高值医用耗材精细化管理研究与实践
引言
医院资源规划（Hospital Resource Planning，HRP）是医院引入企业资源规划（Enterprise Resource Planning，ERP）的管理理念和管理方法，结合医院特有的人、财、物管理要求，利用信息技术搭建的一体化运营管理平台[1-3]。北京协和医院依托HRP 建设实现高值医用耗材的精细化管理。高值医用耗材没有严格的定义，一般是指特定专科使用、具有较高价值、直接作用于人体、对安全有较高要求的医用耗材。在管理中，各医院对高值医用耗材的定义、价值的划分有一定的差异[4-5]。我院高值医用耗材管理的范围是采购单价大于等于200 元且可单独收费的一次性使用医用耗材。原有高值医用耗材管理模式主要存在以下问题：① 耗材的出库与医嘱未联动，无法保证耗材出库与医嘱计费的一致性[6]；② 耗材使用未与医嘱关联，无法追溯耗材的使用患者[7]；③ 耗材的入出库与供应商结算未关联，无法准确核对账务。随着医院精细化管理的要求日益提高，原有的管理模式已经不能满足业务需求，HRP 建设也缺乏管理流程和建设依据。
1 研究内容
1.1 HRP高值医用耗材管理模块总体构建
在HRP 系统总体框架基础上搭建高值医用耗材管理模块，在流程和功能设计上体现高值医用耗材管理的特殊性，有效融入管理流程和管控要求，建立与医院信息系统（Hospital Information System，HIS 系统)、财务系统数据共享接口，同步耗材医嘱、耗材费用等信息。模块构建，见图1。
1.2 高值医用耗材的精细化管理目标
我院高值医用耗材的精细化管理目标为：① 强化医疗安全管理，做到每一件高值医用耗材从申领、采购到临床使用的全生命周期管理和全流程可追溯；② 强化财务运营管理，做到耗材台账准确，账账相符、收支清晰；③ 强化法规风险管理，消除供应商资质和产品资质不合格的风险；消除临床超范围使用的风险。
图1 HRP高值医用耗材模块总体构建
1.3 高值医用耗材的管理流程再造
考虑到原有的高值医用耗材管理模式已经不能满足现有的精细化管理目标，我们重新梳理了高值医用耗材的管理要求和业务流程，进行了管理流程再造。
（1）梳理、完善耗材管理制度和高值医用耗材的全生命周期管理流程[8]。结合《医疗器械使用质量监督管理办法》[9]，我们修订了我院《医疗器械安全质量控制与风险管理制度》和《库房物资验收检验制度》，编制了《高值耗材条码管理制度》。明确高值医用耗材的全生命周期管理流程（图2）主要包含耗材管理（领用申请、采购订单、耗材配送、验货入库、出库使用）和耗材结算（医嘱计费、账单核对、报账支付），建立了《高值耗材采购入库流程》《高值耗材科室出库使用与计费流程》《高值耗材退货流程》（图3）。
图2 高值医用耗材的全生命周期管理流程
图3 高值医用耗材退货流程
（2）建立全新的两级库房管理的体系架构，明确库房划分与管理权责。全院一级库由器材处设专职库管员管理入出库，采取零库存方式。二级库设置采用虚实结合的方式（图4），即每科一个科室二级库，无实体。每个二级库依据工作需要设立多个库区。每库区设兼职库管员管理耗材入出库和库存。新的库房管理架构，在管理上，既方便科室负责人掌握全科耗材动态，又可精细管理到每一个下级单元。在财务上，为按科成本归集和按末级核算单元的成本分摊奠定基础。
图4 两级库房体系架构
（3）实行单品条码化管理。每件高值医用耗材粘贴医院的条码标签，一物一签一码。在高值医用耗材全生命周期管理中以条码为标识，进行关键环节管控，要求在高值耗材业务关键管控点必须扫描条码以确认耗材身份，包括耗材配送、验收入库、科室使用、病人计费、耗材退货、耗材调拨等环节。实现耗材全流程追踪与追溯。通过单品条码化管理，实现耗材用量精确统计和精细化成本核算。
（4）关键控制点管理。结合医院财务管理的要求，在高值医用耗材全生命周期管理中进行耗材申领、调拨和使用与科室准入关联管控，非指定科室不能申领、调拨和使用科室专用耗材,确保耗材使用范围的合规性；耗材采购与资质效期关联控制，资质过期的供应商不能送货，确保耗材采购的合法性；耗材二级出库与医嘱关联控制，耗材与医嘱不一致时不能出库，既确保耗材出库与医嘱计费的一致性，还能追溯耗材的使用者；供应商结算与耗材出库并病人结算关联控制，病人结算并审核通过的已出库耗材才可以给供应商付款，确保付款的正确性，同时方便供应商和财务对账。
1.4 高值医用耗材条码标签设计与使用
由于生产商厂的产品标签和条码不都具有唯一性，同一批号效期使用同一条码，无法区分到每一件单品，故我院采用自主标签的管理模式[10]，标签样式，见图5。
图5 医院自主标签样式
（1）医院自主标签选用双层不干胶热转印标签[11]。此种标签有两层底纸两层胶，科室可以根据需要将用后耗材标签揭下，再粘贴到登记本进行事后核对和追溯。退货流程中，一级库退货确认后揭下标签贴于退货单归档。标签揭下后不会破坏耗材原有包装，不影响供应商二次销售。
（2）医院自主标签选用橘黄色，区别于生产厂标签，颜色显目易识。尺寸设计为8 cm×4 cm，能满足耗材的粘贴面积限制和标签内容打印面积要求。
（3）为同时满足器材处验货识别要求和科室使用识别要求，标签打印内容包括耗材名称、采购价格、规格型号、高值标识、对应医嘱名称、收费价格、批号、发货单号、耗材唯一码及其条码。唯一码编码规则由医院自定义，采用17 位，由序号+年+流水号组成。条码生成采用一维128 码[12]，可以清晰打印较短小易识读的条形码。另外，经过研究比对发现，鉴于耗材编码为全数字型，一维码与二维码在识读效率上无差异。同时临床原有一维扫描枪和护理PDA 均可识读，大大节约了硬件投入。
2 问题与讨论
在高值医用耗材精细化管理实践中，必然会遇到一些困难，我们将实施过程中遇到问题进行梳理，并提出可行的解决建议。
（1）流程再造和制度的修订要及时跟进。精细化管理的目标要通过科学化、规范化的流程来实现。HRP 建设是将管理理念和业务流程信息化，实现精细化管理的工具[13]。业务的灵活性和信息流程的定式化往往会出现冲突，要通过不断业务分析和流程再造确保制度落实和管理到位，否则新的流程难以保持，系统效能也会受到影响。
（2）在精细化管理实践中，我们发现部分岗位人员和岗位工作量未减反增。因为精细化管理的流程再造和岗位不相容的法规要求致使岗位增加。细致、完整的信息采集与审核要求致使信息入口岗位的工作量增加，这一点需要提前意识到，并合理调整岗位间的人员配置[14]。
（3）岗位人员传统的工作习惯和思维模式对精细化管理实施带来阻力。原有工作习惯、工作内容、职责权限发生改变，部分人员会出现不理解和消极情绪，影响管理效果。因此在实践过程中要注重员工的知识更新和管理培训。这是一个艰难且持久的过程，要不断引导和反复强化。
3 效果与展望
通过流程再造，优化了工作流程，规范了业务操作，提高了质量安全性，为信息化建设建立了管理规则。单品条码化管理实现了耗材从发货到结算的全流程可追溯。精确记录临床科室实时用量，并计入科室成本，为医院的精细化成本核算、绩效考核等奠定了基础。全流程关键环节管理控制，实现了耗材准入、耗材入库、耗材临床使用的精准控制与管理，提高医疗质量安全和风险控制能力。
通过高值医用耗材精细化管理实践，在多个维度提升了管理的精细化水平，提升了耗材使用质量的安全性，初步实现了精细化管理的目标。未来，结合人力资源管理、依托HIS 系统，探索高值医用耗材的精细化成本效益分析[15]。
[1] 卢程,周志刚.基于医院一体化管理的HRP系统总体设计思想的探讨[J].中国数字医学,2017,12(10):106-108.
[2] 卢光泽,林静,潘丽娟.医院资源计划在医疗设备供应链管理中的应用[J].中国医疗设备,2017,32(4):4-6.
[3] 徐华,刘慧.公立医院固定资产精细化管理实践[J].解放军医院管理杂志,2016,23(7):666-667.
[4] 赵坤.医院高值耗材系统管理的设计与应用[J].信息系统工程,2017,(12):52-53.
[5] 杜明超,洪建,王孟琳,等.医用高值耗材管理系统在医院的应用[J].中国管理信息化,2017,20(10):61-62.
[6] 徐海青,武文成.高值耗材医嘱的管理流程[J].江苏卫生事业管理,2016,27(6):78-79.
[7] 方启军.医疗耗材"信息代码"追溯管理应用探讨[A].中华医学会医学工程学分会第十五次全国学术年会论文汇编[C].2015.
[8] 张清华,汤国平.应用FOCUS-PDCA改进“跟台类”高值耗材管理流程[J].现代医院管理,2017,15(2):78-81.
[9] 国家食品药品监督管理总局.医疗器械使用质量监督管理办法[EB/OL].(2015-10-23)[2018-08-21].http://samr.cfda.gov.cn/WS01/CL0053/132880.html.
[10] 王晨亮,李先锋,巩清源,等.基于HRP系统的高值耗材条码化闭环管理实践[J].中国医院,2016,20(12):71-72.
[11] 罗理.基于Android平台的高值耗材记账APP的设计与实现[J].电脑与信息技术,2019,27(2):51-53.
[12] 石玉芳.条形码技术在手术室高值耗材管理系统的应用[J].中国医疗器械信息,2017,23(10):122-123.
[13] 傅玉,王友俊,孙飞.基于HRP平台的医院合同管理内部控制信息化建设[J].经济研究导刊,2018,(2):181-183.
[14] 王凤.精细化管理在医用耗材二级库的实践[J].中国卫生质量管理,2015,22(6):123-125.
[15] 陈传亮,杨保松.基于HIS与ERP系统的医用高值耗材精细化管理[A].中华医学会医学工程学分会第十五次全国学术年会论文汇编[C].2015.
Research and Practice on Meticulous Fine Management Practice of High-Value Medical Consumables