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乳腺分叶状肿瘤是乳腺纤维上皮起源的罕见肿瘤，其发病率低于乳腺肿瘤的1%，占乳腺纤维上皮性肿瘤的2%～3%[1-2]。乳腺分叶状肿瘤最早于1838年被提出且命名为叶状囊肉瘤。然而经过长时间的研究发现，该肿瘤中仅有约20%～30%为恶性，恶性中仅有约1/4发生转移[2]，大部分仍表现为良性的生物学行为。临床上通常表现为体积较大但活动度良好的质硬肿块[1-3]。直到2003年WHO发布了被大家广泛认可的分级标准并将其命名为分叶状肿瘤，在此分级标准中，根据其肿瘤基质的细胞结构、异型性及核分裂相等将其分为3级：G1级为良性，G2级为交界性，G3级为恶性[4-5]。

因其具有复发和转移的倾向，外科手术切除仍然是唯一的根治方法。G1级肿瘤通常采取肿瘤切除，而G2/G3级肿瘤通常需要扩大切除甚至患乳根治性切除。因此，在术前获知肿瘤的病理分级非常重要[6]。细针穿刺活检是诊断分叶状肿瘤最精准的方法，但因取样不足且肿瘤不同部位异质性的差异在分级中效果不佳[5]。因此研究者们致力于寻找能术前反映肿瘤整体分级的方法，其中影像学方法因其无创及可重复性强首先得到重视。据报道，应用超声和MRI方法可对分叶状肿瘤进行分级预测[7]，其中MRI因其能提供多参数度序列的评估影像，且部分序列如弥散加权成像的ADC值被证实对于肿瘤的良恶性鉴别有很好的价值，被证实可达到较好的效果[7-9]。然而，由于MRI检查禁忌症加之其扫描时间长且价格相对昂贵难以在临床上普遍采用。

在临床工作中，我们发现由于术前全面检查的需要，分叶状肿瘤患者术前基本都会接受胸部CT检查，由于分叶状肿瘤有较为清晰的边界，在CT上显示率很高，且目前为止尚未有学者对CT的分叶状肿瘤分级进行研究。因此本研究组试图了解CT检查在分叶状肿瘤良恶性鉴别中的表现如何并与乳腺X线检查进行对照。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010—2017年于我院行手术切除的80例经病理证实的原发性乳腺分叶状肿瘤患者，均为女性，均为单侧乳房发病，患者年龄为25～70岁，平均年龄（46.58±9.54）岁。入组标准如下：① 患者在外科手术切除前未接受过放化疗；② 患者在外科手术切除前为肿瘤未经过穿刺活检；③ 肿瘤在钼靶或CT影像上可见。经过筛选，最终45例接受乳腺X线的患者，40例接受CT检查的患者被编排入组。根据2012年WHO乳腺分叶状肿瘤的分级，将其按照G1、G2、G3级划分，并将G1级编排为一组，G2、G3级编排为另一组。

1.2 检查方法

乳腺X检查采用意大利艾蒙斯公司生产的GIOTTO乳腺X线摄影系统，采取双侧乳腺轴位（CC位）及内外斜位（MLO位）摄片。CT患者于Philip、GE等多排螺旋CT接受胸部CT平扫检查。从PACS系统中获取患者的DCM格式影像资料，由两名从事乳腺影像诊断工作8年以上的放射科医生在不知道病理结果的情况下对肿瘤的大小、形状、边界、密度、CT值、均匀性、是否可见脂肪或钙化、边缘是否伴有晕征以及皮肤有无改变、血管有无增粗、腋下淋巴结有无肿大等征象进行判读。定量指标取平均值，定性指标经两位专家商讨后给出统一的结论。

1.3 数据分析

所有的数据在Excel表格中记录，应用IBM SPSS 20.0进行处理分析，数量资料以平均值±标准差表示并用独立样本t检验。定性数据以百分比表示并用χ2检验进行分析，P值小于0.05被认为具有统计学意义。受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线被用于诊断敏感性及特异性的计算，并比较两种影像学方法在乳腺分叶状肿瘤分级诊断中的效能。

2 结果

2.1 临床特征

临床特点包括患者的年龄、临床症状、体征、肿块的质地、活动度以及发生部位，见表1。80 例患者，年龄（46.58±9.54）岁，其中G1级年龄为（45.33±7.91）岁，G2/G3级年龄为（47.02±10.16）岁；其中良性、交界性、恶性分别占26.25%（21/80），47.50%（38/80）和26.25%（21/80）。其中15例接受肿瘤切除术，52例接受扩大切除术，13例采取全乳切除。G1级的肿瘤多为偶然发现，占66.67%（14/21），而G2/G3级肿瘤大多数具有短期增大的病史，占47.46%（28/59）。此外G2/G3级肿瘤更常引起乳腺的疼痛和皮肤的改变，包括增厚、红肿或凹陷等。肿块的质地、活动度在两组患者中没有差异（P＞0.05）。除去生长在乳腺中央以及体积太大无法判断初始发生象限的病例，发生部位在两组的鉴别中也没有明显差异（P＞0.05）。

2.2 乳腺X线特征

如表2所示，肿瘤的大小、形状在两组鉴别中具有统计学意义（P＜0.05）。首先，研究整体肿瘤的最大径为（5.54±3.67）cm，而G1级肿瘤最大径为（4.11±2.55）cm，G2/G3级肿瘤最大径为（6.19±3.93）cm，具有统计学差异（P=0.077）。其中，G2/G3级肿瘤的体积比G1级更大，31例G2/G3级肿瘤中有20例最大径超过4 cm，占64.52%，而在14例G1级肿瘤中仅4例最大径超过4 cm，占28.57%，P=0.025。其次，G2/G3级的分叶状肿瘤较G1级更易呈现出深分叶或多结节融合的形状，G2/G3级vs.G1级：20/31（64.52%）vs.2/14（14.29%），P=0.004。这种多结节融合形状由于重叠效应表现出“多边征”。大多数分叶状肿瘤的边界在X线上显示都是清楚的（占73.33%，33/45），且G2/G3级肿瘤更容易显示这种清晰的边界。在本组病例中没有1例G2/G3级分叶状肿瘤表现为X线上边界模糊。相反的有3例G1级肿瘤受到了周围组织的遮盖影响，边界显示不清，因此边界的评价在X线上由于遮盖效应的影响可靠性不足。

乳腺X线成像上乳腺的ACR分型，以及一系列的间接征象对于两组鉴别无明显价值（P＜0.05）。肿块以外的征象与病理分级对照，见表3。

2.3 CT征象

如表4所示，CT上肿瘤的大小、形状和边界在两组鉴别中仍然具有统计学意义（P＜0.05）。研究整体肿瘤的体积为（5.98±4.35）cm3，而G1和G2/G3级肿瘤体积分别为（4.75±3.40）、（6.45±4.63）cm3，差异不显著（P=0.275＞0.05）。其中，G2/G3级肿瘤的体积比G1级更大，CT中 29例G2/G3级肿瘤中有24例最大径超过3.25 cm，占82.76%，而在11例G1级肿瘤中有5例最大径超过3.25 cm，占45.45%，P=0.05。G2/G3级的分叶状肿瘤较G1级更易呈现出深分叶或多结节融合的形状，G1级vs.G2级：2/11（18.18%）vs.17/29（58.62%），P=0.046。CT较X线更能清楚显示分叶状肿瘤的边界，整体、G1级、G2/G3级的CT扫描值分别为（29.70±8.11）、（28.64±7.72）和（30.14±8.35），差异不显著（P＞0.05）。尽管本组病例中大多数分叶状肿瘤的边界在CT上显示都是清楚的(占52.5%，21/40），但边界部分清楚或不清楚更易见于G2/G3级肿瘤。此外G2/G3级分叶状肿瘤更易出现CT密度不均匀（P=0.016），这可能与CT更易显示肿瘤内部囊变有关。

乳腺X线与CT检查患者所表现出来的分叶状肿瘤特征影像学资料，见图1～4。可见右乳外上象限G1与G2、G3级分叶状肿瘤体积、形状、分叶特征的不同。

2.4 ROC曲线

乳腺X线对于G1与G2/G3级乳腺分叶状肿瘤的鉴别敏感性为74.2%，特异性为85.7%。ROC曲线下面积达0.831。CT鉴别敏感性为72.4%，特异性为81.8%，曲线下面积达0.834（图5）。此外回顾本组病例乳腺X线对于分叶状肿瘤的显示率较CT低，50例经手术病理证实的X线病例中仅45例在钼靶上可以显示病灶，显示率为90%，而CT显示率达到了100%。

3 讨论

本研究的目的是通过回顾性分析找出对于鉴别乳腺分叶状肿瘤G1级与G2/G3级有意义的影像学征象。所使用的影像学方法为乳腺X线及CT检查。有关于乳腺分叶状肿瘤分级的研究并不算是一个新的课题，然而由于分叶状肿瘤发病率低，只占乳腺肿瘤的1%，有关其影像学诊断的研究报道相对较少，进而有关影像学对其分级的研究就更少。多数的研究者将研究重心集中MRI上，且取得了一些成果[5-7]。然而出于对磁共振的禁忌症、检查价格、检查时长以及分叶状肿瘤大多边界清楚易于切除等多重原因的考虑，外科医生更倾向于在接受乳腺X线或超声检查后直接手术，临床上分叶状肿瘤患者的MRI检查率相当低，本组病例不足10%。而本研究组通过病例回顾发现，由于临床检查中胸部CT检查率相对较高，很多患者留存了完成的CT检查影像可为其分级提供更多信息。以往的研究结果表明，肿瘤的体积大、形态不规则常提示为高级别肿瘤，这点与我们的研究结果是相符的，根据文献报道当肿瘤的直径大于3 cm是倾向于恶性[1,10-13]，在本组病例中钼靶最大径超过4 cm或CT最大径超过3.25 cm均倾向于G2/G3级，即交界性或恶性的分叶状肿瘤。此外，我们发现在钼靶X线和CT影像上G2/G3级肿瘤不仅形态较G1级不规则，且多表现为深分叶及多结节融合状。这与其组织病理学中分叶状生长的程度有关[13-16]。据以往文献报道由于分叶状肿瘤大多具有包膜，边界清楚，高级别肿瘤易出现部分突破包膜变现为边界模糊的情况，此征象在钼靶诊断没有统计学意义，可能由于钼靶的遮盖效应影响，诊断边界模糊存在假阳性，而在本组CT病例中，边界模糊在鉴别中是有统计学意义的。

由于CT对于乳腺疾患成像的密度和空间分辨力均达不到诊断标准，对于大部分乳腺良恶性肿瘤及细微钙化均难以清晰显示，故实际工作中很少将CT用于乳腺疾患的诊断，然后本组病例由于入院常规或其他原因有接近一半的患者接受了胸部CT检查，我们意外的发现CT显示分叶状肿瘤甚至进行肿瘤分期可达到与钼靶相当的良好结果，且CT较钼靶能提供更多肿瘤内部组成的信息且更清楚的显示边界。分析其主要原因如下：① 乳腺分叶状肿瘤体积通常较大；② 分叶状肿瘤有包膜，因此大多边界清楚；③ CT为断层显像显示时避免了重叠效应的影响；④ CT相对钼靶而言对于高级别分叶状肿瘤内部的囊变坏死显示率更高。综上构成了CT显示分叶状肿瘤并对其进行分级的条件，也改变了我们以往的认识。此外，很多患者临床上如果发现肿瘤短期增大或乳腺伴有疼痛及皮肤的改变，也提示肿瘤为交界性或恶性[17-18]。

4 结论

G1级与G2/G3级乳腺分叶状肿瘤在乳腺X线及CT成像中均具有一些可供鉴别的特征，两种方法均有潜在价值，且诊断效能相当。根据患者情况选择适合的检查，可在术前为外科医生选择适宜的手术方案提供一定参考，改善过度治疗的现状。

乳腺X线及CT检查最大的优势在于其便捷及快速性，然而无论是其中哪一种方法对于分叶状肿瘤的良恶性鉴别效能都低于乳腺MRI检查。而MRI在临床实际工作中又受到各种限制而难以普及，因此我们下一步将引入影像组学，希望通过计算机辅助分析的方法提高X线或CT的诊断效能，力求使常规检查结果可以媲美乳腺MRI检查。

[1]Lin CC,Chang HW,Lin CY,et al.The clinical features and prognosis of phyllodes tumors: a single institution experience in Taiwan[J].Int J Clin Oncol,2013,(18):614-620.

[2]Chng TW,Lee JY,Lee CS,et al.Validation of the Singapore nomogram for outcome prediction in breast phyllodes tumours:an Australian cohort[J].J Clin Pathol,2016,(69):1124-1126.

[3]Venter AC,Rosca E,Daina LG,et al.Phyllodes tumor: diagnostic imaging and histopathology findings[J].Rom J Morphol Embryol,2015,(56):1397-1402.

[4]毛建英,嵇学仙,王剑鸿.16例乳腺叶状肿瘤的临床与病理[J].浙江临床医学,2006,8(4):432-433.

[5]Kim S,Kim JY,Kim DH,et al.Analysis of phyllodes tumor recurrence according to the histologic grade[J].Breast Cancer Res Treat,2013,(141):353-363.

[6]Onkendi EO,Jimenez RE,Spears GM,et al.Surgical treatment of borderline and malignant phyllodes tumors: the effect of the extent of resection and tumor characteristics on patient outcome[J].Ann Surg Oncol,2014,(21):3304-3309.

[7]Duman L,Gezer NS,Balci P,et al.Differentiation between phyllodes tumors and fibroadenomas based on mammographic sonographic and MRI features [J].Breast Care (Basel),2016,(11):123-127.

[8]Plaza MJ,Swintelski C,Yaziji H,et al.Phyllodes tumor: review of key imaging characteristics [J].Breast Dis,2015,(35):79-86.

[9]Tan H,Zhang S,Liu H,et al.Imaging findings in phyllodes tumors of the breast[J].Eur J Radiol,2012,(81):62-69.

[10]Onkendi EO,Jimenez RE,Spears GM,et al.Surgical treatment of borderline and malignant phyllodes tumors: the effect of the extent of resection and tumor characteristics on patient outcome[J].Ann Surg Oncol,2014,(21):3304-3309.

[11]Adesoye T,Neuman HB,Wilke LG,et al.Current trends in the management of phyllodes tumors of the breast[J].Ann Surg Oncol,2016,(5):112-114.

[12]沈宣文.肾上腺肿瘤及肿瘤样病变的CT诊断[J].实用医学影像杂志,2008,9(6):378-380.

[13]孙宗琼,陈林,邵婉仪,等.乳腺叶状瘤的X 线及MRI 表现[J].临床放射学杂志,2013,32(2):184-187.

[14]史叶锋,刘怡文,谢文超,等.MRI对乳腺叶状肿瘤与纤维腺瘤的鉴别价值[J].医学影像学杂志,2015,25(10):1797-1801.

[15]Plaza MJ,Swintelski C,Yaziji H,et al.Phyllodes tumor: review of key imaging characteristics[J].Breast Dis,2015,(35):79-86.

[16]杨文涛,朱雄增.2012版WHO乳腺肿瘤分类解读[J].中华病理学杂志,2013,42(2):78-80.

[17]Mitu J,Reinfuss M,Mitu JW,et al.Malignant phyllodes tumor of the breast: treatment and prognosis[J].Breast J,2015,20(6):639-644.

[18]Alhabshi SMI,Kartini R.Advanced MRI applications and findings of malignant phyllodes tumour: review of two cases[J].Jpn J Radiol,2013,(31):342-348.

乳腺X线及CT成像在乳腺分叶状肿瘤分级中的应用

引言