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双胎输血综合征（Twin-Twin Transfusion Syndrome，TTTS）是指两个胎儿共用通过胎盘的血管引起血液灌注失衡导致的一系列病理症状，是单绒毛膜双胎（Monochorionic Diamniotic，MCDA）的并发症[1]。近年来，随着促排卵药物的使用和辅助生殖技术的普及，TTTS发病率逐渐增加。TTTS在MDCA中的发病率约为10%～15%[2]，是导致胎儿死亡的重要原因。早诊断、早治疗，是降低TTTS胎儿死亡率的关键[3-4]。多普勒超声测定的脐血流参数能较好地反映胎儿血容量的变化[5]，颈部透明层厚度（Nuchal Translucency，NT）[6]是指胎儿背侧组织与皮肤之间的厚度，能够反映早期双胎间血流动力学的失衡，尽管二者对TTTS均有一定的预测作用，但TTTS与血容量和血流动力学均有关，其中任何一个指标均不能全面了解胎儿的状况。目前，已有报道将NT、静脉导管和脐带附着方式等多个指标联合诊断TTTS，以提高TTTS的诊断敏感性和特异性。本研究采用双胎脐血流参数联合NT预测早期TTTS，探讨其能否提高TTTS的预测效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

于2017年3月至2018年1月来我院孕检的MCDA双胎孕妇82例，年龄20～35岁，平均（28.2±1.3）岁，孕周11～14周，平均（12.9±0.5）周，孕次1～4次，平均（2.3±0.5）次。依据产后妊娠结局，将MDCA孕妇分为TTTS组和非TTTS组，其中TTTS组20例，年龄（28.1±1.2）岁，孕周（12.8±0.6）周，孕次（2.3±0.8）次；非TTTS组62例，年龄（28.4±1.5）岁，孕周（12.9±0.4）周，孕次（2.3±0.4）次，两组孕妇年龄、孕周等基本资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。本研究获得我院伦理委员会批准。

纳入标准：① 所有患者均符合MDCA诊断标准[7]；② 所有患者均在孕11～14周行B超检查，测定NT值；③ 所有患者的妊娠结局临床资料完整，且生产结局均为双胎。排除标准：① 合并严重的肝肾心脑血管疾病者；② 合并免疫系统疾病者；③ 合并肿瘤者。

1.2 方法

（1）多普勒超声检查测定双胎脐血流参数。所有患者入院后次日，采用Philips IU22、Philips HDI4000彩色超声成像仪（飞利浦公司）、凸阵探头测定，频率为3.5～5.5 MHz。常规测量胎儿头围、胎头双顶径、股骨长度和腹围指标，观察胎儿生长发育情况。将多普勒取样容积置于距脐根部10～15 cm处，测定收缩期峰值血流速度（Peak Systolic Velocity，S）与舒张末期峰值血流速度（End Diastolic Velocity，D）的比值（S/D）、搏动指数（Pulse Index，PI）（n=3），计算双胎的S/D及PI差值的平均值，并分析频谱形态。

（2）B超测定双胎NT值。在孕11～14周、胎儿头臀长45～84 mm时行B超检查，测定双胎NT值（n=3），并计算NT差值的平均值。

（3）研究方案。① 比较TTTS组和非TTTS组的S/D差值、PI差值、NT差值差异；② 分析S/D、PI、NT差值单独预测TTTS的灵敏度和特异性；③ 比较S/D联合NT差值（S/D+NT）、PI联合NT差值（PI+NT）、S/D联合PI联合NT差值（S/D+PI+NT）预测TTTS的灵敏度和特异性。

（4）判断标准：根据ROC曲线，每个指标约登指数最大处对应的值作为临界诊断值。① S/D差值：S/D差值＞2判定为TTTS；② PI差值：PI差值＞0.4判定为TTTS；③ NT差值：NT差值≥0.6 mm判定为TTTS；④ 平行联合诊断：任何一个指标为阳性就判定为TTTS；⑤ 系列联合诊断：多个指标均为阳性时判定为TTTS。

1.3 统计学分析

本研究的数据分析采用SPSS 19.0进行，计数资料以率表示，采用χ2检验比较计数，计量资料以（

±s）表示，采用t检验比较，以P＜0.05为差异具有统计学意义。多组间计数资料比较采用多组间卡方分析，两两比较采用分割卡方检验，调整后的检验水准为α’=(2×a)/[k×(k-1)]=2×0.05/[3×(3-1)]=0.0167。

2 结果

2.1 TTTS组和非TTTS组双胎S/D差值、PI差值及NT差值比较

典型病例多普勒超声频谱形态，患者基本情况为年龄28 岁，孕周13 周，孕次2 次，见图1。TTTS 组双胎S/D差值、PI 差值及NT 差值显著高于非TTTS 组，差异显著（P＜0.05），见表 1。

2.2 双胎S/D差值、PI差值及NT差值单独预测TTTS的灵敏度和特异性比较

以S/D差值、PI差值和NT差值作为检验变量，有无TTTS为状态标量，以灵敏度为X轴，以特异度为Y轴绘制ROC曲线（图2）。根据ROC曲线可得，S/D差值诊断的临界值为2.0，其对应的灵敏度为70.0%，特异度为59.7%，ROC曲线下面积为0.839（95%CI：0.752～0.926）；PI差值诊断的临界值为0.4，其对应的灵敏度为75.0%，特异度为54.8%，ROC曲线下面积为0.661（95%CI：0.542～0.780）；NT差值诊断的临界值为0.6 mm，其对应的灵敏度为35.0%，特异度为87.1%，ROC曲线下面积为0.545（95%CI：0.412～0.677）。双胎 S/D差值、PI差值及 NT差值单独预测TTTS的灵敏度和特异性差异具有统计学意义（P＜0.05），组间两两分割卡方比较表明，NT差值预测TTTS的灵敏度显著低于PI差值（P＜0.05），NT差值预测TTTS的特异性显著高于S/D差值和PI差值（P＜0.05），见表2。

2.3 联合诊断预测TTTS的灵敏度和特异性比较

以超声检测显示“单绒毛膜双胎妊娠，一胎儿羊水过多、另一胎儿羊水过少等症状，并综合生产结局”[8]作为诊断TTTS金标准，与双胎S/D差值、PI差值及NT差值预测TTTS相比，S/D+NT、PI+NT、S/D+PI+NT平行联合检测可显著提高预测灵敏度（P＜0.05），系列联合检测可显著提高预测特异性（P＜0.05）；S/D+NT、PI+NT、S/D+PI+NT平行联合检测或系列联合检测预测TTTS的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值间差异无统计学意义（P＞0.05）。多指标联合诊断预测TTTS的灵敏度和特异性结果，见表3；多指标联合检测与金标准的比较结果，见表4。

3 讨论

TTTS是MDCA的严重并发症，预后极差，若不进行早期干预，70%～100%的胎儿将在围产期死亡，即便侥幸存活，10%～30%的围幸存儿伴有神经损伤[9]。早发现、早干预是改善TTTS妊娠结局的关键，目前临床金标准为B超诊断结合生产结局分析，产前B超是TTTS诊断的有效方法，主要通过两胎性别相同、1个胎盘、两胎儿生长发育有显著差异及羊水一多一少等标准，综合评估TTTS的发生情况，但此类超声诊断方式过程繁琐、检查频次高，且易造成误诊[8]。因而临床上需找寻高灵敏度和高特异度的方式以简化检测过程，提高TTTS诊断准确率，提高胎儿优生优育率。因双胎NT差值在单卵单绒毛膜性双胎、双卵双胎、单卵双绒毛膜性双胎中存在差异，可作为TTTS的临床筛查方法[10]。但TTTS发病机制复杂，NT差值仅在一定程度上反映双胎间血流动力学的失衡，故其筛查TTTS特异性较高，但灵敏度较差。本研究中，TTTS组NT差值显著高于非TTTS组（P＜0.05），表明NT差值可作为TTTS预测的指标，但其预测灵敏度35.0%，特异性为87.1%，与耿力等[11]报道的敏感性35.0%、特异性87.1%基本一致。因NT差值预测TTTS灵敏度较差，故需要联合其他指标预测，以提高预测的灵敏度。然而，TTTS预测文献报道较少，且几乎无血清学指标。超声是中晚期孕周TTTS诊断的主要方法，能够为TTTS诊断提供依据，但TTTS的早期预测更符合临床需要[12]，而多普勒超声技术的双胎脐血流参数在孕11～14周即可准确测量，本研究拟采用超声测定的双胎脐血流参数联合NT差值预测TTTS，以期提高TTTS预测的准确性和特异性，为TTTS的临床早期筛查提供新的筛查方案。

胎儿的血流异常早期症状的出现，其血流检查是胎儿宫内安危检查的灵敏性方法[13]。正常情况下，胎儿脐静脉血流速度和PI值保持恒定，但当胎儿处于病理状态时，脐静脉血流发生变化，胎盘的绒毛血管分支和绒毛小动脉血管腔总截面积减少，胎盘灌注下降，循环阻抗增加，S/D值、PI值增加，表现出异常血流频谱[14]。李凯音[15]研究指出，胎儿S/D值通过评估胎盘功能和胎儿宫内安危来预测妊娠结局。牛志莉等[16]认为，双胎脐动脉搏动指数差异是MDCA并发症预测的有效指标，可用于胎儿并发症发生风险的评估。S/D值、PI值均是多普勒超声测定的胎儿的脐血流参数，能够反映胎儿的血流动力学情况，而双胎S/D差值、PI差值能够反映MDCA双胎胎儿之间的血流动力学差异和失衡情况，故可作为TTTS预测的指标。本研究中，TTTS组双胎S/D差值、PI差值显著高于非TTTS组（P＜0.05），证实了这一观点。进一步的采用S/D差值、PI差值预测TTTS，发现二者预测的灵敏度分别为70.0%和75.0%，特异性分别为59.7%和54.8%，灵敏度和特异性均较低。

因双胎S/D差值、PI差值、NT差值均只反映TTTS的某一个方面，对TTTS的预测效能有效，故需要进行联合预测。本研究中，与双胎S/D差值、PI差值及NT差值预测TTTS相比，S/D+NT、PI+NT、S/D+PI+NT平行联合检测可显著提高预测灵敏度（P＜0.05），系列联合检测可显著提高预测特异性（P＜0.05），表明S/D+NT、PI+NT、S/D+PI+NT均可有效提高TTTS预测的预测效果，这是因为联合双胎S/D差值、PI差值、NT差值预测TTTS，将疾病的不同方面结合起来，故其预测效果得到提高。然而，S/D+NT、PI+NT、S/D+PI+NT平行联合检测或系列联合检测预测TTTS的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值间差异无统计学意义（P＞0.05），表明S/D+NT、PI+NT、S/D+PI+NT三种不同的联合方法预测TTTS效果一致。分析认为，S/D值和PI值均是多普勒超声测定的脐血流参数，均为反映TTTS脐静脉血流参数的指标，故二者与NT差值联合预测TTTS的预测效果一致，临床可选择其中任何一种联合方法进行预测。但是，对于临床部分D值为0的TTTS患者，则需采用PI+NT值进行预测。

总之，多普勒超声检查双胎脐血流参数平行联合胎儿颈部透明层厚度平行可提高TTTS预测的灵敏度，系列联合可提高TTTS预测的特异性，为TTTS的早期预测提供了一种可靠的预测方法。

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多普勒超声检查双胎脐血流参数联合胎儿颈部透明层厚度对早期双胎输血综合征的预测

引言