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随着公立医院药品加成的取消，医院收入格局发生了巨大的改变，导致医院药学工作人员面临严峻的考验，在医改新形势下转变思路、转变定位，积极开展药品安全性监测工作、规范临床用药行为、促进临床合理用药，做好临床药学服务工作，保障广大患者用药安全已成为医院药学工作人员的核心目标[1]。但目前临床常用药品种类繁多，使用量大，涉及的领域广，严重影响了药学工作人员对合理用药相关数据的统计与分析效率；特别是在处方审核和处方点评方面，因临床医师和审方药师精力有限、业务水平参差不齐，时常无法及时发现与用药相关的问题[2]。为此，我院从2018 年开始，借助信息化[3-6]手段，从源头把关，以完善的审方知识库为依据，全面推行门诊处方实时审核，实现对处方用药的严格把控，有效促进了临床合理用药工作[7-10]。现针对我院门诊事前审方系统的设计和应用总结如下。

1 系统设计

1.1 需求分析

传统的门诊流程是临床医生开具处方，患者缴费后由调剂发药岗位审核发药。而调剂发药岗位在快速准确发药的同时，无法对大量处方进行实时、全面的审核。且药师一旦发现了药品问题，在与医师、患者的沟通中，医师或患者往往会抵触、质疑，不利于医师、患者、药师三者间的和谐。为此我院创新采用“先审方、再付费、后发药”的门诊流程，推行门诊事前审方系统，有效优化了药学服务，提高了合理用药水平和患者满意度。

1.2 解决方案

本系统主要由规则自维护、事前实时审核和事后处方点评三部分组成，系统组成，见图1。三部分形成一个闭合性的良性循环，促进系统越来越精准、智能。

1.2.1 规则自维护

系统以常用临床用药为依据，设定包括13 个细分领域，大于50 万条的通用规则。但临床工作中，由于患者病情的复杂程度、医院的管理尺度、医生的用药习惯不同，通用规则往往存在误报率高、死板、实用性不强等缺点。规则自维护是医院从医生、患者、诊断、药品、医院管理等多个方面按需制定规则，规则调整灵活易用，使得处方审核和点评高效准确，提高了医生和药师的工作效率。

1.2.2 事前实时审核

以通用规则和自维护规则共同组成的审方知识库为审核依据，对门诊处方实时审核，主要包括以下3 方面内容，审方流程图，见图2。

1.2.2.1 审方客户端程序

通过在医生工作站软件中嵌入审方客户端程序。临床医生在医生工作站提交处方后，调用审方客户端的审核函数Check()，审核函数将处方内容编码为XML 格式字符串发送至审方服务器。处方内容包括医生信息、患者信息、诊断信息和处方信息四个方面：① 医生信息包含处方医生的姓名、职称、所在科室等；② 患者信息包含患者姓名、性别、出生日期、体重、费别、是否孕产妇、是否肝肾功能不全等；③ 诊断信息包含处方的诊断编码和诊断名称；④ 处方信息包含药品的编码、名称、剂型、规格、给药途径、单次剂量、给药频次、疗程、发药包装数量等。

1.2.2.2 处方审核

处方审核主要是通过调用审核引擎对处方的规范性和合理性进行审核。其中，处方的规范性主要是通过系统对医生开具处方的行为进行限制，从而规范临床医师对处方中药品名称、给药途径、用法用量等相关信息的书写，另外，系统还实现了抗菌药物处方权登记备案功能，从而明显减少了临床医师越级使用抗菌药物的行为。

合理性方面，我院药学人员通过对各药品说明书、临床诊疗指南和相关文献资料等信息进行归纳总结后，对目前我院临床在用药品的规则进行完善后，对处方中所开具药品的合理性进行全面审核，如：适应症、用法用量、给药途径、重复用药、配伍禁忌、相互作用、使用人群等。

1.2.2.3 审核结果

审核后返回审核结果数据，处方合理则保存处方，无弹出窗口；处方不合理则弹出窗口反馈审核结果。不合理审核结果分为强行阻断、强制登记、提示三种：① 强行阻断类的结果医师必须修改处方，例如违反药控规定（系统界面，见图3），且医院要求审核；② 强制登记类的结果医师可选择修改处方或登记相关信息后保存该处方，例如违反抗菌药物分级管理规定，医院要求登记；③ 提示类的结果医师可查看详细原因，选择修改处方或者忽略提示保存处方。

1.2.3 药师处方点评

系统采用全样本处方点评替代传统的抽样点评，更能全面反映医院不合理用药情况，精准定位不合理用药行为，为审核知识库优化提供数据基础[11-12]。处方点评采用自动点评和人工点评相结合的方式。闲时系统自动从HIS 抽取全部处方，自动点评；药师点评时只需从已经完成自动点评的处方中筛选，人工点评。人工点评与自动点评不一致的处方，经讨论分析后，优化审核规则，是整个闭环流程最关键的一步。

2 系统功能和实现

事前审方系统由科室审核项目、抗菌药物权限、用法用量、精细化用法用量、药师处方点评、药品说明书等10个功能模块组成。系统的主要功能模块架构，见图4。

2.1 医疗管理规则

2.1.1 科室审核项目

用于设置科室的审核项目和不审核项目，是审核引擎的第一道门槛。例如选择急诊科科室，设置项目用法用量为不审核项目，则对急诊科的处方均不审核用法用量规则。

2.1.2 抗菌药物权限

根据医院抗菌药物管理相关规定，设置临床医师的抗菌药物处方权限和规则的开启。抗菌药物权限分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级和无权限。

2.2 药品审核规则

2.2.1 药品规则自维护

通过用法用量、重复用药、适应症、配伍禁忌和相互作用5 个功能维护药品审核规则。用法用量从药品信息、单次剂量、每天剂量、每天频次、药品疗程、给药途径6个方面设置一个药品用法用量规则。重复用药审核一个患者是否同时开具相同药品或药理相似药品。适应症设置一个药品的适应症、禁忌症/慎用症审核规则。配伍禁忌设置两个药品处方审核时的配伍禁忌规则。相互作用设置两个药品处方审核时的相互作用规则。

2.2.2 精细化用法用量

精细化用法用量规则几乎包含审核引擎中所有的审核项目以及是否审核的开关，功能完善且强大，主要分为两部分：前提条件和审核项目。前提条件指规则在什么样的条件下才能进行审核，包括有：诊断、科室、医生、患者、性别与年龄、肌酐清除率、肾小球滤过率、肝肾胰、联用药品、给药途径、给药频次等条件。审核项目包括有：单次剂量、给药频次、每日剂量、给药途径、是否允许使用、药物过敏史、两个药品相关、特殊人群、禁忌症、医院药控等。例如以药品“阿米卡星注射液(I) ★”为例，审核项目给药频次2 次/天，前提条件是患者年龄大于14 岁、肌酐清除率大于90 mL/min，只有这两个条件满足后才审核项目，精细化用法用量设置，见图5。

2.3 药师处方点评

药师根据日期、问题类型、身份、费别、年龄段、就诊科室、药品类别、抗菌药等级、药理分类、药品名称和自定义药品类别等组合条件查询系统点评后的处方，默认查询不合理处方。通过点击查询结果的处方号可以查看处方详情、系统点评结果并点评。

2.4 药品说明书

医生在开具处方时，通过右键点击药品，可便捷查看药品的说明书信息。药品说明书包括药品的成分、用法用量、禁忌、注意事项等详细信息。药品说明书可依据医院的实际情况更新优化，药品说明书界面，见图6。

3 医院实践应用

3.1 拦截不合理处方

系统从2018 年3 月在我院正式上线以来，工作日日均审方4000 余张，图7 所示为2018 年4～9 月拦截问题处方数量趋势，月均拦截处方6500 余张，显著地提升了临床用药安全管理水平。系统运行平稳，即使在医疗业务高峰时段，也未出现卡顿、宕机等情况，不影响医生工作站及其他业务系统的正常运行。

3.2 助力药师角色转型

在我院药学科的辛勤维护下，系统审方知识库有3 万余条自维护规则，涉及超量用药、禁忌症、配伍禁忌、重复开药、相互作用等多个方面。系统将药师从简单重复劳动（如数据统计）中解放出来，投入更多精力到真正的临床合理用药中去。同时借助事后处方点评，对一些重点关注药物，跨科室、跨处方查询分析，及时优化假阳性、假阴性等审核规则，实现了药师专业价值，促进了药学与信息学的交叉学科发展[13]。

3.3 实现抗菌药物有效管理

我院通过“制度+技术”的手段[14]，医务处组织抗菌药物处方权专项考试，通过考试的医生在系统中更新相应的抗菌药物使用权限。目前有相应权限规则400 多条，统计2018 年9 月份数据，拦截越级使用抗菌药物处方562 张，保障了我院抗菌药物管理制度的有效落实。

3.4 提升医生处方质量

系统实施后，进一步规范了临床医师诊疗过程中用药的合理性、合规性，明显提升了处方质量[15]。统计2018年4～9 月拦截的无适应症用药和超剂量用药问题的处方数（图8），整体呈下降趋势，说明了医生处方质量正逐步提升。且避免了因退药而引发的纠纷，促进医患和谐。

4 结论及展望

我院门诊事前审方系统已经成为医院合理用药不可或缺的工具，对医院管理者、临床药师、医生及患者均发挥着重要作用。同时该系统的建立，也增强了医院的信息化建设。例如，在门诊诊断书写启用了IDC-10 标准，大大提高了审核的准确率，规范化的诊断编码也为下一步的大数据分析和数据挖掘奠定了基础。

目前系统也在不断完善当中，有不少缺点，比如事前实时审核功能，作为系统的核心功能，审核时缺乏患者的检查、检验报告数据。下一步我们将完善审核规则及审方客户端接口，以及探索如何落实医保政策[16]，为单病种、特殊病种等患者用药安全保驾护航。

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门诊事前审方系统的设计与应用

引言