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据世界卫生组织统计，输卵管阻塞和盆腔粘连是导致女性不孕的最常见原因，约占女性不孕症的30%～35%[1]。不孕症是危害人类生殖健康的疾病之一，安全、客观地评估输卵管通畅性是诊治女性不孕的重要环节。实时谐波超声造影术是近年来被广泛应用到临床中的新技术，它具有操作简单、帧频快、空间分辨力高等特点。本研究旨在探讨实时谐波超声造影术联合经阴道四维子宫输卵管造影术（Transvaginal 4-Dimensional Hysterosalpingo-Contrast Sonography，TVS 4D-HyCoSy）对诊断输卵管走行及通畅性的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择2017 年1 月至2018 年10 月来我院就诊的不育症患者50 例，其中原发性不育23 例，继发性不育27 例，共100条输卵管。对100条输卵管采用两种造影方法，分成两组：第一组采用TVS 4D-HyCoSy，第二组在TVS 4D-HyCoSy 基础上联合应用实时谐波超声造影术。年龄20～44 岁，平均（30.7±5.5）岁，不育时间1～5 年。受检者均排除内分泌异常及男性精液异常等因素，无全身性或重要器官疾病；无生殖器官急性炎症，白带清洁度I～II 度。月经干净后3～7 天检查（内膜厚度在3～7 mm 范围内），受检者均签署知情同意书，对本研究有知情权，且经过我院医学伦理委员会批准。

1.2 仪器与药品

选择GE Voluson E10 超声诊断仪RIC5-9-D 型阴道容积探头，探头频率5.0～9.0 MHz，MI 0.6，TI 0.4，选择扇角179°，容积角度120°。选择Bracco 公司生产的SonoVue（声诺维），产品批号：16A047A，规格：59 mg，微泡直径：2.5 μm。

1.3 操作方法

将SonoVue 用生理盐水5 mL 溶解，震荡成混悬液，造影时抽取2.5 mL 与17.5 mL 生理盐水混合（生理盐水恒温加热至37℃）。术前30 min 肌肉注射间苯三酚80 mg（4 mL 生理盐水溶解）。排空膀胱，于门诊手术室宫腔内置人12 号Foley's 管，向气囊内注入1.0～3.0 mL 生理盐水。造影前常规观察子宫、双侧卵巢的位置及活动度，盆腔有无积液。

第一组：采用TVS 4D-HyCoSy。选择双侧宫角切面，尽量将两侧卵巢均在预扫描的范围内，固定探头，调整增益至最大背景抑制，缓慢注入造影剂，启动四维模式，调整图像采集框至最大，采集时长约35～60 s，储存动态图像，后期图像处理观察输卵管的粗细、走行、伞端有无造影剂喷出、双侧卵巢及盆腔造影剂弥散情况，记录结果。

第二组：TVS 4D-HyCoSy 联合应用实时谐波。在第一组TVS 4D-HyCoSy 采集后启动二维谐波扫描模式，缓慢注药，从宫角开始追踪输卵管至伞端，观察输卵管的粗细、走行、伞端有无造影剂喷出、伞端与卵巢的位置关系、双侧卵巢及盆腔造影剂弥散情况，记录结果。

1.4 超声输卵管通畅性诊断标准

通畅：宫腔注入造影剂无阻碍，无反流，全程走行自然柔顺，管径粗细均匀、光滑，造影剂气泡快速在输卵管移动并从伞端进入盆腔，迅速弥散至卵巢周围；通而不畅：推入造影剂时有阻力，输卵管局部呈结节状增粗或纤细，走行迂曲、盘旋或是存在反折，伞端可见少量造影剂进入，卵巢周围以及盆腔内可见半环状强回声带；阻塞：推注造影剂阻力较大，输卵管全程不显影或者部分显影，显影处纤细、僵硬或盘曲。卵巢周围无环状强回声带，盆腔内未见微气泡回声[2]。

1.5 腹腔镜直视下美蓝通液术判断标准

通畅：注入美蓝10～20 mL 即可见大量美蓝自伞端溢出；通而不畅：推注美蓝稍有阻力，钳夹一侧输卵管根部，加压后伞端可见少许美蓝溢出；不通：推注美蓝阻力大，有反流，子宫张力高，部分可见宫角部蓝染隆起或输卵管膨大，伞端无美蓝溢出[3]。

以腹腔镜直视下美蓝通液术诊断输卵管通畅性结果为金标准，将腹腔镜直视下美蓝通液结果分为阻塞组和非阻塞组（包含通畅和通而不畅）。将两组超声造影结果分为阻塞组和非阻塞组。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，以腹腔镜下输卵管美蓝通液术结果为标准对照比较。本研究采用Kappa 分析对两种检查方法的一致性进行评价，Kappa 值＞0.75 提视为高度一致，Kappa 值＜0.4 视为一致性差，Kappa 值位于0.4～0.75提示基本一致。Kappa＞0.75 为一致性可靠。两组计数资料比较采用配对χ2 检验，（P＜0.05）时认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS 4D-HyCoSy与实时谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy诊断结果比较

第一组（100 条）TVS 4D-HyCoSy 结果显示61 条输卵管非阻塞，39 条阻塞，其中伞端黏连10 条；第二组（100 条）实时超声谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy 结果显示60 条输卵管非阻塞（图1a、b），40 条阻塞，其中伞端黏连5 条。100 条腹腔镜下美蓝通液术结果显示61 条非阻塞，39 条阻塞。第一组TVS 4D-HyCoSy 结果与腹腔镜结果的输卵管非阻塞符合率为77%（47/61），输卵管阻塞符合率为64%（25/39）；第二组实时超声谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy结果的输卵管非阻塞符合率为95%（57/60），输卵管阻塞符合率为90%（36/40）。根据腹腔镜下美蓝通液术结果，分别对两组中阻塞与非阻塞结果比较，进行配对χ2 检验，计算得出P＜0.05，两组数据差异有统计学意义（表1～2）。

2.2 实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy与TVS 4D-HyCoSy的诊断效能

两种检查方法对输卵管通畅性的评估结果如表3、表4 所示。由表中数据可知实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy 的诊断输卵管通畅性的准确度93%（93/100），灵敏度为92%（36/39），特异度93%（57/61），阳性预测值90%（36/40）、阴性预测值为95%（57/60）；TVS 4D-HyCoSy 的诊断输卵管通畅性的准确度72%（72/100），灵敏度为64%（25/39），特异度77%（47/61），阳性预测值64%（25/39）、阴性预测值为77%（47/61）。

2.3 一致性分析

本次研究中，Kappa 分析显示，TVS 4D-HyCoSy 与腹腔镜下美蓝通液术结果吻合度基本一致，Kappa 值为0.412；实时超声谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy 与腹腔镜下美蓝通液术结果吻合度高度一致，Kappa 值为0.854。实时超声谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy 与TVS 4D-HyCoSy 检查结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 误诊原因分析

超声诊断假阴性结果共计14 条，原因分析如下（表5）：患侧黏连，对侧输卵管通畅造影剂喷射至患侧6 条；卵巢输卵管远端积水、膨大，被误认为造影剂弥散5 条（图2a）；造影剂宫旁血管逆流3 条（图2b）。假阳性结果共计14 条，原因分析如下：球囊小至宫腔压力小（1 条），球囊位置异常压迫宫角（1 条），输卵管伞端开口异常（远离卵巢）8条（图2c），输卵管痉挛（2条），造影剂肌层逆流2 条（图2d）。

3 讨论

不孕症是常见妇科疾病，而输卵管阻塞又是女性不孕或宫外孕的重要原因之一。目前临床上输卵管通畅性检查方法有输卵管通液术、X 线子宫输卵管碘油造影（Hysterosalpingography，HSG）、输卵管超声造影（Hysterosalpingo-Contrast Sonography，HyCoSy）和腹腔镜直视下输卵管通染液术[4]。腹腔镜检查被认为是判断输卵管通畅性的金标准，不仅能直接观察输卵管通畅性情况，还可观察盆腔黏连程度，但因有创性，操作复杂不作为常规检查方法[5]。HCG 是目前诊断输卵管通畅性最常用的方法，但该方法具有辐射性[6]，而且碘油造影剂有时可带来严重的并发症[7]。HyCoSy 操作简单、无创、安全性高已被临床医生应用于筛查输卵管通畅性并获得广泛关注。

目前临床上HyCoSy 常规应用三维、四维高帧频的三维容积数据库图像重建技术，呈现立体的输卵管管腔结构，而输卵管是内外口扩大而内径不均匀走行曲折迂回的管状中空结构，长度约8～14 cm[8]，管腔全程内径纤细，最宽处位于壶腹部，内径约（2.43±1.45）mm，最窄处位于间质部，内径约（0.32±0.12）mm[9]。在数据重建过程中经常会出现图像断续、显影不佳的情况，结合二维基波显影，图像分辨力有限。

1997 年Christopher 提出使用超声波在传播过程中产生的谐波成分进行医学成像。此后，谐波成像方法和技术在研究中得到重视，并逐步应用到医学成像中。近几年超声谐波成像广泛用于脏器的声学造影中，如肝脏、肾脏及心脏等，并得到临床医生的认可。李超伦等[10]用谐波超声造影技术评价肾动脉狭窄。超声造影剂SonoVue 安全性高、稳定性好，即使在输卵管远端也能保持稳定性[8]。HyCoSy是应用微泡直径2.5 μm 的SonoVue 造影剂，因其声学特征的差异，入射波遇到微气泡产生散射，SonoVue 因其非线性参数约为人体组织的几十倍甚至一百倍，所以SonoVue所产生的谐波要比周围组织中产生的谐波高几十倍甚至一百倍。实时谐波超声造影技术，充分利用了微气泡产生谐波的特性，使输卵管空间分辨力较基波显影显著提高。Exacoustos 等[11]也认为SonoVue 子宫输卵管超声谐波成像属低声压技术，输卵管影像容易从周围其他组织中区分出来。

根据谐波在超声造影剂中的成像特点及输卵管结构的特性，本研究应用实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy 与TVS 4D-HyCoSy 对输卵管通畅性判断的准确率进行比较。因国外的文献或指南中只有输卵管通畅或者梗阻的区别，而没有通而不畅的概念[12]，本研究输卵管通畅性结果仅分为阻塞和非阻塞两组。第一组（100 条）应用TVS 4D-HyCoSy 结果经腹腔镜美蓝通液术证实，输卵管非阻塞符合率为77%，输卵管阻塞符合率为64%，其与张潇潇等[13]研究结果基本一致；第二组（100 条）实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy 结果经腹腔镜美蓝通液术证实，输卵管非阻塞符合率为95%，输卵管阻塞符合率为90%，实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy总符合率明显高于TVS 4D-HyCoSy。依据腹腔镜下美蓝通液结果，100 条输卵管中61 条非阻塞，39 条阻塞，分别对两组中阻塞与非阻塞结果比较，进行配对χ2 检验，两组数据差异有统计学意义（P＜0.05），即实时超声谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy 的阻塞与非阻塞检出率高于TVS 4D-HyCoSy。TVS 4D-HyCoSy 评估输卵管通畅性的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值为72%、64%、77%、64%和77%，与陈东红等[14]研究结果一致；实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy 评估输卵管通畅性的准确度、灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值为93%、92%、93%、90%和95%，诊断效能明显提高。一致性结果分析，TVS4D-HyCoSy 与腹腔镜下美蓝通液术结果吻合度基本一致，Kappa 值为0.412；实时谐波超声造影术联合TVS 4D-HyCoSy 与腹腔镜下美蓝通液术结果吻合度高度一致，Kappa 值为0.854，实时超声谐波造影术联合TVS 4D-HyCoSy 与TVS 4D-HyCoSy 一致性检查结果比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

输卵管是一个功能性器官，会痉挛、会蠕动、走行更是多变，可盘旋可反折等。造影剂通过输卵管时是存在断续流动情况的，而实时超声谐波成像是在二维模式下显影，图像帧频快，采集时机把控准确，扫查过程中操作者探头可多角度摆动，沿着其走行追踪输卵管管腔的高回声断面，真正做到实时追踪输卵管全程。TVS 4D-HyCoSy 操作流程简单，图像虽然直观，但图像采集时间相对固定，时长有限，且探头位置也需要绝对固定，如果操作者或受检者在扫查过程中出现抖动，采集到的四维图像就会出现失真的情况；再有子宫在盆腔是由多条韧带固定的，它在盆腔的位置是多样的，当子宫中位、明显右旋或左旋时，TVS 4D-HyCoSy 扫查输卵管间质部经常存在双侧或单侧不显影，使输卵管部分数据缺失，或当输卵管冗长超出采集范围，使输卵管截断，误诊为阻塞造成假阳性[15]。当输卵管伞端局限性粘连、阻塞，而输卵管全程无明显扩张时，卵巢周围也由于对侧输卵管造影剂溢出形成的包绕易误诊为通畅造成假阴性。关菁等[16]将输卵管远端病变分为闭锁性、非闭锁性两种类型，闭锁性为不可修复型病变。所以在超声造影中准确的区分输卵管阻塞与非阻塞至关重要。

实时谐波超声造影也存在局限性，其一：不能在同一个平面观察整条弯曲的输卵管；其二：不能获得子宫的冠状切面，获得子宫及输卵管病变的信息有限；其三：当输卵管与子宫紧贴呈“环抱状”，导致部分节段图像信息丢失[17]，容易造成不通的假阳性。

临床上还存在其它影响诊断输卵管通畅性的因素。第一，术前宫腔置管球囊过大，患者腹痛明显、过度紧张，或生理盐水温度明显低于体温，引起输卵管痉挛，球囊小脱管或造影剂大量阴道外溢，球囊压迫宫角使造影剂无法通过，均可造成假阳性结果。本研究中球囊小（1 条），球囊位置异常压迫宫角（1 条），均出现了假阳性诊断，本研究中5 例疼痛明显精神紧张的患者有2 条输卵管阻塞，疼痛缓解后二次造影结果为通畅，为避免这种假阳性结果，在造影过程中当受检者高度紧张，腹痛明显，双侧或单侧输卵管完全不显影时，需要延长观察时间或重复造影检查以避免假阳性[18]。加热生理盐水至37℃保持恒温可降低患者疼痛，降低输卵管痉挛发生的机率，国内查晓霞等[19]研究显示加热造影剂可降低冷刺激导致的输卵管痉挛出现的假阳性。第二，当出现造影剂逆流时，需要仔细观察造影剂从宫角处的走向，如果逆流发生在近端，逆流静脉跟输卵管形态极其相像，特别是当同侧输卵管近端阻塞时极容易误诊为输卵管通畅造成假阴性诊断。本研究中有9 例造影剂逆流进入宫旁静脉，TVS 4D-HyCoSy 显示3 条阻塞，腹腔镜结果显示6 条阻塞。8 例造影剂肌层逆流，显示10条通畅，腹腔镜结果显示12 条通畅。为了减少造影剂宫旁及肌逆流造成的误诊，对存在造影剂严重逆流的病例要慎重诊断，应依据输卵管走行规律，近端较细，远端较粗大特点，而肌层及宫旁静脉逆流，一般呈“细网状”或“乱发状”，向下进入盆腔静脉丛、卵巢周围静脉[20]，一般不与宫角相连。

4 结论

实时谐波超声造影术实时显影、帧频快、分辨力高，联合TVS 4D-HyCoSy 能最大程度反应真实的输卵管全貌，能为临床提供更可靠、更全面的输卵管信息。

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实时谐波超声造影术联合经阴道四维子宫输卵管造影术在输卵管造影中的应用

引言