薄层CT及增强CT在硬化性肺细胞瘤诊断中的应用研究引言硬化性肺泡细胞瘤(Pulmonary Sclerosing Pneumocytoma,PSP),以往常被称为肺硬化性血管瘤(Pulmonary Sclerosing Hemangioma,PSH),是一种较少见的肺部良性肿瘤,以亚洲的中年女性为易感人群[1]。PSP 在临床上多无任何症状,影像学上多表现为肺内孤立的圆形或类圆实性结节或肿块,其特征性表现如空气新月征、晕征等出现的机率较低,仅靠一般的平扫CT 难以与错构瘤、结核瘤、炎性假瘤、部分周围型肺癌等进行区分[2]。PSP 的不同组织学区域在增强CT 可表现出对应的强化的特点,故而增强CT 可以对平扫获得的信息进行有效的补充。本文回顾性分析了17 例经病理确诊为PSP 的患者临床及影像资料,对薄层CT 及增强CT 在硬化性肺细胞瘤诊断中的应用进行了初步探讨。 1 资料与方法1.1 研究对象回顾性分析2009 年1 月至2019 年1 月于本院行薄层CT 和(或)增强CT 检查,经病理证实为PSP 的患者的临床、病理及影像资料(其中病理诊断结果包含PSP 的曾用名:肺硬化性血管瘤、硬化性肺泡细胞瘤、良性肺纤维组织细胞瘤)。共计纳入患者17 例,女15 例,年龄34~71 岁,平均(56.3±8.2)岁,男2 例,年龄分别为58 岁和61 岁。另外,为研究CT 对PSP 的诊断效能,随机选取2009 年1月至2019 年1 月在我院接受了薄层CT 及增强CT 检查的12 例孤立实性结节肺癌患者纳入本研究,入组患者均为肺内单发的孤立性实性结节,排除亚实性结节和磨砂玻璃结节影,其中女7 例,男5 例,年龄41~77 岁,平均(53.3±6.8)岁。所有患者均为单发病灶,一般状况良好,无精神疾病、无严重肝肾功能不全、血液病及其他恶性肿瘤。所有入组患者及其家属签署知情同意书。 1.2 研究方法本研究为回顾性研究,所收集的患者中5 例患者仅行薄层CT 平扫,12 例行薄层CT 平扫及增强CT 扫描。采集使用飞利浦Brilliance iCT,扫描电压120 kV,电流自动毫安,圈速0.75 s,层间距0.45 mm,薄层扫描层厚为1 mm,结节窗位-600 HU,窗宽1700 HU;纵隔窗位30 HU,窗宽400 HU。增强CT 采用高压注射器静脉注射370 mgI/mL碘帕醇,注射体积60 mL,追加生理盐水40 mL,注射速率均为2.5 mL/s,延迟30 s 扫描。在常规横断层面上观察病灶的基础上,用多平面重组(MPR)多方位观察,CT 重建图像层厚均为1 mm。实验组和随机选取的肺癌组扫描方式及参数均保持一致。 1.3 观察指标由两位高年资的放射科医生独立对图像进行判读,统计结节分布、是否有钙化、分叶、空气新月征、晕征、贴边血管征等征象及增强CT 不同区域的强化情况。其中空气新月征表现为病灶周围点状、新月形或肺气肿样无肺纹理区域;晕征表现为实性病灶周围的磨玻璃密度影;贴边血管征表现为病灶表面多个结节状或线样强化的血管断面影[3]。 1.4 统计学分析使用SPSS 21.0 软件进行统计分析,两名放射科医生诊断结果的一致性采用Kappa 分析,计算各影像征象的阳性率。以病理诊断为金标准,计算薄层CT 和薄层结合增强CT 进行诊断的特异度、灵敏度、准确度、阳性似然比,准确度的比较采用Fisher 确切概率检验,取单侧α=0.05,以P<0.05 为差异有统计性意义。 2 结果经Kappa 分析,K=0.87,两位放射科医生的诊断具有较好的一致性,进入下一步分析。 2.1 PSP在薄层CT中的影像学特点本研究所纳入17 例PSP 患者均为单发实性结节,平扫病灶CT 值11~62 HU,平均CT 值(31.72±9.12) HU。结节分布以中下叶较多(10/17,58.82%),周围型较多(11/17,64.71%),仅少数可见钙化(4/17,23.53%)、分叶(1/17,5.88%)。部分患者可见PSP 的典型CT 征象,但阳性率不高,其中出现空气新月征3 例,阳性率17.65%;晕征7 例,阳性率41.17%。典型图像,见图1。 图1 PSP薄层CT典型图像 注:a. 新月征及晕征;b. 钙化;c. 组织学类型乳头型(HE,×20)。 2.2 PSP在增强CT中的影像学特点本研究所纳入17 例PSP 患者中有12 例具备增强CT的图像,这12 位患者的病灶在增强CT 的图像中呈现出了不同程度的增强,其中不均匀强化10 例(83.33%),出现贴边血管征9 例(75%),增强后CT 值59~131 HU,平 均 值(81±11.37)HU,增 强CT 的 净 增 值ΔCT 值35~107 HU,平均值(71±19.58)HU,详细结果,见表1。所有患者中有1 例出现了囊样表现。典型图像及病理结果,见图2。 表1 PSP患者增强CT净增值ΔCT分布情况 增强程度 轻 中 高 极高ΔCT (HU) 11~25 26~45 46~65 66~85 N (例) 2 0 4 6比例 (%) 16.67 0 33.33 50 图2 PSP增强CT典型图像 注:a. 血管贴边征象;b. 囊样表现及边缘强化;c. 表面细胞及间质细胞均表达TTF1(SP×100)。 2.3 单独薄层CT及薄层CT结合增强CT的诊断效能额外将12 例随机选择的孤立实性结节肺癌患者纳入本研究,比较单独薄层CT及薄层CT结合增强CT的诊断效能。结合增强CT 后,诊断特异度、灵敏度、准确度、阳性似然比均升高,但两组准确度的差异不具有显著性(P=0.100)。详细结果,见表2。 表2 薄层CT及薄层结合增强CT的诊断PSP的效能 组别 敏感度 (%) 特异度 (%) 准确度 (%) 阳性似然比薄层CT 64.70 75.00 68.96 2.59薄层结合增强CT 83.33 91.67 87.50 10 3 讨论硬化性肺泡细胞瘤由Liebow 等[4]于1956 年首次报道。PSP 于欧美罕见,较常发生于亚洲的中年女性,常表现为肺部孤立的实性结节影,无临床症状,多为体检发现,少数可有咯血、胸痛的症状。因其组织学分型的变化,PSP多次更换名称,最终于2015 年WHO 最新的肺肿瘤组织学分类中被定名为硬化性肺泡细胞瘤。PSP 由四种组织学区域所构成,分别是出血区、乳头区、硬化区、实性区,各区混杂存在,其起源尚无定论,目前较多学者支持PSP 是一种起源于II 型肺泡上皮细胞的良性肿瘤[5-6],但近几年亦有报道少数患者出现了淋巴结或是肺外的转移[7-8]。CT 目前仍是对PSP 进行无创诊断的主要手段,但临床对PSP 的认识较少,容易将PSP 与肺癌、错构瘤等疾病混淆。 空气新月征、晕征、贴边血管征是PSP 在CT(包括平扫和增强)上较为典型的征象。使用薄层CT 能较好得对这些征象进行判读。空气新月征的出现与肿瘤收缩和出血有关,瘤体血管破裂出血与气管相通,瘤体毛细血管增生亦可使气道变形出现游离气腔,此征象特异性较高,阳性率较低,在本研究中17.65%的患者出现了空气新月征,此数据略高于既往的文献报道[8-9],但仍处于较低的水平。此外,肺曲菌球病也可出现空气新月征,可以尝试通过改变检查体位或行增强CT 对二者进行鉴别,曲菌球病的征象可随体位改变而变化,病灶在增强扫描无强化,PSP 不会因体位改变而变化,增强后可出现不均匀强化。晕征的出现可能与肿瘤局部出血有关,出现晕征的患者有更大机率出现咳血的症状,本研究纳入的患者均无明显的临床症状,所以未对临床症状与影像学征象的相关性进行分析。需要注意的是,晕征在多种肺部疾病中均可出现,当结节较小时,容积效应也会对此产生影响,仅靠晕征较难对PSP 进行鉴别诊断。因PSP 特殊的组织学构成,在增强CT 上可以出现不同组织不均匀的强化,当肿瘤压迫周围血管,形成聚拢、包绕时,或PSP 组织结构中的毛细血管增生扩张,可使病灶表面出现多个结节状或线样强化的血管断面影,即贴边血管征,本研究中75%的患者在增强CT 中出现了贴边血管征,与既往文献报道的数据相符[10-12]。 增强CT 中结节的强化程度和形式为PSP 的诊断提供了重要的信息[13-15]。在PSP 常见的鉴别诊断中,周围型肺癌增强后病灶明显增强,增强程度大于20 HU,低于PSP;错构瘤增强扫描多不均匀轻度强化,部分可在病灶内测到脂肪密度;结核瘤不强化或环形强化,临床症状相对典型;PSP 的病灶多表现为较大幅度的增强,增强点不均匀,本研究中ΔCT 的平均值达到(71±19.58)HU,83.33%的患者出现高度或极高的CT 值增强,仅16.67%的患者强化较为均匀。将薄层CT 与增强CT 提供的信息结合进行分析能进一步提高诊断效能,相比单纯的薄层CT,两者结合能将诊断特异度、灵敏度、准确度提高将近10%,阳性似然比提高至近4 倍。可惜的是,由于样本量较小、薄层CT本身诊断准确性尚可等原因,增强CT 对准确率的提高不具有统计学意义。 综上所述,PSP 作为一种不常见的肺部良性肿瘤,借助其在CT 上的空气新月征、晕征、贴边血管征等特征,结合ΔCT、强化方式等信息,一定程度上能对其进行诊断。薄层CT 和增强CT 的普及度较好,两者结合适合在不同医疗水准的地区对PSP 进行诊断。 [1] 吕军,张洪,王星,等.肺硬化性肺泡细胞瘤CT影像分析[J].中国中西医结合外科杂志,2018,24(6):769-773. 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