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“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”是新医改的长远目标。2009年3月17日，中发〔2009〕6号《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》标志着深化医药卫生体制改革的启动[1]。2012年3月14日，国发〔2012〕11号《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》标志着进入深化医药卫生体制改革的攻坚阶段，也是建立基本医疗卫生制度的关键时期[2]。2016年12月27日，国发〔2016〕78号《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确“十三五”期间医改的主要内容，“十三五”时期是我国全面建成小康社会的决胜阶段，也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康中国建设的关键时期[3]。

药品供应保障领域改革作为五项核心改革内容之一被重点关注[4]，而医用耗材由于与药品之间在产品特征、使用方式、流通特点等各方面存在着极大的区别，且存在更新快、品种多、流通体复杂、行业规范较少等突出特点，成为本次改革中的难点，受到社会的广泛关注[5-7]。本文通过成本分析的方法，描述新医改措施对医疗器材行业造成的影响，并对流通领域的变化进行预测。

1 新医改对医疗器材流通行业的措施及影响

1.1 医疗器材流通领域改革的主要措施

医疗器材流通领域改革执行措施简单来说主要由两票制、提高配送度（配送制）、带量议价、阳光采购四个核心内容组成[8]：① 两票制：指药品耗材生产企业到流通企业开一次购销发票，流通企业到医疗机构开一次购销发票[9]；② 提高配送集中度（配送制）：按照公开公平、双向选择的原则，通过招标程序，自主遴选配送企业，优先选择现代物流配送企业，压缩配送企业数量[10]；③ 带量议价：对采购金额大、使用量多、重合度高的药品耗材开展联合带量议价采购，切实回归医院和药品生产企业采购主体地位，做到招采合一、量价挂钩、以量换价，进一步降低药品耗材虚高价格[11]；④ 阳光采购：通过省药械集中采购平台进行采购，让采购行为公开透明，杜绝灰色交易[12]。

1.2 改革措施对流通行业造成的影响

耗材支付费用的数学模型，见式(1)：

厂家出厂价+流通加成+医改加成=耗材支付费用 (1)

通过数学模型可以直观地看到：改革的最终目的是减少患者的耗材支付费用，那要降低支付费用就要从出厂价、流通成本和医院加成三个方面入手，同时将对流通行业造成一定影响。

（1）降低或取消医院加成，将更多地材料不再对患者收费，这一条最容易做到。陕西省在2017年4月1日，已全面降低了医用耗材的加成规则，有些省份甚至已经取消了加成。

（2）当前流通加成的情况是基于多级代理商模式的，每级代理商都要有适当的利润加成，那么通过两票制要求将利润加成链变短由多次加成变为一次加成，同时由于医疗器材行业不能被定义为暴利行业，因此行业利润率应与社会普遍利润率相当，约为10%左右（每年国家税务总局都会对这个数值进行测算），通过对两票之间加成率的限定，将有效降低流通费用[13]。由于流通环节的大幅减少，中小经销商将在配送权的争夺中淘汰出局，提高配送集中度将进一步加剧这个趋势。

（3）出厂价+流通成本，构成了医院的购入价，带量集中议价就是来对医院购入价这个数值进行评议，这个数值降下去了，最终患者支付费用就能下降。两票制和带量议价的限定将有效挤压医疗耗材价格的水分[14]。阳光采购是将各医院最终的中标价都进行汇总展示，明确自己的价格区间，同时动态调整货品价格，这样有水分的耗材的价格必然在一系列的动态过程中趋于合理，达到平衡[15]。

综上所述，两票制有效减少中间环节和限定利润，带量议价完成价格确定，集中配送规范物流流通领域，阳光采购为晒单平台，具有政府指导和监督的意义，上述政策体系有手段、有落实、有监督是一个有机整体。政策导向将医疗耗材改革锁定在流通领域，必然造成重大影响，而价值驱动是造成行业变革的核心因素。

2 基于成本分析的医疗器材流通领域变化预测

政策导向促使利益的重新分配，而利益的重新分配引发行业社会分工的变化。通过成本构成来分析行业利益的变化，对行业未来发展进行研究，是一种有效的手段。

2.1 耗材成本构成

医疗耗材的成本构成，去除各环节适当的管理成本后，主要包括以下几个部分：① 原研成本：原始研发、注册等费用，随着销量的降低而降低的，大型生产企业由于科研力量较强，原研成本较低，较易收回成本；② 材料成本：指原材料价值，小规模企业产量较低，原材料成本没有优势；③ 宣传成本：让更多的人知道我们的产品，打广告、上展会甚至地推等；④ 推广成本：指投标，进医院的成本；⑤ 物流成本：送货过程产生的费用；⑥ 仓储成本：仓储过程产生的成本；⑦ 临床服务成本：学术交流、开会等费用；⑧ 技术服务成本：使用指导、外器提供等费用，由于医用耗材使用的特殊性，这部分成本是不可避免的；⑨ 垫资成本：医院账期所带来的费用，虽然部分省市在试点平台快速支付，据报道在某试点单位已经做到了2天到账，但是医院作为经营企业，在配送度集中、配送份额扩大后，绝不可能将账期缩短，进一步拉长的可能性较大，因此不可避免。

2.2 原流通体系中的成本分摊

当前的流通体系主要是生产厂家经多级经销商流通后到医疗机构。原研成本和材料成本由生产厂家承担，宣传成本、物流成本、仓储成本由生产厂家和多级经销商共同承担，推广成本、临床服务成本、技术服务成本、垫资成本由多级经销商共同承担。原流通体系中的成本分摊框图，见图1。

2.3 新流通体系中的成本分摊

改革就是利益的重新分配和社会分工的重新调整。新政策体系下，简单的由配送商取代多级经销商，10%左右的二票价格上涨率，无法支付原有成本，基于成本最小化的原则，新的行业成本分摊方式将可预测。原研成本、材料成本、宣传成本、物流成本、仓储成本中原来由生产厂家承担的部分不变，推广成本和垫资成本将由第二票提供，原来由多级经销商承担的宣传成本、物流成本、仓储成本、临床服务成本、技术服务成本可能会由第一票支付。原有的“低开高走”的票据处理模式将会发生重大的变化，原来出厂价格的定价没有虚高的产品可能会出现提高出厂价格的方式来补充生产厂家增加的那一部分成本。新流通体系中的成本分摊框图，见图2。

2.4 新流通体系行业变化预测

生产厂家社会分工的增加可通过在各地建立分公司或办事处来应对上述变化，但是这样做生产厂家将会投入巨大的资金和精力，那么本着专业人干专业的事的原则，生产厂家可通过购买服务的方法，将物流、仓储、技术服务等专业度较强的服务交由专业公司处理，而专业的公司的服务成本一定比自己搭建网络要降低很多。举个例子：公司仓库在机场，送一兜导管到省医院，至少要用一个人一来一回半天的时间，假设我们聘的人的月工资为4000元，实际投入物流成本100元，再加上这半天也不能再干其他工作，综合成本200元，而顺丰送一兜导管到医院的成本是20元，成本降低90%。仓储服务和技术服务具有类似的特征。因此，新的流通体系的格局将诞生，生产厂家、分公司、办事处、物流企业、仓储平台、技术服务商、配送企业等新的流通元素将兴起，原有的垂直化结构将变为扁平化结构，各企业的分工和定位也明确了。

那么，保证这个体系良性运转的核心就是资金的快速流动，由于医疗机构付款周期的不确定性，而配送企业市场份额的扩大，将造成配送企业垫资大幅增大，银行资本的介入将解决资金难题，但是拿配送企业的资产进行担保的贷款额度是有限的，因此最好的担保应该是医疗机构的耗材购置数量。同时，生产厂家跟相关服务企业的结算依据也是一个需要解决的难题。各方的需求均需要相关信息的及时、准确、快速的传递，因此信息流成为解决上述难题的必须，而第四方物流企业应运而生，主要负担物流链的规划及信息流的搭建，不具体承担物流过程[16]（图3）。

综上，新业态下的产业定位将可预测：生产厂家、品牌商和医疗机构将维持原有位置，但承担的社会分工将发生重大变化。代理商群体将消亡，技术服务商、物流商、仓储平台、配送商将会兴起，银行将进一步融入，而作为提供物流链技术服务的第四方物流企业将新兴。

3 结语

新医改是国家治理体系和推动社会进步的重要组成部分，政府决心很大，同时政策本身的理论体系完备，具有可执行性，我们应该坚定不移地支持政策执行，同时深入分析、研究和适应行业变化，避免改革过程中出现的断货、技术服务不到位、配送商收取不合理服务费、供应价格不降反升等等乱象。通过成本分析的方法，提出医疗器材流通领域变化方向，对从业者明确行业定位，制订应对措施，具有积极意义。

[1] 新华社.中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].(2009-03-17)[2019-05-21].http://www.gov.cn/test/2009-04/08/content_1280069.htm.

[2] 国务院.“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案[EB/OL].(2012-03-14)[2019-05-21].http://www.gov.cn/zwgk/2012-03/21/content_2096671.htm.

[3] 国务院.“十三五”深化医药卫生体制改革规划[EB/OL].(2017-01-09)[2019-05-21].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[4] 傅鸿鹏,胡宗铃.高值医用耗材的政策框架和管理体系[J].卫生经济研究,2019,36(7):3-5.

[5] 黄丽君,干荣富.对药品采购实施两票制的分析与思考[J].上海医药,2016,37(17):61-67.

[6] 徐国.从两票到一票,重锤之下医药流通何去从[J].中国药店,2016,(5):26.

[7] 张恩科,李帅帅,王凤,等.医用耗材采购管理体系建立的探究[J].2016,(1):135-136.

[8] 陕西省卫生计生委.关于深化药品耗材供应保障体系改革的通知[EB/OL].(2016-10-09)[2019-05-17].http://www.sxsyyxh.com/index.php?a=show&id=630&m=Article.

[9] 陕西省卫生计生委.关于在全省公立医疗机构实行药品和医用耗材“两票制”的通知[EB/OL].(2017-03-14)[2019-05-17].https://yp.eliancloud.cn/Channel/Info/50b13973-d426-4324-b92c-c42b87053a77.

[10] 陕西省卫生计生委,陕西省食品药品监督管理局.关于提高城市公立医疗机构药品和医用耗材配送集中度的通知[EB/OL].(2017-01-09)[2019-05-17].http://www.sxsyxcg.cn/HomePage/ShowDetail.aspx?InfoId=1417.

[11] 陕西省卫生计生委.关于组建药品耗材采购联合体开展带量议价工作的通知[EB/OL].(2016-12-24)[2019-05-17].https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/35868841.

[12] 陕西省卫生计生委.陕西省卫生计生委关于启动高值医用耗材网上阳光采购工作的通知[EB/OL].(2017-01-03)[2019-05-17].http://sxsyyxh.com/index.php?a=show&id=733&m=Article.

[13] 姜天一.“两票制”这副药有何神奇功效[J].中国卫生,2017,(2):77-78.

[14] 董芳芳,王雄,李杨茜.公立医院医用耗材管理存在的问题及对策[J].中国社会医学杂志,2019,36(3):231-233.

[15] 孟琳,黄韬.陕西省医疗机构医用耗材“两票制”实施效果评价[J].医疗卫生装备,2019,40(6):82-87.

[16] 刘健,李帅帅,高敬龙,等.“两票制”政策下医用耗材采供四方物流体系构建[J].中国医院管理,2017,37(12):25-27.

新医改背景下基于成本分析的医疗器材流通领域变化研究

引言