Article Info

自2019年12月以来，全球范围内陆续发现多起不明原因肺炎病例，2020年1月12日WHO正式将造成此次肺炎疫情的新型冠状病毒命名为2019新型冠状病毒（2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV），我国国家卫生健康委员会新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）中将此类肺炎命名为新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），明确传染途径为经呼吸道飞沫或密切接触传播。发热是COVID-19感染者的主要表现[1-3]。胸部影像检查作为诊断的重要依据之一，在临床诊疗流程中发挥了重要作用。绝大多数发热首诊患者是在非COVID-19定点救治医院的发热门诊进行影像学筛查。

对于非定点COVID-19收治医院及无发热门诊专用CT的医院，仍然需要通过胸部X线检查进行筛查[4-6]。而美国放射学会建议使用便携式胸部X线来最大限度地减少院内交叉感染的风险，意大利和英国的医院也开始使用移动式DR作为一线分诊工具[7-8]。主要是由于胸部DR能够较为准确地判断COVID-19病人，临床应用效果整体较好[9]。目前，在COVID-19筛查中胸部X线成像的质量控制问题鲜有报道。本研究采用可视化无线移动DR胸部X线摄影与传统移动DR作为筛查工具，通过对比在发热初筛门诊这一特殊场景下两种设备的图像质量，对其在COVID-19筛查中遇到的摄影质量问题及对策进行探讨与经验交流。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集我院2020年1月21日至2月29日在发热门诊利用移动DR进行COVID-19筛查的胸部正位影像1370例，其中初诊者1350例，复查20例。男性664例，女性706例，年龄11～92岁，中位年龄55岁。

就诊患者临床症状以发热为主，部分伴咳嗽、咽痛等症状，少数患者出现喘憋，其中确诊COVID-19患者的密切接触者（3例）无临床症状。

1.2 方法

1.2.1 设备及摄片方法

发热门诊技师（3名具有5年以上X线摄影经验的技师）分别采用A款MOBILETT XP Digital移动DR（传统DR）与B款新型uDR 370i可视化移动DR（可视化DR），随机选取患者进行投照。

患者投照均采用仰卧前后位，探测器紧贴患者背部放置，中心线对准两乳头连线的中心垂直射入；60～85 kV，3～15 mAs，摄影距离100 cm。若患者不能平卧，可根据具体情况调整患者角度和入射角度。使用铅衣对患者腹部进行防护。嘱患者深吸气屏气后曝光。

1.2.2 图像后处理

图像后处理软件参数:密度0～20，默认值15；对比度0～20，默认值10；边缘增强0～20，默认值5；边缘频率0～7，默认值6；噪声滤过0～10，默认值5。对图像的对比度、密度及噪声指数等简单调节后传输至PACS系统并打印照片。

1.2.3 图像质量分析

所有列入观察的DR胸部影像通过PACS系统显示阅读，一名具有15年胸部影像诊断经验的副主任医师及一名20年X线摄影经验的主管技师独立阅片，分别对图像质量进行分级。对于分级结果存在分歧的病例，协商后达成一致。一级片标准：① 摄片体位正确：a. 胸部投照在胶片两侧正中，应包括两侧肋骨外缘、两侧肋膈角、肺尖上软组织；b. 两侧锁骨平行对称；c. 投照影像无失真变形；② 影像密度适当、层次分明：a. 能清晰分辨肺野、纵膈、胸壁与软组织的层次；b. 第1～4胸椎及心影后肋骨应隐约显示；③ 无技术操作缺陷：无体外伪影。二级片标准：按一级片标准，其中有一项不符合要求，但基本不影响诊断，总体观察分析不够一级片标准者。三级片标准：按一级片标准，其中有两项不符合要求，无法作出放射诊断者。

对图像质量分级不一致的胸片，由两位阅片者共同商议确定该图像的最终图像质量分级。对二级片及三级片，记录其出现图像质量问题的现象、原因，逐片进行分析、记录，对问题产生的原因进行分类统计。

1.2.4 统计学分析

使用SPSS 25.0软件进行统计学分析。采用χ2检验比较两种移动DR设备摄片的患者性别与年龄构成，以及操作两组设备技术人员分布的差异。Kappa检验计算两阅片者对总体图像质量分级的一致性；采用χ2检验比较两种移动DR设备摄片的一级片率及影响图像质量的主要原因发生率的差异。P＜0.05表示有统计学差异。

2 结果

2.1 两种设备之间患者及操作者差异

2.1.1 两种设备患者间的差异

可视化无线移动DR共摄影410例，其中男性201例，女性209例，年龄11～87岁，中位年龄51岁；传统移动DR摄影960例，其中男性463例，女性497例，年龄14～92岁，中位年龄56岁。两组性别、年龄构成差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.1.2 两种设备技术人员分布的差异

3名具有5年以上X线摄影经验的技师利用移动DR设备进行胸部正位摄影，使用两种设备的技术员分布无显著差异（P＞0.05，表 1）。

2.2 总体图像质量评价

采集胸部正位影像共1370张,其中应用传统DR摄片共960张，可视化无线移动DR摄片410张。图像质量均能满足诊断要求，其中一级片1309张（95.5 %），二级片61张（4.45 %），三级片0张，两位阅片者对图像质量分级的一致性良好（χ2=2.392，P=0.020）。可视化DR一级片率高于传统DR（P＜0.05，表2）。

2.3 两种移动DR设备图像质量问题对比

针对61张存在质量问题的二级胸片进行分析，根据问题原因分类，其中摄片体位相关问题38张（62.3%）（图1～2），包括投照体位不标准19张（31.1%），照射野过大或过小11张（18.0%），中心线入射不正确8张（13.1%）；摄影条件选择不精准4张（6.6%），未去除体外异物造成伪影19张（31.1%）。摄影条件不精准及体外异物伪影影像图片，见图3～4。

分析影响移动DR胸片质量的原因，可视化DR摄片体位相关问题的发生率（1.2%）显著低于传统DR（3.4%）（χ2=3.279，P=0.013）（表 3）。

3 讨论

影像学检查，特别是胸部CT，在COVID-19确诊中发挥了重要作用[10]。然而非COVID-19定点救治医院现有CT室设置无法为发热患者设立独立区域及就诊通道，COVID-19的初次筛查及复查大多需要依靠X线[4,11]。移动DR机因其成像速度快、工作效率高并有利于院内感染控制，在此次疫情中发挥了巨大作用。安全快速的完成床旁摄片筛查，提供最佳的诊断图像，是疫情防控的重要环节。

在本研究中，作为COVID-19非定点收治医院的主要筛查工具，采用两种移动DR设备获得的图像质量均能满足诊断要求。移动DR图像的整体一级片率达到95.5%，提示摄片质量控制较好，这也是进行影像筛查的先决条件。既往亦有研究比较可视化无线移动DR与传统DR胸部摄影的图像质量的差异[12]，显示可视化无线移动DR的一系列智能化、简便化设计，相对于传统移动DR，能有效提升床旁摄影的图像质量、检查效率及检查安全，为临床医生提供更好的诊断图像。本研究中可视化DR不仅图像质量明显优于传统DR，而且在克服摄片体位相关问题上表现尤为突出。

本研究中可视化移动DR的一级片率（98.0%）较传统DR（94.5%）更高，均高于以往的报道（54%～90.7%）[13-15]。这可能与发热门诊患者的配合度更高有关。常规移动DR摄影大多数是急危重症、外伤、术后等不易搬动的患者，而发热门诊患者相对病情较轻，就诊患者临床症状以发热为主，部分伴咳嗽、咽痛等症状，少数患者出现喘憋，其中确诊COVID-19患者的密切接触者（3例）无临床症状。因此发热门诊患者移动DR摄影时依从性好，通常可以自主活动，体位摆放、呼吸控制明显优于重症患者，对于图像质量的影响因素相对减少。本研究在比较图像质量前，对两种设备所投照的患者性别与年龄构成的差异，以及操作人员分布的差异进行对比发现无统计学差异，尽可能避免了人为而非设备本身对图像质量的影响。但由于两种设备生产厂商不同，一些硬件本身存在的差异，也可能会对结果造成一定影响。

本研究发现，两种移动DR在实际应用中最常见的图像质量影像因素是摄片体位。移动DR胸部摄影时，发热患者虽为被动体位，但因其病情通常较常规临床床旁胸片检查的住院患者轻，基本可以配合检查。故在前期摆位上，技师应确认患者摆位至最佳体位、选择适当的照射野再开始摄影。可视化DR可以实时监测患者状态，对于摆位后体位移动造成的体位不标准，可以及时调整，故其在体位因素对图像质量的影响上（1.2%）显著低于传统移动DR（3.4%）。

然而，传统移动DR在床旁摄影使用过程中，仍然存在常规使用的延时曝光模式、操作技师离开检查室后无法实时监控患者状态、不能选择最佳检查时机进行摄影的问题。一旦拍摄时机发生问题，就可能会导致再次摆位和重复拍摄。可视化DR具备视频监控功能，此功能在限束器前端内置了摄像头，技师在完成摆位以后能够通过手持的平板电脑实时监测患者的状态。一些重症患者，可能因为摆位后出现患者体位移动、上肢或者监护设备遮挡照射野等问题而影响图像质量。应用可视化DR可以在曝光前再次检查确认投照体位及体表情况，及时发现问题、立刻进行调整，可保证图像质量。由此，应用可视化DR一级片率高于传统DR。另一方面，可视化功能使技师在摆位完成后得以通过平板电脑远程监控并曝光，最大程度避免了因图像质量问题造成的重复摄片，减少医患之间接触的时间，减轻操作人员的精神压力，也降低患者的辐射剂量。这些因素对于目前疫情防控犹显重要。

移动DR的动态范围和曝光宽容度虽然大，但是选择合适的摄影条件是保证图像质量的前提[16]。移动DR胸部摄影的管电压根据患者的体型进行选择[17]，推荐管电压为75～85 kVp；推荐的毫安秒为2.00～3.00 mAs，这样既可获得较好的图像质量，又可使患者受到较少的辐射剂量[18]。本研究中4张二级照片主要是不同年龄、体厚、体位等因素未调整摄影条件造成。建议应根据患者年龄、体型、被照体的厚度和密度以及平板探测器的材料，预设并优化摄影条件千伏（kV）、毫安秒（mAs），动态调整摄影条件，以保证图像质量，同时也减少不必要的额外辐射剂量。

本研究中，一例体位异物伪影对诊断造成明显影响。由于本次疫情发生在冬季，入组的发热筛查患者通常穿着较厚的衣物。患者背部放置探测器板处，对于重症、卧床患者有时会放有被服等物品，使探测器板放置不平。这些因素可造成两肺之间X线穿透的厚度及密度发生微小的差异改变。贴身衣物厚薄不均，亦可能对图像密度造成影响。DR具有输出较高的灰阶功能，对密度差异特别敏感，这些差异改变使两侧肺野透亮度不一致。针对此类情况，在检查前将应特别应嘱患者去除上衣及内衣，并清理探测器下面的衣服、被单等物品后再进行检查。

4 结论

移动DR作为非定点医院发热门诊的主要检查设备，在COVID-19患者的影像学初步筛查及复查中发挥了重要作用。在实际临床工作中，操作时应严格按照投照规范，根据患者个体情况选择正确摄影条件，同时应用可视化DR可以减少体位因素影响，提高图像质量，更好的为临床诊疗提供影像依据。

[1]MaqulAH,BarakA,Zhang,YL,et al.WHO (2020) WHO director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19—11 March 2020[J].Sci Res,2020,10(3).

[2]Pavord S,Thachil J,Hunt BJ,et al.Practical guidance for the management of adults with immune thrombocytopenia during the COVID-19 pandemic[J].Br J Haematol,2020,189(6).

[3]Djamel G,Badia G.Controlling COVID-19 pandemic through wastewater monitoring[J].Sci Res,2020,(5).

[4]Wong HYF,Lam HYS,Fong AH,et al.Frequency and distribution of chest radiographic findings in COVID-19 positive patients[J].Radiology,2020.

[5]Lei J,Li J,Li X,et al.CT imaging of the 2019 novel coronavirus(2019-nCoV) pneumonia[J].Radiology,2020,295(1):18.

[6]陈淮,邹玉坚,蓝博文,等.重型和危重型新型冠状病毒肺炎患者床边胸部X线平片表现及其在随访中的作用[J].中华放射学杂志,2020,54.

[7]ACR.ACR Recommendations for the use ofchest radiography and computed tomography (CT) for suspected COVID-19 infection [EB/OL].(2020-03-22)[2020-04-12].https://www.radiologytoday.net/news/031120_news.shtml.

[8]Gracia deMM.Imaging the coronavirus disease COVID-19[EB/OL].(2020-03-23)[2020-04-15].https://healthcare-ineurope.com/en/news/imaging-the-coronavirus-diseasecovid-19.html.

[9]吕晗,徐辉,曾娜,等.新型冠状病毒肺炎（COVID-19）二代病例首诊胸部DR的诊断价值[J].国际医学放射学杂志,2020,(3): 253-256.

[10]Zhang HW,Yu J,Xu HJ,et al.Coronavirus international public health emergencies: implications for radiology management[J].Acad Radiol,2020,27(4):463-467.

[11]Rubin GD,Ryerson CJ,Haramati LB,et al.The role of chest imaging in patient management during the COVID-19 pandemic: a multinational consensus statement from the fleischner society[J].Radiology,2020.

[12]彭涛,李真林.可视化无线移动DR与传统移动DR的临床应用价值对比[J].放射学实践,2019,34(1):85-87.

[13]何跃,邓小琴,向东生,等.移动DR床旁胸部摄影应用价值的评估[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2019,12(4):502-503.

[14]黄聪雯,伍阳,蓝华,等.移动数字化X射线床边摄影技术在临床中的应用价值[J].实用医技杂志,2015,22(8):831-832.

[15]王青宏,王凯,张原生,等.CR、DR床旁胸部摄影规范化操作对比分析及应用价值[J].中国辐射卫生,2015,24(1):90-93.

[16]黄泽波,吴建梁.无线遥控开关与移动DR的结合[J].中国医疗设备,2020,35(1):39-42.

[17]Lehnert T,Naguib NN,Wutzler S,et al.Comparative study between mobile computed radiography and mobile flatpanel radiography for bedside chest radiography: impact of an antiscatter grid on the visibility of selected diagnostically relevant structures[J].Invest Radiol,2014,49(1):1-6.

[18]Rill LN,Brateman L,Arreola M.Evaluating radiographic parameters for mobile chest computed radiography: phantoms, image quality and effective dose[J].Med Phys,2003,30(10):2727-2735.

可视化无线移动DR与传统移动DR胸部摄影在新型冠状病毒肺炎筛查中的应用

引言