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医嘱闭环管理是从医师下达医嘱到医嘱执行完成的整个生命周期各环节都有记录和可追溯，它是保障医疗质量安全的重要环节[1]。医嘱闭环管理的应用在欧美发达国家医院起步较早，美国医疗信息与系统管理学会（Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS）在第五级评级上就要求医院做到闭环管理，早在2012 年美国就有9.4%的医疗机构达到HIMSS 五级，到2017 年更有三百余家达到HIMSS 七级，全院级医嘱闭环管理应用在美国普及甚广[2]。

我国医院医嘱闭环管理应用与发达国家比还有差距。由于缺少信息化工具的管控，在医嘱和身份信息核对、药品流转、执行确认等方面仍属于流程缺失的环节[3]，极易造成信息核对和信息记录不准确等一系列问题，无法达到医嘱闭环管理要求[4]。如果药品流转时未自动进行药品核对和记录流转时间等信息，或护士执行医嘱时未记录执行人、执行时间、药品名和数量等，一旦发生医疗事故，将难以追溯和定责[5]。在护士给患者用药时，也是采用口头询问方式核对患者身份，临床用药安全将成为医疗事故发生的潜在因素[6-7]。在医嘱人工处理模式下，临床工作效率低、数据查找难、统计工作量大[8]。因此，对原有的医嘱处理模式进行信息化改造，实行医嘱闭环管理已势在必行[9]。

我国近几年在医院信息化上快速发展，仅2018 年就有18 家医院通过HIMSS 六级认证，5 家医院获得HIMSS 七级认证，医嘱闭环管理逐步在各大医院推广应用，并取得了良好效果[2]。针对医嘱闭环管理，我院以2017 年上线移动医护系统为契机，建立了基于移动护理的药物医嘱闭环管理系统，提高了工作效率以及减少了护理不良事件的发生情况。

1 基于移动医疗技术的医嘱闭环管理系统构建

1.1 系统的整体架构

医嘱闭环管理系统构建是在医院原有软硬件基础上的升级和改造，包括新建无线局域网络、开发和应用移动医疗平台等几方面[10]。其中无线内网是医嘱流程各环节医嘱数据无线传输交互的通道。移动医疗平台是进行医嘱闭环管理的软件平台。移动医疗硬件包括移动医护推车、PDA和平板电脑等移动终端设备，是用于医嘱下达、信息核对和记录等操作的硬件工具。医嘱闭环系统整体架构，如图1 所示。

与原有的医嘱处理方式不同，医嘱闭环系统采用PDA等移动终端采集数据和核对数据，将传统的医嘱处理向床旁护理延伸[11]。采用4G 和Wi-Fi 无线传输数据，为护理移动化提供了网络基础，改变了传统有线网络医嘱处理的固定模式。PDA 扫码信息核对解决了传统医嘱执行中药物和身份信息核对存在的缺陷，实时记录医嘱处理数据，实现了医嘱执行可追溯和闭环的目的。

1.2 构建过程中的关键问题

1.2.1 院内无线网络构建

医嘱闭环系统无线网络架构如图2 所示，考虑到移动护理对无线网络稳定性、安全性和速度要求高，无线网络采用Wi-Fi 和电信4G 两种方式接入[12]。Wi-Fi 采用天馈系统，尽量满足病区信号无死角覆盖的要求。从楼层弱电井接入交换机到每个AP 放置一条超五类线，同层通过走廊吊顶线槽走线，不同层之间通过弱电井及走廊吊顶线槽走线。AP 采用吸顶式设计，既满足院区的无线覆盖的要求，又美观大方。由于护理业务数据传输速率要求高，AP 选型要求支持802.11 n 协议[13]。

电信运营商租赁的4G VPN 通道与无线Wi-Fi 互为补充，确保了网络信号覆盖无盲区，每台移动终端设备均配有一张4G 卡，数据信号通过电信基站和4G VPN 通道接入医院内网，无线内网的安全性、速度、和信号全覆盖得到了保证[14]。

为保证医嘱数据安全，采取了无线SID 隐藏、数据加密和接入认证等技术手段保证数据传输安全。由于每层楼的无线网络是由多个AP 组成，考虑到无线终端设备数据传输的连续性，科学规划和调试AP 之间的距离和信号功率，尽量减少和避免AP 之间信号干扰，保证移动终端在AP 之间不间断漫游，保证无线终端上的业务作业不用中断[15]。

1.2.2 移动护理系统建设

移动护理系统是开展移动医疗和进行医嘱闭环管理的基础平台，采用基于SOA 的MVC 三层架构模式，即终端表现层、业务逻辑层和数据层。其中表现层为用户显示终端，又分为PC 和PDA 两种不同终端。业务逻辑层和数据层采用Jave EE 技术实现，服务器为Java EE 环境，客户端为.net环境，采用WebService 方式实现异构环境之间的数据交互。业务逻辑在服务器端处理，业务方法通过Web 服务提供给客户端调用。

1.2.3 移动终端硬件选型

移动终端是医嘱信息核对和记录等环节的闭环管理操作工具，包括医生查房车、护理推车、PDA、平板电脑等[16]，每种终端适合不同的应用场景，如表1 所示。

1.3 医嘱闭环管理流程

闭环管理是指从医嘱下达直到医嘱执行完成的整个周期内，每个环节都有信息系统监管和记录，并可追溯。闭环管理改造后的医嘱闭环流程如下：医生工作站下达药物医嘱；护士工作站提取、转抄和校对医嘱[17]。无论是药房取药还是摆药机摆口服药，均会在包装上打印二维码，静配中心配液时用PDA 扫描核对二维码，确保配液准确无误，同时系统自动记录相关数据信息[18]。

取药时护士用PDA 扫码核对药品信息，保证取到正确的药品数量和种类，系统自动记录取药时间、取药人和药品信息。护士将药品送到科室时再次交接，用PDA 扫码接收和记录交接信息[19-20]。护士执行药物医嘱时，借助PDA扫描患者腕带和药品条码，核对患者身份信息，确保在正确时间对正确的人使用正确数量和种类的药物，同时系统自动记录执行人、执行时间和执行医嘱内容等信息[21]。药品医嘱闭环式管理流程，如图3 所示。

2 应用效果

通过应用医嘱闭环管理，药品信息核对、身份信息核对等全部采用PDA 扫码完成，在药品交接、确认等环节，系统自动准确记录相关数据，实现了医嘱全周期监控，出现问题自动提示（图4），减少了人为操作失误的可能[22]。

在纳入医嘱闭环管理后，我院的护理用药错误不良事件发生率呈逐年下降趋势，如图5 所示。从2016 年护理用药不良事件率为0.56%到2019 年下降为0.15%。由于移动护理系统在推广过程中，部分护士未严格按照规范的操作流程执行，导致用药错误仍有发生，因此，护理操作规范还需要进一步加强。

通过抽取230 名护士进行问卷调查，进行医嘱处理速度、护理工作效率的提升、PDA 操作便利性、网络满意度等方面的评价（图6）。其中，护理流程规范和4G 网络速度满意度最高，因为闭环管理实现了医嘱执行环节的准确记录和可追溯，扫码核对避免了传统人工核对的差错，4G网络为PDA 等移动终端提供了稳定快速的无线网络，得到了临床的认可。最不满意的是采用Wi-Fi 网络的PDA，因为Wi-Fi 信号盲点多，PDA 扫描过程中卡顿现象突出，导致护士使用体验差[23]。应用闭环式药物医嘱管理系统后，在减少医疗差错、提高工作效率等方面取得了良好的效果。

3 结论

随着医嘱处理工作量的不断增多，对医嘱管理提出了更高要求，传统的手工方式无法做到医嘱闭环，医嘱执行安全问题愈显突出，医嘱闭环管理的需求日益迫切[24]。通过构建闭环式医嘱管理系统，实现对医嘱全生命周期监控和业务流程的优化，在提高工作效率的同时，实现医嘱执行各环节可追溯，达到了科学、安全的医嘱管理要求。个别护士对医嘱闭环管理应用的重要性认识不深刻，认为PDA 扫码核对只会增加其工作量，初期使用时可能怀有抵触情绪，需要有关部门加强宣传和引导，保证医嘱闭环管理应用顺利推进。医院无线网络是移动护理系统顺利实施的关键，也是事关能否实现全院医嘱闭环管理应用的重要前提，实践证明，采用4G 网为主、Wi-Fi 为辅的网络支撑可以为PDA 等移动终端提供安全稳定的无线网络环境。

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