可吸收止血材料管控探讨

张阳a,刘庆b

山东大学齐鲁医院 a. 供应处;b. 院办,山东 济南 250012

[摘 要] 目的 针对可吸收止血材料管理中存在的问题,探索行之有效的管控措施,确保可吸收止血材料的安全、有效、经济、合理使用。方法 制定严格的准入遴选管理制度,规范约束临床使用行为,同时借助信息系统对可吸收止血材料的临床使用情况进行动态监测,对管控效果进行分析。结果 2018年4~8月份与2017年同期相比,手术量增长的同时,可吸收止血材料使用量和使用金额大幅下降,人均用量和人均费用明显下降,过度使用的情况显著改善。结论 通过严格准入、规范使用、加强监管等一系列管控措施,使可吸收止血材料管理更加规范、使用更加合理。

[关键词] 可吸收止血材料;管理现状;准入遴选;使用管控;动态监测

引言

可吸收止血材料是一种用于伤口出血部位,能够快速止血,并且在一定时间内能被人体吸收的生物医用材料[1]。其最大特点在于止血的同时,可被机体降解吸收,从而避免了移除过程中对人体创面造成的二次伤害[2]。随着医学技术的发展进步、医疗水平的提高,以及病人对优质医疗资源的需求增加,可吸收止血材料品类越来越多,在临床的应用越来越广泛,随之而来的过度使用问题也日益突出[3]。随着新医改的推进,国家相继出台了严格控制医药费用不合理增长、控制耗占比、耗材取消加成、按病种付费等一系列政策,由此给医院的可吸收止血材料管理工作提出了新的要求[4-5],针对目前可吸收止血材料管理中普遍存在的准入环节把关不严、使用环节不规范、监管困难等问题,我院实施了一系列行之有效的管控措施,以此来促进可吸收止血材料的管理规范化、使用合理化。

1 管理现状

1.1 准入环节门槛低

近年来,可吸收止血材料发展迅速,新品层出不穷,临床在使用的过程中也不断追求新型化、高端化。临床科室的新产品申请不规范,对于临床科室申请的科学性也缺乏相关的评价机制和淘汰机制。目前,大多数医院在新耗材准入方面门槛比较低,品规未加以控制,科室提出需求即可审批引进的现象普遍存在[6]

1.2 临床使用环节不规范

由于可吸收止血材料分为各种形态,如纱布、纤丝、粉、海绵、流体明胶等,其形态不同,作用机理不同,适应症也各有区别。临床医生在选择的时候,常常根据个人经验以及现场出血情况来定。个别医生在术中使用比较随意,存在临床应用指征把控不严,超适应症使用、滥用等情况;或者使用方法不当,造成浪费。另外,虽然止血材料价格较贵,但由于不是植入性材料,难以追溯,所以手术室在计费过程中如果核对不仔细,多收、漏收或错收现象时有发生,进而带来账实不符、溢库等问题,一方面加重了患者负担,另一方面无法真实反映实际消耗数据,进而影响使用合理性评价工作的开展。

1.3 信息化程度低,监管困难

目前大多数医院的耗材管理仍然停留在传统的管理模式中,信息化程度较低,多依赖于人工管理。这种管理模式存在信息不及时、收支不同步、工作效率低等问题,无法与医院高速运转的工作模式相匹配。另外,申领、供应、使用、结算等各个环节断点式管理,无法进行全程监管,不利于数据挖掘分析,达不到精细化管理的要求。

2 管控措施

2.1 加强准入遴选管理

2.1.1 准入管理

为了有效解决准入环节管理薄弱,申请不规范、把关不严、准入门槛低等诸多问题,医院成立医用耗材管理委员会,专门负责医用耗材准入管理工作,并建立严格的新增医用耗材准入审批制度。临床科室提新产品申请时,要求所在科室所有行政副主任联名签署意见,进而强化科室内部讨论机制。然后由各部门审核:供应处审核产品资质、物价部门审核收费信息、医保部门审核医保信息、医务处审核使用合理性。通过加大各部门联审力度,确保新产品申请的科学性、合理性。各部门联审后提交医用耗材管理委员会讨论,进行专业可靠的论证,兼顾临床需求与科教研需求,选择最合适的耗材。

2.1.2 遴选管理

可吸收止血材料品牌众多、型号复杂,医院从安全性、有效性、功能性、经济性四个维度对可吸收止血材料进行遴选评估。

(1)安全性包括众多因素,如吸收降解时间、是否有潜在病原性、生物相容性、是否抗感染、是否促进组织愈合等。在安全性评估的过程中需要结合客观参数进行判别,如医疗器械分类、临床的应用历史、已经上市的国家或地区的数量、有没有文献支持等。

(2)有效性和功能性是临床使用者考虑的重点。不同类别的止血材料作用机理不同,其止血速度、止血效果及适用范围都不尽相同,能否用于复杂创面、能否兼容各种器械、操控便利性如何等,都需要参考其注册证及说明书,相关的文献支持,以及院内临床的评估意见。

(3)经济性是医院管理者关注的重点。随着医疗成本控制日益严苛,经济性也是选择可吸收止血材料时的重要考量。除了简单地进行价格比对,如单位面积价格、手术使用量、单价等,也需要综合卫生经济学进行评估,考虑其他隐形的费用,如住院的医疗成本、并发症(感染、血肿、清创)费用、其他耗材费用(敷料等)、患者输血费用[7]。四个评估维度中,安全性最为重要,在保障患者安全的前提下,综合有效性、功能性和经济性,选择最合适的可吸收止血材料。

2.2 加强使用环节管控

2.2.1 规范临床使用

要求手术医生遵循“安全、有效、经济、合理”的原则使用可吸收止血材料,严格掌握适应症及适用范围,综合考虑患者诊疗需求及经济承受能力,严禁无适应症使用、滥用。手术室会综合手术级别、术中创面大小、粘连程度、术中出血量等因素,对可吸收止血材料的术中用量进行管理。对于创面较小、出血量较少的手术,术中通常限用1 个。如果术中创面较大或粘连程度较高、出血量较大,需要额外使用可吸收止血材料,需经手术医生授权跟台护士向手术室护士长提出申请,经护士长确认并同意后,方可使用。同时,对用量进行动态监测,定期公布可吸收止血材料的使用情况,包括产品用量排名、科室排名、手术医生排名,发现异常情况及时干预[8]。对于使用量明显超出同科室平均水平的进行病例追溯再评价,根据结果进行约谈,并纳入绩效考核。

2.2.2 规范临床计费

手术室可吸收止血材料设专人保管,术后由巡回护士及时收费,确保使用数量与计费数量一致,避免多收、漏收、错收、替代收费等违规行为。可吸收止血材料实行备货管理,验收、备货入库、使用、收费、出库、结算整个过程全程监管,有效控制过期失效和不合理计费等问题。同时,每月对可吸收止血材料的出库数量与收费数量进行比对,发现问题及时干预,并纳入绩效考核。通过多管齐下,进一步规范科室计费行为,避免医院及患者不必要的经济损失。

2.3 加强信息化建设

2.3.1 借助信息系统实现二级库精细化管理

借助信息系统的优势包括:① 对可吸收止血材料的领用记录进行分析,根据分析结果指导采购计划,做到计划与领用统一,解决了手术室的库存积压问题;② 消耗与领用关联,即科室使用后的数据作为结算依据,同时根据消耗情况自动生成采购计划[9],从而能够有效控制库存,减轻医院的库存压力[10],进而避免了医院提前购置产生的资金占用问题;③计费与消耗联动,所有的计费、使用等相关操作均在系统中完成,无法线下操作,进而规避了不规范的收费行为。

2.3.2 借助信息系统实现使用监测,为决策提供数据支持

近年来,国家监管层面越来越注重医用耗材的临床应用管理、使用监测和评价管理工作。《医疗机构医用耗材管理办法》(试行)中明确要求医疗机构要对医用耗材的使用情况进行监测、评估,提出干预和改进措施,指导临床合理使用医用耗材。我院借助信息系统对可吸收止血材料的临床使用数据进行动态监测,可以全方位监测不同产品、不同科室、不同术式、不同术者、不同患者的具体使用情况,通过动态监测,更好的对临床使用的合理性进行实时评估、及时干预,为领导决策提供数据支持。

3 管控效果

我院于2017 年9 月份开始对可吸收止血材料加大管控力度,综合考虑产品的安全性、经济性、临床科室对其有效性及功能性的诉求,对其品规、价格和用量进行科学合理管控。本文选取管控前5 个月的数据(即2017 年4~8 月份)及2018 年同期的数据进行对照分析,通过用量监测、使用强度监测、使用合理性监测,数据显示管控效果显著。

3.1 用量监测

2018 年4~8 月份与2017 年同期可吸收止血材料的手术量、使用量及使用金额对比结果,见表1。可以看出,2018 年4~8 月份与2017 年同期相比,手术量同比增长6.92%,而可吸收止血材料的使用量却同比下降了54.88%,使用金额更是同比下降58.8%。由此可见,我院对可吸收止血材料的管控取得了显著成效,有效降低了可吸收止血材料的采购成本。

3.2 使用强度监测

2018 年4~8 月份与2017 年同期可吸收止血材料的平均价格、人均使用量及人均费用对比结果,见表2 和图1。可以看到,通过合理管控,2018 年4~8 月份与2017 年同期相比,可吸收止血材料平均价格明显下降。另外,可吸收止血材料的使用强度,即人均使用量及人均费用均有明显下降。

图1 2018年4~8月份与2017年同期可吸收止血材料对照图

注:a. 可吸收止血材料平均价格对照图;b. 可吸收止血材料人均使用量对照图;c. 可吸收止血材料人均费用对照图。

3.3 使用合理性监测

为了对使用合理性进行监测,本文对2018 年4~8 月份与2017 年同期术中使用了可吸收止血材料的患者具体用量进行了监测,并统计了不同用量的患者例数及其占比情况,具体数据,见表3。同时,对2018 年4~8 月份和2017 年同期的不同用量的患者例数占比平均值进行对比,如图2 所示。

图2 2018年4~8月份与2017年同期我院可吸收止血材料患者用量占比对照图

结合表3 和图2 可以看到,2017 年4~8 月份可吸收止血材料单人次用量为1 个的平均占比为52.33%,2 个及2 个以上的占比为47.67%;2018 年4~8 月份单人次用量为1 个的平均占比为96.17%,2 个及2 个以上的占比仅为3.83%。另外,单人次用量为1 个的占比大幅上涨,而用量大于1 个占比的均大幅下降,由此可见,通过管控后,原来存在的随意使用、滥用的情况明显好转,可吸收止血材料的使用更趋于合理。

表1 2018年4~8月份与2017年同期可吸收止血材料的手术量、使用量及使用金额对比表

时间 手术量 (台) 使用量 (个) 使用金额 (元)2017年 2018年 同比增长率 (%) 2017年 2018年 同比增长率 (%) 2017年 2018年 同比增长率 (%)4月 5514 5953 7.96 2695 1072 -60.22 4252072.4 1505360.28 64.60 5月 5868 6562 11.83 2934 1259 -57.09 4441797.2 1784487.2 -59.83 6月 5890 5872 -0.31 2881 1200 -58.35 4507133.6 1715824.68 -61.93 7月 5875 6524 11.05 2727 1433 -47.45 4297675.6 2108641.6 -50.94 8月 6302 6576 4.35 2741 1343 -51.00 4612084.8 1995946.2 -56.72总计 29449 31487 6.92 13978 6307 -54.88 22110763.6 9110259.96 -58.80

表2 2018年4~8月份与2017年同期可吸收止血材料的平均价格、人均使用量及人均费用对比表

统计指标 2017年 2018年4月 5月 6月 7月 8月 4月 5月 6月 7月 8月总费用 (元) 4252072.4 4441797.2 4507133.6 4297675.6 4612084.8 1505360.3 1784487.2 1715824.7 2108641.6 1995946.2总用量 (个) 2695 2934 2881 2727 2741 1072 1259 1200 1433 1343单个止血材料平均价格 (元) 1577.8 1513.9 1564.4 1576.0 1682.6 1404.3 1417.4 1429.9 1471.5 1486.2术中使用可吸收止血材料的人数 (个) 1230 1306 1324 1244 1320 1045 1210 1145 1386 1261人均使用量 (个) 2.2 2.2 2.2 2.2 2.1 1.0 1.0 1.0 1.0 1.1人均费用 (元) 3457.0 3401.1 3404.2 3454.7 3494.0 1440.5 1474.8 1498.5 1521.4 1582.8

表3 2018年4~8月份与2017年同期可吸收止血材料不同用量患者例数及其占比对比表 [例(%)]

术中用量 1个/人 2个/人 3个/人 4个/人 5个/人4月 (5601.39 3)(2239.94 0)(81.0770)(79.87 9)(91.1139)5月 (5628.11 4)(2217.16 3)(91.2109)(71.0839)(91.2665)2017年6月 (5629.78 2)(2331.75 9)(71.0613)(68.56 0)(91.2347)7月 (5624.07 1)(2238.07 7)(81.0004)(79.43 8)(91.1471)8月 (5741.49 7)(1296.82 5)(1104.61 8)(68.57 9)(81.1411)4月 (91 70.159 1)(22.35 9) 1 (0.10) 0 (0.00) 0 (0.00)5月 (91 61.613 2)(34.86 0) 0 (0.00) 1 (0.08) 0 (0.00)2018年6月 (91 50.976 2)(34.95 3) 3 (0.26) 0 (0.00) 1 (0.09)7月 (91 63.493 0)(23.89 1) 4 (0.29) 0 (0.00) 0 (0.00)8月 (91 41.963 1)(45.57 2) 8 (0.63) 3 (0.24) 0 (0.00)

4 总结

针对目前可吸收止血材料管理中普遍存在的准入门槛低、使用不规范、信息化程度低等问题,我院制定了一系列的管控措施,一方面制定严格的准入审批及遴选管理制度,一方面对临床的使用行为进行规范与约束,同时借助信息系统进行动态监测,多管齐下,做到了准入-使用-监管的全过程覆盖管理,促使可吸收止血材料的管理更加规范化、使用更加合理化。通过对管控前后可吸收止血材料的用量、使用强度及使用合理性等指标进行动态监测和统计分析,数据显示我院的管控措施取得显著效果。

可吸收止血材料的管控是个持续改进的工作,后续,我院将可吸收止血材料纳入到扫码系统,同植介入耗材一同进行追溯管理[11],做到从厂家到患者的双向追踪,实现全生命周期的监管。同时,会探索新的管理手段,如循证管理手段[12]、卫生经济学管理手段[13]、卫生技术评估等[14-16],确保可吸收止血材料的安全、有效、经济、合理使用。

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Disscussion on the Management of Absorbable Hemostatic Materials

ZHANG Yanga, LIU Qingb
a. Department of Purchase & Supply; b. Director's Office, Qilu Hospital of Shandong University, Jinan Shandong 250012, China

Abstract: Objective To explore effective control measures and to ensure the safe, effective, economical and rational use of absorbable hemostatic materials in view of the existing problems in the management of absorbable hemostatic materials. Methods A strict procurement mechanism was established to regulate and constrain the clinical applications. Meanwhile, the clinical use of absorbable hemostatic materials was dynamically monitored by information systems, aiming to analyze management impact. Results Compared with the same period of 2017, the total amount and value of absorbable hemostatic materials used in April to August 2018 decreased drastically with the amount of operative quantity increasing. Consumption and cost per patient obviously decreased, and the overuse of hemostatic materials was well controlled. Conclusion The use of absorbable hemostatic materials could be standardized and reasonable for clinical purpose by high demands of access, use, as well as regulation.

Key words: absorbable hemostatic materials; management situation; procurement selection; clinical application control; dynamic monitoring

收稿日期:2019-06-25 修回日期:2019-07-03

通讯作者:刘庆,副研究员,主要研究方向为医疗器械管理及医院信息化建设。

通讯作者邮箱:754082074@qq.com

[中图分类号] R318.04

[文献标识码] A

doi:10.3969/j.issn.1674-1633.2019.08.029

[文章编号] 1674-1633(2019)08-0124-04