不可逆电穿孔肝癌消融临床应用的系统分析
引言
肝癌是世界上发病率和死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。手术切除术是肝癌治疗的首选方案，但只适用于极早期和早期A1期患者，为不到肝癌患者总数的20%[2]。对于A2期及以后的肝癌治疗，美国国立综合癌症网络小组认为局部区域治疗应是肝切除术不适用患者的首选方法[3]。肿瘤消融技术因其微创、有效、并发症少等特点适合于这类患者的治疗[4]，如射频消融（Radiofrequency Ablation，RFA）[5]和微波消融（Microwave Ablation，MWA）[6]。对于小肝癌患者，肿瘤消融技术甚至优先于手术治疗[7]。然而，肿瘤往往侵蚀毗邻血管和神经组织，基于热效应的RFA和MWA会对这些组织造成热损伤，引起重度并发症[8-9]。此外，血流的“散热效应”还可能导致大血管附近的肿瘤组织消融不完全[10-11]。
2002年，出现一种采用高压电脉冲致细胞膜形成不可逆孔道使肿瘤细胞死亡的不可逆电穿孔（Irreversible Electroporation，IRE） [12]，而不影响结缔组织和胶原蛋白的结构[13]，保护肿瘤毗邻血管和神经，且不受血流“散热效应”影响。2011年，美国FDA批准了一种利用IRE进行肿瘤消融的纳秒刀（NanoKnife），在多个国家和地区进行推广和应用[14]。2014年，该技术进入我国进行临床试验。为了在我国推广应用前，对这种技术的安全性和有效性有充分了解，本文对已经应用并报导的临床效果进行Meta分析，为在我国推广应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 文献检索
系统检索五种数据库PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、Scopus自 建 库 以 来 至2019年6月所有关于纳秒刀临床治疗肝癌的研究，文献语言限定为中文和英文。检索术语为“liver cancer‘AND’ irreversible electroporation”“IRE ‘AND’ liver cancer”“irreversible electroporation ‘AND’ hepato-cellular carcinoma”“IRE ‘AND’ hepatocellular carcinoma”。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：① 研究对象为原发性和转移性肝癌人群；② 应用IRE技术进行临床治疗；③ 原始研究；④ 明确的研究开展或发表年限。排除标准：① 重复发表的文章；② 数据来源不清晰的文章；③ 综述、会议文章、支持材料、病例报告、专利；④ 不含任何一项与技术安全有效性相关的数据，包括肿瘤复发数、完全消融数、并发症发生数。
1.3 文献筛选和数据提取
由3位研究人员独立进行文献筛选，所有研究特征以及结果数据均从纳入研究中提取汇总，如遇分歧，通过讨论确定。所提取数据包括文献主要作者、出版年份、国家地区、研究人群特征、肿瘤尺寸、随访时间、肿瘤类型、影像学方法和结局指标。
1.4 统计学分析
采用基于方差倒数加权固定效应模型的误差随机效应模型和DerSimonian and Laird（D-L）法计算肿瘤复发率、完全消融率和并发症发生率的汇总效应量和置信区间（Confidence Interval，CI）。对于无对照二分类资料，采用比值类指标[15]。
采用Stata 14.0版软件对本研究进行Meta分析。使用I2值检验文献之间的异质性大小：I2≥50%表明高度异质性，采用随机效应模型；反之采用固定效应模型。本篇Meta分析包括18篇研究，因为样本量较小，不适宜采用漏斗图检测发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果与纳入文献特征
文献检索流程详见图1，总共检索出1462篇文献，在删除了686篇重复文献后，审查了剩余776篇文献的标题和摘要，其中702篇文献被排除，因其归属于其他类型的文献：综述137篇；基础研究133篇；其他癌症治疗105篇；会议、支持材料、病理报告或专利115篇；不相关文献212篇。在全文筛查评估后排除另外56篇不含安全有效性相关数据的文献，最终纳入18篇文献进行Meta分析[16-33]。
图1 文献检索流程
纳入文献的基本特征，见表1。18篇文献共计565名受试者和771例病变。基于文献信息，本Meta分析的受试者平均年龄为62.5岁，上至90岁，下至22岁，其中74%（406/545）的受试者为男性。肝脏肿瘤的平均尺寸（最大直径）为 2.34（0.2～11.0）cm。
表1 纳入文献特征
注：CCC：胆管细胞癌；CLM：结直肠癌肝转移；EC：食道癌肝转移；GST：基底细胞癌肝转移；HA：肝腺癌；HCC：肝细胞癌，LMBC：乳腺癌肝转移；LMNT：神经内分泌肿瘤肝转移；LMPT：胰腺肿瘤肝转移；NA：不可获取；SCC：鳞状细胞癌肝转移；TCM：睾丸癌肝转移。
作者 年份 国家 患者数/病变数男女比年龄/年平均肿瘤大小/cm随访时间/月肿瘤类型影像学手段Cheung等[16] 2013 澳大利亚 11/18 8/3 70 (52～84) 2.44 ± 0.99(1.0～6.1) 18 (14～24) HCC CT Narayanan等[17] 2013 美国 21/29 15/6 61 (NA) 2.44 ± 1.11(NA) NA HCC CT Cannon等[18] 2013 美国 44/44 23/21 60 (NA) 2.47(1.1～11.0) 3, 6, 12 CLM, HCC, Other CT Nielsen等[19] 2014 荷兰 20/27 NA NA 2.2(0.5～5.3) NA CCC, CLM, HA NA Eisele等[20] 2014 德国 13/14 9/4 63 (49～87) 1.5 ± 0.5(0.6～2.4) 6 (3～12) CCC, CLM, HCC CT Dollinger等[21] 2015 德国 56/114 42/14 61 (22～81) NA 10 0～28) CCC, CLM, HCC, LMBC,LMNT, LMPT, Other CT Sugimoto等[22] 2015 日本 5/6 3/2 67 (61～76) 1.75 ± 0.63(1.1～2.8)(5.67～10.34) HCC CEUS, CT, MRI Eller等[23] 2015 德国 14/18 11/3 58 (36～73) 2.0 ± 0.5(0.9～2.6) 12.93 (4～19.8) CLM, HCC, LMNT, SCC CT, MRI Niessen等[24] 2015 德国 34/65 27/7 59 (22～81) 2.4 ± 1.4 8.13(0.2～7.1) 13.9 (1.8～19.5)CCC, CLM, HCC, LMNT, TCM CT, MRI Granata等[25] 2015 意大利 20/24 12/8 65 (48～80) 2(1～3) NA HCC MRI Bhutiani等[26] 2016 美国 30/30 28/2 61 (51～75) 3.0(2.0～3.3) 1, 3, 6 HCC CT Beyer等[27] 2017 德国 35/40 29/6 60 (NA) 2.6CT, MRI,US Distelmaier等[28] 2017 德国 29/43 15/14 63 (NA) NA 24 (12～48)(NA) 1.5 CLM, LMBC, HCC, LMPT CCC, CLM, EC, GST,HCC, LMBC, LMPT,Other CT, MRI Niessen等[29] 2017 德国 71/103 57/14 64 (32～84) 2.3±1.0(0.6～5.1) 35.7 (NA) CCC, CLM, HCC, Other CT, MRI Sutter等[30] 2017 法国 58/75 43/15 65 (42～90) 2.4(0.6～9.0) 9 (3 d～31) HCC CT, MRI Fruhling等[31] 2017 瑞典 30/38 21/9 63 (42～78) 2.4(0.8～4.0) 1, 3, 6 CLM, HCC, Other CECT, CEUS Niessen等[32] 2018 德国 22/24 20/2 63(55～72)1.60±0.52(1.0～2.7) 1.5, 3, 9, 12 HCC CEUS CT, MRI,US Mafeld等[33] 2019 英国 52/59 43/9 64(28～94)2.4(0.7～5.2) NA CCC, CLM, GST, HCC,LMBC, LMNT, LMPT,Other
2.2 Meta分析结果
（1）肿瘤复发率。是指文献中复发数占总病变数的比例。经统计，纳入研究的总复发率为25%（82/329），其病变数、复发数、复发原因的具体信息，见表2。肿瘤复发率的Meta分析结果，见图2，其合并效应量为36% （95%CI：28%，46%）。因37% I2表明纳入文献的低异质性，采用固定效应模型。
图2 肿瘤复发率的森林图
表2 肿瘤复发特征
注：CCC：胆管细胞癌；CLM：结直肠癌肝转移；HCC：肝细胞癌；IRE：不可逆电穿孔。
序号 作者 病变数/例复发数/例 肿瘤复发特征远处复发6例；无复发期：17，9，9，22，10，19月；原始病变位置：VIII，VIII，IV，VIII，VI，VIII段；原始病变大小：1.2，1.6，2.0，2.6，1.9，1.6 cm；BCLC：A4，B，A4，A2，A4，A3 2 Eisele等[20] 14 3 3例局部复发均是经皮治疗3 Sugimoto等[22] 6 1 早期（A）肿瘤，尺寸为1.7 cm，7 d后在S1段局部复发4 Eller等[23] 18 2 2例IRE缺损边缘的局部复发；1例CLM和1例HCC，分别发现于3个月后的S4a/b段和14个月后的S8段5 Niessen等[24] 65 9 在3个月（n=6）和6个月（n=3）后早期局部复发的9个肿瘤中，7例CLM，1例CCC，1例HCC 1 Cheung等[16] 18 6 6 Distelmaier等[28] 43 13 10名患者中有8名在一个治疗的肿瘤中显示肿瘤复发（均只有一次消融），一名患者在两个治疗的肿瘤中显示两个肿瘤复发，一名患者在五个治疗的肿瘤中显示三个肿瘤复发；在消融区内仅观察到这13个肿瘤中的2个；剩余的11个肿瘤在针道旁观察到肿瘤生长7 Niessen等[29] 103 33 局部复发8 Fruhling等[31] 38 12 10例CLM复发，1例CCC复发，1例肾上腺癌复发；在3月和6月随访时各发现6例复发9 Niessen等[32] 24 3 3例HCC局部复发，分别在3，9，12月随访时发现
（2）完全消融率：是指文献中病变的完全消融数占总病变数的比例。经统计，纳入研究的总完全消融率为91%（515/565），其病变的平均尺寸及范围、病变数、完全消融数、消融肿瘤类型，见表3。完全消融率的Meta分析结果详见图3，其合并效应量为840%（95%CI：503%，1403%)。因58% I2表明纳入文献的高异质性，采用随机效应模型。
表3 完全消融特征
注：NA：不可获取。Meta分析不包括*标记文献。
序号 作者 平均肿瘤大小/cm 病变数/例肝转移胆管细胞癌神经内分泌肿瘤肝转移其他1 Cheung等[16] 2.44 ± 0.99 (1.0～6.1) 18 13 13/18 - - - -2 Cannon等*[18] 2.47 (1.1～11.0) 46 46 14/14 22/22 - - 10/10 3 Eisele等[20] 1.5 ± 0.5 (0.6～2.4) 14 11 NA 4 Sugimoto等[22] 1.75 ± 0.63 (1.1～2.8) 6 5 5/6 - - - -5 Eller等[23] 2.0 ± 0.5 (0.9～2.6) 18 16 5/5 10/11 - 1/1 0/1 6 Niessen等[24] 2.4 ± 1.4 (0.2～7.1) 65 62 33/33 19/22 5/5 3/3 2/2 7 Granata等[25] 2 (1～3) 24 22 22/24 - - - -8 Bhutiani等[26] 3.0 (2.0～3.3) 30 29 29/30 - - - -9 Beyer等[27] 2.6 (NA) 40 39 NA 10 Distelmaier等[28] NA 43 40 NA 11 Niessen等[29] 2.3 ± 1.0 (0.6～5.1) 103 95 NA 12 Sutter等[30] 2.4 (0.6～9.0) 75 69 69/75 - - - -13 Niessen等*[32] 1.60 ± 0.52 (1.0～2.7) 24 24 24/24 - - - -14 Mafeld等[33] 2.4 (0.7～5.2) 59 44 NA肿瘤类型肝细胞癌 结直肠癌完全消融数/例
图3 完全消融率的森林图
（3）并发症发生率：是指文献中并发症发生数与IRE程序数的比值，其中程序数术语“session”与“procedure”同义[34]。若文献未表明程序数，则以病变总数计为程序数。经统计，纳入研究的并发症发生率为18%（129/708），其中轻微并发症率为10.0%（71/708），重度并发症率为8.2%（58/708），其程序数、并发症发生数及并发症类型，见表4。并发症发生率的Meta分析结果，见图4，其合并效应量为26%（95%CI：18%，38%），因66% I2表明高异质性，采用随机效应模型。
图4 并发症发生率的森林图
3 讨论
（1）并发症是IRE临床安全性指标，介入放射学将并发症结果分为轻微并发症（A～B级）和重大并发症（C～F级）[35]，并对即时并发症（术后6～24 h）、围手术期并发症（30 d内）和延迟并发症（30 d以上）进行区分，认识特定并发症发生时间，确定采取适当的预防措施[34]。Meta分析结果表明心律失常、气胸、静脉血栓形成、疼痛、出血和肝脓肿是纳秒刀肝癌消融后的主要并发症类型（表4）。一般认为心律失常是电极释放的高频电脉冲所致，在IRE治疗中，高频电脉冲释放应与心动周期同步[36]，如与心电R波同步[37]。气胸与电极经胸腔穿刺有关，可能伴随胸腔积液、血胸等并发症。必要时，需要胸腔穿刺置管引流。电极穿刺路径避免经过胸腔，损伤肺脏，降低气胸及出血风险。临床上采用注射液体或空气产生人工气胸，以分离肿瘤与组织[34]。静脉血栓形成主要发生在门静脉系统内，对于肝脏体积明显减少（如肝切除后）和肝功能受损的患者应特别小心[38]。IRE机理虽是非热效应，但通电电极仍能释放热量，目前尚不清楚血栓形成是否与IRE热量有关[39]。与RFA类似，疼痛也是IRE治疗后的普遍现象，一般出现于术后12 h内，24 h后明显缓解，多为轻度可耐受[17]。与RFA和MWA相比，IRE更易导致出血[21]，这可能与IRE能量较低不足以引起血管凝闭有关，而RFA和MWA会对肿瘤周围血管加热，产生凝血[40]。IRE术后24～72 h CT检查表明，IRE消融区及周边多数会出现气泡[73.1%（38/52）]，严重时可产生肝脓肿[7.7%（4/52）]，可能是IRE消融时高电流引起水电解[41]。
表4 并发症特征
注：Meta分析不包括*标记文献。
序号 作者 程序数 并发症数/例 并发症特征1 Cheung等[16] 24 11 11例轻微并发症：短暂性尿滞留4例（均有前列腺肥大的病史），术后疼痛7例。无重大并发症2 Narayanan等[17] 28 3 3例重大并发症：气胸，胸腔积液，血胸9例重大并发症：两例被认为与消融无关（白细胞增多，尿路感染），四例被分类为间接相关（脱水，胆管支架闭塞，胆管支架闭塞引起的胆管炎和急性肾功能衰竭），其余三例可能与治疗相关（神经源性膀胱，腹痛和痉挛性疼痛）4 Nielsen等[19] 21 8 6例轻微并发症：心律失常，疼痛，肺炎，周围水肿，气胸2例。2例重大并发症：术后出血，疼痛5 Eisele等*[20] 13 0 没有治疗相关的并发症发生3 Cannon等[18] 48 9 18例轻微并发症：出血并无需任何进一步治疗5例；门静脉分支血栓形成5例；气胸并无需胸腔引流3例；肝动静脉分流术3例；由于介入周围定位引起的右上肢神经功能缺损2例。6例重大并发症：肝脓肿4例；出血2例7 Sugimoto等*[22] 6 0 没有观察到与IRE治疗相关的严重并发症8 Eller等[23] 18 4 4例重大并发症，包括1例4级和3例1级并发症：1例腹腔积液；1例腹部出血需要手术进行而终止干预，并需要栓塞的动脉血管分流术；右侧血胸2例9 Niessen等[24] 51 14 8例轻微并发症：肝脏血肿6例，气胸2例。6例重大并发症：弥漫性腹腔内出血1例，门静脉血栓形成1例，肝脓肿4例10 Granata等[25] 20 2 2例轻微并发症：周围动静脉分流1例，肝内胆管分段扩张1例11 Bhutiani等[26] 30 12 2例轻微并发症：术中并发症，高电流。12例重大并发症：胸腔积液5例，门静脉血栓形成1例，不受控制的腹水1例，脱水1例，肝功能衰竭2例12 Beyer等*[27] 40 0 没有并发症13 Distelmaier等[28] 43 3 3例轻微并发症：2例即刻并发症，分别为小的包膜下血肿和肋间隙小血肿；1例围手术期并发症，在左肝叶（针管内）可见的小临床无症状动脉瘘14 Niessen等[29] 103 12 7例轻微并发症：气胸2例；心律失常2例；血肿3例。5例重大并发症：肝脓肿4例；心肌梗死1例6 Dollinger等[21] 85 24 3例轻微并发症（B级）：疼痛，短暂性黄疸，无症状性胃瘘。8例重大并发症：5例C级，气胸，2例部分门静脉血栓形成，短暂性脑病，失代偿性慢性支气管炎；2例D级，肝功能衰竭；1例F级，死亡（肝功能衰竭）16 Fruhling等[31] 38 7 6例轻微并发症，1例重大并发症（胆管扩张，门静脉狭窄和胆管狭窄）17 Mafeld等[33] 53 9 5例轻微并发症：心房颤动3例，轻微疼痛2例。4例重大并发症：囊下血肿，胆囊穿孔伴胆汁泄漏和腹膜炎，全身炎症反应综合征和死亡15 Sutter等[30] 87 11
综上所述，RFA和MWA的轻微并发症率分别为5.9%和5.7%，重度为4.1%和4.6%[42]。而本文结果显示IRE的轻微并发症率为10.0%，重度为8.2%，因此，IRE技术还需改进，尤其是电脉冲释放协议、术前仿真需要进一步加强研究。RFA与MWA的热效应损伤肿瘤毗邻血管和神经，而IRE对肿瘤毗邻血管和神经损伤小。因此，IRE对肿瘤消融还是有优势的。
（2）肿瘤复发率是IRE临床有效性的评价指标。局部肿瘤复发意味着在根除所有肿瘤细胞后，消融边缘出现新的肿瘤病灶[34]，大多数消融的影像学评估无法明确描述肿瘤的“边缘”[43-44]。复发的定义会影响有效性的评价，Cheung等[16]定义复发性疾病为治疗后一个月内未见病变，但后续随访中于消融区域或邻近部位（局部复发）或远离消融区域的部位（远处复发）发现肿瘤。Sugimoto等[22]定义局部复发为消融区域1 cm内的增长肿瘤。Distelmaier等[28]定义局部复发为复发性肿瘤出现在消融区内或接近消融区（<0.5 cm）的邻近部位。Fruhling等[31]定义局部复发为应用影像学方法观察到消融区域中残留的肿瘤。有些研究甚至未定义复发的含义[20,23,29,32]。从表2可见，局部复发是肿瘤复发的主要类型，随访时间较多集中于消融治疗的3、6、12月后，但随访信息完整的研究并不多见，表明肿瘤复发率随着随访时间的增长而增高[16,23-24,31-32]。因此，随访时间是影响肿瘤复发率的关键因素。复发率与肿瘤体积有关，一般认为肿瘤体积越大，局部复发率越高[45]。
（3）完全消融率也是IRE临床有效性的评价指标。多数研究认为，完全消融的安全余量为0.5 cm[16,20,22-23]或1 cm[24-26,28-29,32]。Shady等[46]认为无论采用何种热消融技术，大于0.5 cm的余量对于局部肿瘤控制至关重要。本文分析认为1 cm安全余量的完全消融率明显高于0.5 cm的安全余量。目前IRE消融技术对肿瘤大小没有严格的限制，但一般认为直径≤3cm的肿瘤更加有效[47]，本文分析认为肿瘤大小对完全消融率的影响不大。
IRE消融要求电极对插入肿瘤的深度一致，间距严格平行。电极对距离太远，则无法形成足够的电场强度，导致消融不完全；相反，电极对距离太近，电场强度过高，风险较大。肿瘤体积大越，电极对数目越多，对电极的空间摆放位置和操作人员的技术要求越高。影像3D技术可以提高肿瘤热消融后的边缘准确性[48]，有望在未来的IRE治疗中得以应用。
（4）当样本量较小时，无对照二分类资料可通过比值类指标进行Meta分析，但比值类分析对“全发生”或“全不发生”数据束手无策[15]，更加完善的Meta分析方法值得研究。在同一患者身上可能发生多个并发症，因此，文献中应注明患者并发症情况。研究中往往将IRE技术与其他治疗技术结合使用，其并发症与IRE的相关性也值得考量。
综上所述，IRE消融肝脏肿瘤，在毗邻血管和神经的肿瘤治疗上具有优势，但在电脉冲优化和术前仿真上需要加强研究。
[1] Fitzmaurice C,Allen C,Barber RM,et al.Global, regional, and national cancer incidence, mortality, years of life lost, years lived with disability, and disability-adjusted life-years for 32 cancer groups,1990 to 2015[J].JAMA Oncol,2017,3(4):524-548.
[2] Cha C,Fong Y,Jarnagin WR,et al.Predictors and patterns of recurrence after resection of hepatocellular carcinoma[J].J Am Coll Surgeons,2003,197(5):753-758.
[3] Benson III AB,D’Angelica M,Abbott D,et al.NCCN guideline insights: hepatobiliary cancers, version 1. 2017[J].J Nat Compr Canc Ne,2017,15(5):563-573.
[4] Knavel EM,Brace CL.Tumor ablation: common modalities and general practices[J].Tech Vasc Interv Radiol,2013,16(4):192-200.
[5] Cucchetti A,Piscaglia F,Cescon M,et al.Systematic review of surgical resection vs radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma[J].World J Gastroenterol,2013,19(26):4106-4118.
[6] Itoh S,Ikeda Y,Kawanaka H,et al.Efficacy of surgical microwave therapy in patients with unresectable hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2011,18(13):3650-3656.
[7] Waki K,Aikata H,Katamura Y,et al.Percutaneous radiofrequency ablation as first-line treatment for small hepatocellular carcinoma: results and prognostic factors on long-term follow up[J].J Gastroenterol Hepatol,2010,25(3):597-604.
[8] Wood TF,Rose DM,Chung M,et al.Radiofrequency ablation of 231 unresectable hepatic tumors: indications, limitations, and complications[J].Ann Surg Oncol,2000,7(8):593-600.
[9] Yu NC,Raman SS,Kim YJ,et al.Microwave liver ablation:influence of hepatic vein size on heat-sink effect in a porcine model[J].J Vasc Interv Radiol,2008,19(7):1087-1092.
[10] Goldberg SN,Hahn PF,Tanabe KK,et al.Percutaneous radiofrequency tissue ablation: does perfusion-mediated tissue cooling limit coagulation necrosis?[J].J Vasc Interv Radiol,1998,9(1):101-111.
[11] Lu DSK,Raman SS,Vodopich DJ,et al.Effect of vessel size on creation of hepatic radiofrequency lesions in pigs[J].AJR Am J Roentgenol,2002,178(1):47-51.
[12] 孙才新,姚陈果,熊兰,等.陡脉冲电场对恶性肿瘤细胞杀伤效应的研究[J].生物物理学报,2002,18(4):474-477.
[13] Charpentier KP,Wolf F,Noble L,et al.Irreversible electroporation of the liver and liver hilum in swine[J].HPB,2011,13(3):168-173.
[14] Zhu J,Bao J,Zhu C,et al.Cancer treatments of the irreversible electroporation[J].Int J Clin Res,2018,3(2):129-134.
[15] 王佩鑫,李宏田,刘建蒙.无对照二分类资料的Meta分析方法及Stata实现[J].循环医学,2012,12(1):52-55.
[16] Cheung W,Kavnoudias H,Roberts S,et al.Irreversible electroporation for unresectable hepatocellular carcinoma:initial experience and review of safety and outcomes[J].Technol Cancer Res T,2013,12(3):233-241.
[17] Narayanan G,Froud T,Lo K,et al.Pain analysis in patients with hepatocellular carcinoma: irreversible electroporation versus radiofrequency ablation-initial observations[J].Cardiovascular& Interventional Radiology,2013,36(1):176-182.
[18] Cannon R,Ellis S,Hayes D,et al.Safety and early efficacy of irreversible electroporation for hepatic tumors in proximity to vital structures[J].J Surg Oncol,2013,107(5):544-549.
[19] Nielsen K,Scheffer HJ,Vieveen JM,et al.Anaesthetic management during open and percutaneous irreversible electroporation[J].Brit J Anaesth,2014,113(6):985-992.
[20] Eisele RM,Chopra SS,Glanemann M,et al.Risk of local failure after ultrasound guided irreversible electroporation of malignant liver tumors[J].Interv Med Appl Sci,2014,6(4):147-153.
[21] Dollinger M,Beyer LP,Haimerl M,et al.Adverse effects of irreversible electroporation of malignant liver tumors under CT fluoroscopic guidance: a single-center experience[J].Diagn Interv Radiol,2015,21(6):471-475.
[22] Sugimoto K,Moriyasu F,Kobayashi Y,et al.Irreversible electroporation for nonthermal tumor ablation in patients with hepatocellular carcinoma initial clinical experience in Japan[J].JPN J Radiol,2015,33(7):424-432.
[23] Eller A,Schmid A,Schmidt J,et al.Local control of perivascular malignant liver lesions using percutaneous irreversible electroporation: initial experiences[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2015,38(1):152-159.
[24] Niessen C,Beyer LP,Pregler B,et al.Percutaneous ablation of hepatic tumors using irreversible electroporation: a prospective safety and midterm efficacy study in 34 patients[J].J Vasc Interv Radiol,2016,27(4):480-486.
[25] Granata V,Fusco R,Catalano O,et al.Percutaneous ablation therapy of hepatocellular carcinoma with irreversible electroporation: MRI findings[J].Am J Roentgenol,2015,204(5):1000-1007.
[26] Bhutiani N,Philips P,Scoggins CR,et al.Evaluation of tolerability and efficacy of irreversible electroporation (IRE)in treatment of Child-Pugh B (7/8) hepatocellular carcinoma(HCC)[J].HPB,2016,18(7):593-599.
[27] Beyer LP,Pregler B,Michalik K,et al.Evaluation of a robotic system for irreversible electroporation (IRE) of malignant liver tumors: initial results[J].Int J Comput Ass Rad,2017,12(5):803-809.
[28] Distelmaier M,Barabasch A,Heil P,et al.Midterm safety and efficacy of irreversible electroporation of malignant liver tumors located close to major portal or hepatic veins[J].Radiology,2017,285(3):1023-1031.
[29] Niessen C,Thumann S,Beyer L,et al.Percutaneous irreversible electroporation: long-term survival analysis of 71 patients with inoperable malignant hepatic tumors[J].SCI REPUK,2017,7:43687.
[30] Sutter O,Calvo J,N’Kontchou G,et al.Safety and efficacy of irreversible electroporation for the treatment of hepatocellular carcinoma not amenable to thermal ablation techniques: a retrospective single-center case series[J].Radiology,2017,284(3):877-886.
[31] Fruhling P,Nilsson A,Duraj F,et al.Single-center nonrandomized clinical trial to assess the safety and efficacy of irreversible electroporation (IRE) ablation of liver tumors in humans: short to mid-term results[J].Eur J Surg Oncol,2017,43(4):751-757.
[32] Niessen C,Beyer LP,Haimerl M,et al.Percutaneous irreversible electroporation of hepatocellular carcinoma: contrast-enhanced ultrasound-findings during 1-year follow-up[J].Clin Hemorheol Micro,2018,72(1):85-93.
[33] Mafeld S,Wong JJ,Kibriya N,et al.Percutaneous irreversible electroporation (IRE) of hepatic malignancy: a Bi-institutional analysis of safety and outcomes[J].Cardiovasc Inter Rad,2019,42(4):577-583.
[34] Ahmed M.Image-guided tumor ablation: standardization of terminology and reporting criteria—a 10-Year update[J].Radiology,2014,273(1):241-260.
[35] Sacks D,McClenny TE,Cardella JF,et al.Society of interventional radiology clinical practice guidelines[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14:S199-202.
[36] Cohen EI,Field D,Lynskey GE,et al.Technology of irreversible electroporation and review of its clinical data on liver cancers[J].Expert Rev Med Devic,2018,15(2):99-106.
[37] Deodhar A,Dickfeld T,Single GW,et al.Irreversible electroporation near the heart: ventricular arrhythmias can be prevented with ECG synchronization[J].Am J Roentgenol,2011,196(3):W330-335.
[38] Dollinger M,Muller-Wille R,Zeman F,et al.Irreversible electroporation of malignant hepatic tumors—alterations in venous structures at subacute follow-up and evolution at midterm follow-up[J].PloS One,2015,10(8):e0135773.
[39] Kingham TP,Karkar AM,D’Angelica MI,et al.Ablation of perivascular hepatic malignant tumors with irreversible electroporation[J].J Am Coll Surgeons,2012,215(3):379-387.
[40] Livraghi T,Meloni F,Solbiati L,et al.Complications of microwave ablation for liver tumors: results of a multicenter study[J].Cardiovasc Inter Rad,2012,35(4):868-874.
[41] Dollinger M,Jung EM,Beyer L,et al.Irreversible electroporation ablation of malignant hepatic tumors: subacute and follow-up CT appearance of ablation zones[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(10):1589-1594.
[42] Lahat E,Eshkenazy R,Zendel A,et al.Complications after percutaneous ablation of liver tumors: a systematic review[J].Hepatobil Surg Nutr,2014,3(5):317-323.
[43] Psutka SP,Feldman AS,McDougal WS,et al.Long-term oncologic outcomes after radiofrequency ablation for T1 renal cell carcinoma[J].Eur Urol,2013,63(3):486-492.
[44] Solbiati L,Ahmed M,Cova L,et al.Small liver colorectal metastases treated with percutaneous radiofrequency ablationlocal response rate and long-term survival with up to 10-year follow-up[J].Int J Med Radiol,2012,265(3):958-968.
[45] Niessen C,Igl J,Pregler B,et al.Factors associated with shortterm local recurrence of liver cancer after percutaneous ablation using irreversible electroporation: a prospective single-center study[J].J Vasc Interv Radiol,2015,26(5):694-702.
[46] Shady W,Petre EN,Do KG,et al.Percutaneous microwave versus radiofrequency ablation of colorectal liver metastases:ablation with clear margins (A0) provides the best local tumor control[J].J Vasc Interv Radiol,2017,29(2):268-275.
[47] Scheffer HJ,Nielsen K,de Jong MC,et al.Irreversible electroporation for nonthermal tumor ablation in the clinical setting: a systematic review of safety and efficacy[J].J Vasc Interv Radiol,2014,25(7):997-1011.
[48] Kaye EA,Cornelis FH,Petre EN,et al.Volumetric 3D assessment of ablation zones after thermal ablation of colorectal liver metastases to improve prediction of local tumor progression[J].Eur Radiol,2018,29(5):2698-2705.
Meta-Analysis of the Clinical Application of Irreversible Electroporation Ablation for Liver Cancer