远程医疗在糖尿病视网膜病变诊疗中的应用进展研究引言根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）统计，全球范围内糖尿病患者数量约4.15亿，而我国糖尿病患者高达1.14亿之多，已然成为世界上糖尿病人数最多的国家[1]。糖尿病视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）作为糖尿病常见的眼部并发症之一，也是目前成人致盲的主要原因，已被世界卫生组织界视为现阶段继白内障后的第二大防盲重点眼病[1-4]。我国DR的患病率为24.7%～37.5%，且患病率随着糖尿病病程增加而升高[5]。病程小于5年者眼底病变患病率为38.0%～39.0%；病程在5年到10年者眼底病变患病率为50.0%～56.7%；病程大于10年者眼底病变患病率增至69.0%～90.0%[5]，给人类和社会健康带来巨大负担。目前，我国仅有1/3的糖尿病病人定期接受眼部检查，许多患有糖尿病患者只有在视力丧失之后才会去看眼科医生，甚至43%的糖尿病病人从未进行眼科检查[6]。这与我国医疗资源配置不合理、眼科资源有限和庞大的糖尿病病人数量有关，因此DR的远程医疗将会成为有利武器。 远程医疗，即借助通讯、计算机、多媒体等技术资源为患者提供的远距离诊疗服务，其主要特点是用信息和通讯技术代替面对面诊疗[7]。远程医疗最先起始于上世纪中叶的美国，用于宇航员的无创伤性监测和战场伤员的急救。而国内对于远程医疗的首次运用始于20世纪80年代末，使用双方是我国的解放军总医院和德国的一家医院，两者通过远程医疗系统对神经外科疾病进行了探讨。目前，我国远程医疗具体应用于远程会诊、远程医疗监测和远程手术3种服务[8]。 1 远程医疗在DR中的具体应用目前，作为一种新兴的医疗服务模式，远程医疗已经被应用到包含DR在内的多种疾病之中，医务人员通过远距离拍摄眼底照片和网络传输及远程会诊的的方式了解患者疾病情况，并及时提供健康指导。远程医疗技术在DR中主要用于视网膜病变的筛查诊断、远程激光治疗及远程会诊，主要内容包括通过眼底照相拍摄眼底照片，利用互联网传输数字视网膜图像至阅片中心进行DR诊断及分级；在程图像诊断系统基础之上建立DR眼底图像的数据库，将采集的DR眼底图像上传互联网计算机，计算机自动进行分析对比，并直接给出诊断报告；通过制定激光治疗方案，利用远程导航激光机器人实施眼底激光治疗；借助眼底照相系统获取受检病人的眼底图像，利用因特网远程传输图像到会诊中心供专家判读，给出诊断结果。 1.1 远程医疗在病变筛查方面的应用眼底照相技术能够在较短时间内获取不同视野范围的眼底彩色图像，较全面反映后极部视网膜损害，简单易行，且准确率高。因此通过眼底照相技术获取眼底图像，借助互联网数字传输视网膜图像，并行DR诊断及分级，能为眼科技术较为薄弱或缺少眼科的基层医疗单位的糖尿病眼病患者提供便利，且对疾病的早期进行筛查并指导糖尿病患者进行眼科治疗对延缓疾病进程有积极作用。国外早已将这种方式作为社区大规模糖尿病人群眼部并发症的筛查模式，包括收集社区糖尿病人群眼底照片；定期将眼底图像通过互联网连接的社会卫生传输网络医院阅片中心；阅片中心的2位眼科医生按照严重程度进行分类[9]。目前国内一些单位已经开展时间较长、运行较为成熟糖网远程筛查模式。西安市第一眼科医院在眼底病专家组的指导下对十年积累的4000多例的眼底造影血管成像和眼底彩色照相的图像资料系统总结和分类及逐一分析对比，并借用互联网计算机辅助诊疗技术，建立DR的眼底图像数据库。基层全科医生采集糖尿病患者的眼底图像，利用互联网以邮件形式发送图片到诊疗中心，诊疗中心将图片与标准化数据库中的眼底彩色图像进行对比分析，或利用眼底荧光造影图像进行DR图像分析患者的彩色眼底，并为患者提出治疗建议，跨越医患之间的时空限制[10]。北京市西城区德胜社区卫生服务中心建立了以社区DR为主的远程阅片中心，利用眼底相机采集社区受检者眼前节及眼底图像，将图像传输至医院读片中心有经验的医师进行图像分析并给出反馈结果[11]。此外，北京同仁医院远程眼科阅片中心2015年、2016年远程阅片数量达5.77万、6.62万余例，目前阅片数量有逐渐上升之势[12]。 除了阅片中心外，随着人工智能技术的发展，一些商业公司基于智能算法或深度学习研发了DR智能筛查系统。2018年，Rajalakshmi等[13]利用手机便携眼底照相设备联合EyeArtTM人工智能图像自动分析软件分析300例患者眼底情况，并将其与传统眼科医师阅片进行比较，结果眼科医师判定的糖网为191例（64.5%），AI软件判定糖网为203例（68.6%），其中112例（37.8%）和146例（49.3%）患者分别检测到威胁视力的糖网。美国FDA在2018年正式批准人工智能医疗设备IDX-DR用于成人糖尿病患者视网膜病变的筛查，这是首个获批的糖网筛查AI设备，其主要应用于初级保健医师门诊，利用Topcon NW400拍摄糖尿病患者的视网膜图像，并上传到云端利用AI算法分析。如果发现轻度及以上DR，转诊至眼科医师，余下建议患者每年随访，其识别轻度DR的整体准确率为87.4%[14]。我国也逐渐开展相关尝试，广州中山眼科中心联合澳大利亚相关机构在内分泌科开展基于人工智能的糖网远程筛查系统试用。收集内分泌科糖尿病患者的非散瞳压眼底照相图像，并结合患者内分泌病史，利用深度学习算法对图像进行分析[15]。河南省立眼科医院也进行了类似的研究，且诊断分级与人工阅片具有较好一致性[16]。 1.2 远程医疗在糖网患者治疗方面的应用目前远程医疗在糖网患者治疗应用内容较少，主要是远程导向激光术。远程手术是专家远程指导患者在基层实施相关检查及简易手术治疗操作的一种新的尝试，目前在国内外开展均较少。眼底激光是治疗DR一种有效手段。目前随着激光治疗技术的发展，导向激光治疗仪相对于常规聚焦激光治疗更加精确，对提升患者视力更加有效。专家可根据患者的资料远程制定激光治疗方案，再通过远程导航激光机器人完成患者的眼底激光治疗[17]。 1.3 远程医疗在糖网患者会诊方面的应用在远程DR会诊中，通过眼底照相系统基层医院工作人员将获取受检病人的眼底图像及诊疗信息经借助互联网远程传输到会诊中心，并将其保存在眼底图像数据库中，供专家远程判读，专家判读诊断后将诊断结果上传至会诊中心的数据库，医务人员可从中获取诊断结果[18]。若结果出现异常，则建议受检者到医院做进一步检查。 2 远程医疗在DR患者应用的价值2.1 提高医疗资源利用率居住在农村或偏远地区的糖尿病患者很难获得眼科医疗资源，患者需花费大量时间到专业的眼科医疗机构就医，因此造成这些地区DR的筛查率很低[19]。远程医疗通过在初级保健中心对DR进行筛查和监测，可缩短患者时间和方便患者获得眼科服务，进而提高糖尿病患者视网膜病变的筛查率[20]。 Jani等[19]利用DR远程医疗网络体系仅2年内就筛查了1661位患者，并通过缩短路途时间使DR筛查率从25.6%提高到40.4%。一项研究表明，通过远程医疗为患者提供眼科护理，使每年行视网膜检查人数由50%增加至75%[21]。因此远程医疗是提高DR筛查和早期发现DR的有效方法，还可为定期监测DR情况、及时随访、早期治疗等提供方便，减少因DR导致的失明。 2.2 提高随访率数据显示，每年仅有47%～68%的糖尿病患者接受眼科检查，而远程医学与视网膜检查的结合可以提高患者随访依从性[22]。视网膜的变化在很长一段时间内保持相对稳定，医务人员可以通过对在初级护理时拍摄的视网膜照片进行监测，并由眼科医生远程阅读，为患者提供方便，提高患者随访依从性[23]。 研究表明，糖尿病患者未定期进行眼部检查，与他们未能意识到DR筛查的重要性有关，此外病人也因费用、交通问题以及认为眼部扩张的检查是不舒服的，需花费较长时间，而错过了眼部随访。远程医疗可改善患者眼部检查利用率，缩短检查时间，最终提高患者对ADA推荐的眼部筛查和间断监测依从性[24-25]。 在一项随机临床试验中，Mansberger等[25]对567名患者进行了为期5年的随访，并将远程医学与传统的眼科检查进行了比较。结果显示，利用远程医疗组患者DR的初次筛查率和定期监测率均增加。Daskivich等[26]研究发现，洛杉矶安全网的以初级保健为基础的眼科远程项目取消了14000次眼科专科检查，使得糖尿病眼筛查率提高了16.3%，筛查等待时间减少了89.2%。并且患者能够借助远程医疗进行复诊，使视网膜病变筛查提高了50%，也使行激光治疗的DR患者的人数增加了51%[21]。 2.3 提高早期治疗率眼部早期筛查和定期检查可提高DR早期发现和早期治疗率。Owsley等[27]通过远程医疗在城市诊所或药店对1894名DR患者进行了筛查，发现有1/5糖尿病患者存在视网膜病变，且大多数为非增殖性DR，这表明早期干预可获得较好效果。一项类似研究也表明，远程医疗能够有效地促进DR的早期发现和治疗，而早期治疗可帮助98%的糖尿病患者避免丧失视力[24]。 2.4 降低医疗费用远程医疗使行视网膜病变的筛查、监测和治疗人数增加，这在大多数情况下是具有成本效益的。Daskivich等[26]的研究结果显示，利用远程医疗在初级保健中为患者提供眼部检查要比患者在眼科医院进行全面检查眼部检查更经济，更节省费用。因为初级保健中进行眼部检查使患者咨询眼科专家的次数减少，且降低了日常眼部情况监测的花费[19,28]。Maa等[28]借助初级保健机构中有经验的眼科技术人员收集筛查数据，并将这些数据发送给远程眼科医生审查，提高了筛查的效率和经济性。远程筛查还可将需远程监控的患者与需全面检查的患者区分开，从而使得眼科专家资源得到更好地利用。 视力低下或失明的患者承受着巨大的经济和社会负担。远程筛查可以识别有丧失视力风险的患者，提高早期治疗率，并降低医疗费用[19]。目前糖尿病的发病率正在迅速增长，随着糖尿病患者的增加，因糖尿病造成的视力丧失和有失明风险的人数也增加了，早期发现和治疗DR可以减少与糖尿病相关视力丧失和失明患者的数量及整体医疗费用[29]。 3 不足之处虽然将远程医疗应用DR患者之中有众多的优点，但也有研究指出了其中的缺陷。首先，对视网膜照片的分级可能会受到视网膜照相机、拍摄照片的人、图像的质量和大小以及图像传输的影响。质量不佳的照片可能会导致病人不必要地被转到专科医生那里，这可能会给患者带来压力，也可能会使眼科工作负担加重[30-31]。再者是对病人隐私的威胁，在信息传输过程中可能会出现信息泄露的现象。 4 总结远程医疗应用到DR中已较为多见，主要用于病变远程筛查和激光治疗及远程会诊，能够突破时间和地域的限制，使患者获得眼部医疗服务，并能增加DR筛查和监测依从性，从而更好地预防、早期治疗和降低医疗费用。然而，将利用远程医疗应用在DR过程仍存在诸多问题，这些问题亟需在今后的工作中给予充分关注和妥善解决。 [1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(基层版)[J].中华全科医师杂志,2013,12(8):1227-1245. 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