基于多学科的临床检验危急值管理平台的设计和应用
引言
临床检验危急值报告制度是卫生部医院等级评审的重要指标，其作为医疗质量的核心制度已得到广泛应用和重视。目前，临床检验危急值面临疾病种类、患者构成（年龄、性别）等诸多因素影响，存在精细化管理难题[1-2]。基层医院的检验危急值报告方式采用传统的电话告知，手工登记接受与治疗措施记录，存在效率低, 登记准确性差，不易追踪等问题[3-7]。为了提高基层医院的危急值管理水平，达到卫生部医院等级评审要求。我院汲取一些国内外医院先进经验，结合自身特色，运用数字化信息手段研发适合基层医院、多学科精细化管理的临床检验危急值管理平台，提升医院的医疗安全水平和降低医疗风险预期目标，将临床危急值闭环管理落到实处。
1 材料与方法
1.1 CMS模块
危急值管理系统（Critical-Value Management System，CMS）采用C/S 架构，Oracle 11g 数据库，应用软件采用Power Builder 开发工具，构建LIS（实验室信息系统）与HIS（医院管理信息系统）、EMR（电子病历系统）、短信平台、PDA(手机APP 医护版)等众多医疗系统数据互通的临床检验危急值管理平台。
1.2 危急值闭环管理流程
从检验项目危急值预警、检验人员确认、通知，护士临床医生接受信息，并就危急值处理及反馈等全流程闭环管理。详细的流程图，见图1。
图1 危急值处理基本流程图
1.3 多学科精细化规则管理
我院参照美国临床病理协会的调查报告[8]及我国《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识》[9]等文献资料，并结合实际情况，将检验危急值的规则从标本类型、患者年龄、性别、疾病诊断等方面进行了细化，设置不同的危急值警戒线。如：根据肾内科的相关临床疾病特点，设置为诊断慢性肾脏病5 期或尿毒症患者，不需肌酐的危急值预警；根据儿科的患者生理性特点，设置为小于1 周岁的新生儿童，需单独设立总胆红素的危急值警戒线；根据血液科、放疗科、化疗科等科室患者在疾病的特殊性，单独设立与常人区分开的白细胞（WBC）和血小板（PLT）的危急值警戒线[10-11]。白细胞危急值规则列表，见图2。
图2 白细胞危急值规则列表
通过LIS 系统的双向传输接口程序，实时获取检验仪器上的结果数据，并将数据与LIS 系统里维护的标本类型、患者年龄、性别、疾病诊断等危急值规则进行匹配，一旦该数据符合危急值的相关规则，就会在检验科电脑上出现危急值提示窗口，同时危急值信息还会显示在检验科大屏系统上，见图3，检验人员就能及时知道哪个标本有危急值，待其复检、确认无误后，最后在临床检验危急值管理平台中进行操作通知临床，平台会自动将危急值消息推送给临床医护人员。
图3 大屏系统危急值提醒
1.4 危急值通知流程管理
在传统电话通知的基础上，我院将临床检验危急值管理平台与移动技术相结合，加入了手机短信实时通知、PDA 实时通知、护士工作站和病房医生工作站系统等通知途径。检验科在发布危急值信息后，平台会自动发送手机短信、对相关病区进行PDA 消息提醒、护士工作站和病房医生工作站都会弹出提醒窗口，实现全方位、多层次的危急消息通知[12-13]，在发布危急值后，如超过规定时间临床科室仍未接收，检验科则电话通知相应病房临床人员，确保临床工作人员能及时收到和处理危急值信息，防止信息接收不及时或遗漏。护士站危急值处理和锁屏界面，见图4。
图4 护士站危急值处理和锁屏界面
在危急值发布后，除上述通知方式外，临床医护工作站也会同步自动弹出提醒窗口，显示危急值预警信息内容，并进行电脑屏幕锁屏[14]，必须由医生或护士点击“确定接收”后才能关闭，而此时平台会自动记录医生或护士的名字以及处理时间，方便日后统计分析。医生、护士在病房医生工作站、护士工作站完成处理后，电子病历系统会分别自动生成危急值病程处理记录和危急值护理记录，见图5。该平台可以及时、准确、全面的将危急值信息记录在电子病历中，保障了电子病历的完整性[15]。此外，取消了以往的纸质危急值登记本，通过临床检验危急值管理平台可进行历史危急值统计分析、打印、导出等操作，大大减轻了医护人员工作负担。
图5 医生站危急值处理界面
2 结果
基于医院等级评审标准，对2017 年10 月至12 月与2018年的同期指标进行分析比较。2017 年10 月至12 月，全院危急值共有4925 例，危急值发生率为2.19%，检验科3 min 通知率为98.65%，护士5 min 处理率96.33%，医生5 min 处置率87.56%；2018 年同期，全院危急值共3503 例，发生率为1.46%，检验科3 min 通知率为99.68%，护士5 min 处理及时率为99.43%，医生5 min 处置率为93.06%。比较结果如表1。
对2018 年7 月至9 月与2018 年10 月至12 月，危急值的发生率从平台上线初期的2.4%下降到了1.46%。比较结果如表2。
3 总结与讨论
我院的临床检验危急值管理平台是医院管理层的管理学、各个临床科室医护人员和检验科工作人员的专业知识、信息中心的数字化技术等多学科融合的结晶。从2018 年6月份临床检验危急值管理平台实施以来，危急值发生率显著降低，通知及时率和处理及时率显著提高，为医院的等级评审打下良好的基础。
表1 平台实施前后资料比较
科室 时间 检测例数 (例)危急值例数 (例)危急值发生率 (%)检验 护士 医生3 min及时通报率 (%)5 min处理及时率 (%)电子病历危急值缺失率 (%)5 min处理及时率 (%)电子病历危急值缺失率 (%)全院 实施前 224583 4925 2.19 98.65 96.33 10.01 87.56 12.31实施后 239279 3503 1.46 99.68 99.43 0 93.06 0.88肾内科 实施前 6420 763 11.88 98.69 94.49 6.55 86.76 10.74实施后 7495 555 7.40 99.86 99.10 0 94.23 0.72 ICU 实施前 5763 479 8.31 98.91 90.12 10.33 83.54 13.12实施后 6299 554 8.80 99.50 95.95 0 91.12 1.53新生儿科 实施前 5020 347 6.91 97.32 96.14 9.41 88.89 11.32实施后 5562 302 5.43 100.00 98.82 0 96.69 0.67血液内科 实施前 13184 660 5.01 98.51 97.01 10.15 89.55 11.94实施后 14750 678 4.60 99.54 98.78 0 94.22 0.30
表2 平台上线后持续改进资料比较
项目名称2018年10月至12月 2018年7月至9月项目化验数 危急值总数 占危急值构成比 (%)占该项目的构成比 (%) 危急值总数 危急值总数 占危急值构成比 (%)占该项目的构成比 (%)肌酐(血) (μmol/L) 19799 165 4.71 0.83 19455 656 11.63 3.37总胆红素 (μmol/L) 17833 69 1.97 0.39 17975 298 5.28 1.66血小板 (109/L) 28149 216 6.17 0.77 28037 651 11.54 2.32白细胞 (109/L) 28521 203 5.80 0.71 28337 617 10.94 2.18……合计 239279 3503 100.00 1.46 235279 5639 100.00 2.40
通过系统自动生成危急值病程处理记录和危急值护理记录，保证了电子病历完整性，有效减少了医护人员的错录率，减轻医护人员的劳动强度，使他们有更多的精力和时间服务于患者，提高了病历质量和工作效率。
根据不同科室(病种) 、不同年龄段、不同治疗方式及不同检测项目，“量身定制”的检验危急值能够排除“假阳性”的干扰，为临床提供更精细化、更准确可靠的危急信息，有利于临床医护人员为患者制定并实施相应对症治疗措施，使患者得到及时有效的处置[16]，减少患者的痛苦和经济负担，提高患者的满意度。下一步，平台将根据危急值的危及程度进行分级管理,进一步提升医院的医疗安全水平。
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Design and Application of Clinical Laboratory Critical Value Management System Based on Multidisciplinary