超声造影评价不稳定型心绞痛患者颈动脉硬化斑块厚度与斑块内新生血管密度的相关性
引言
不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）是介于稳定型心绞痛（Stable Angina，SA）和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征。UA的病理基础不是管腔的高度狭窄，而是动脉粥样硬化斑块发生破裂、糜烂或斑块内出血等诱发血栓形成，这种易损斑块可致UA的发生或恶化[1-2]。有研究表明，UA与颈动脉粥样硬化（Carotid Artery Atherosclerosis，CAS）有着共同的危险因素、发病机制以及病理基础[2-4]。新生血管是CAS斑块易损性的新预测因子，而近年发展起来的颈动脉超声造影（Contrast-Enhanced Ultrasonography，CEUS）被证实可以准确评估CAS斑块新生血管[5-7]。本研究应用CEUS探讨不稳定型心绞痛患者颈动脉硬化斑块厚度与斑块内新生血管密度的相关性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
2013年1月至2017年12月年于北京市中关村医院确诊UA患者71例，其中男性43例，女性28例，年龄33～86岁，平均（61.6±10.4）岁。本研究经过医院伦理委员会审批通过，审批编号：20140907。CEUS检查前均自愿签署知情同意书。
入选条件：UA患者① 临床诊断明确，符合世界卫生组织1979年制定的缺血性心脏病诊断标准[8]，为恶化性心绞痛、初发劳累性心绞痛、梗死后心绞痛三种类型胸痛其中之一并具有均有心电图ST段压低或有动态变化，心肌酶正常；② 无严重的心、肾功能不全。排除标准：① 合并有甲状腺疾病及其他相关严重性疾病者；② 严重房颤者；③恶性肿瘤者。确诊UA患者的CAS斑块检出，为低回声或以低回声为主的混合回声斑块；斑块厚度均≥1.5 mm。分为四组：斑块厚度1.5～2.0 mm、斑块厚度2.1～3.0 mm、斑块厚度3.0～3.9 mm、斑块厚度≥4.0 cm[9-10]。
1.2 仪器和方法
设备采用Philips公司i U Elite型彩色超声诊断仪，使用3～9 MHz宽频线阵探头。患者低枕或去枕平卧，充分暴露颈部，头偏向被检对侧，沿颈动脉自下向上横向、纵向连续扫查，观察颈总动脉体部、分叉处，颈内动脉及颈外动脉，记录有无斑块及斑块位置、厚度及长度、回声、形态，于颈动脉横切面测量斑块最厚处。
1.3 超声造影
造影剂采用Bracco公司生产的超声造影剂SonoVue（六氟化硫，59 mg/支，产品批号161061A），用0.9%氯化钠液5 mL稀释、振荡后备用。选择观察到的颈动脉斑块最厚处，显示其最厚处的纵切面，探头保持不动，启动超声造影模式，仪器设置为Ml 0.08～0.09，图像深度3.5～4.0 cm，聚焦位于图像底部，经肘静脉团注造影剂2.0 mL，随之以5.0 mL生理盐水冲注，实时观察并连续存储图像；颈动脉超声检查选取呈低回声及混合回声并厚度最大斑块1～2个，进行CEUS检查斑块超声造影，两次造影间隔至少15 min。连续观察3 min斑块内新生血管的强化和消退情况。
由2名有经验的医生分别对同一斑块内新生血管密度（Kappa=0.728，P＜0.001）用Koole等[11]的方法进行分级及等级评分，评分标准如下。0分：颈动脉管腔内可见造影剂增强，斑块内没有造影剂增强为0级；1分：颈动脉管腔及斑块内部可见造影剂增强，斑块内仅基底部有点状造影剂增强为Ⅰ级；2分：颈动脉管腔及斑块内部均可见造影剂增强，斑块内基底部有2处以上造影剂增强为Ⅱ级；3分：颈动脉管腔及斑块内部均可见造影剂增强，斑块内基底部及肩部均有≥3处以上造影剂增强为Ⅲ级；4分：颈动脉斑块内大范围的造影剂增强为Ⅳ级。
1.4 统计学分析
采用SPSS 22.0软件，双向有序分级资料采用Spearman秩相关检验，以等级相关系数rs值为正表示正相关，rs值为负表示负相关，rs值等于零为零相关，rs为总体等级相关系数ρ的估计值。
2 结果
UA患者71人共检出106个颈动脉斑块：均为低等回声及混合回声斑块，厚度1.5～2.0 mm斑块共20个，厚度2.1～3.0 mm斑块25个，厚度3.0～3.9 mm斑块46个，厚度≥4.0 mm斑块15个，斑块厚度分布呈非正态性。
斑块厚度约81%（86/106）集中在2.0 mm以上，其中3.1～4.0 mm（46/106）的厚度占比43.4%；斑块超声造影增强2级及以上分级占比62.3%，其中3级占比30.3%，见表 1～2。
表1 UA患者颈动脉斑块厚度分布情况
斑块厚度 (mm) 斑块数 (个) 百分比 (%)1.5～2.0 20 18.9 2.1～3.0 25 23.6 3.1～4.0 46 43.4≥4.0 15 14.1总计 106 100.0
表2 UA患者颈动脉斑块CEUS增强密度分级分布情况
斑块分级 斑块数 (个) 百分比 (%)0 17 16.0 1 23 21.7 2 29 27.3 3 32 30.3 4 5 4.7总计 106 100.0
统计学分析Spearman相关系数为0.537（P＜0.01），提示UA患者CEUS新生血管密度分级与斑块厚度成正相关，见表 3～4、图 1。
表3 UA患者颈动脉斑块厚度与斑块内增强密度分级比较
斑块厚度 (mm) 斑块数(个)CEUS增强分级0 1 2 3 4 1.5～2.0 20 7 6 7 0 0 2.1～2.9 25 7 5 9 4 0 3.0～3.9 46 2 11 12 21 0≥4.0 15 1 1 1 7 5总计 106 17 23 29 32 5
表4 Spearman秩相关检验
斑块厚度 新生血管密度分级斑块厚度相关系数 1.000 0.537**显著性（双尾） — 0.000 N 106 106新生血管密度分级相关系数 0.537** 1.000显著性（双尾） 0.000 —N 106 106
图1 超声造影检查影像两例
注：a. 颈动脉后壁斑块很大，但斑块内新生血管很少，CEUS增强分级为0级；b. 颈动脉斑块较小，但斑块内新生血管较多，CEUS增强为3级。
3 讨论
冠心病的发病率随着生活水平的提高及生活方式的转变逐年增高，并有进一步向年轻化发展的趋势。而颈动脉超声检测动脉斑块情况及内中膜厚度及超声新技术间接反映冠状动脉粥样硬化程度成为国内外研究的热点[6,12-16]，CAS不仅能对冠状动脉的早期病变做出诊断，还对冠状动脉的病变严重程度及患者预后做出预测。
UA有进展为急性心肌梗死的危险性，其主要病理基础是冠状动脉粥样硬化斑块的不稳定性，即易损斑块的形成[12]。本文选择不稳定心绞痛患者进行研究，通过评价颈动脉斑块厚度与新生血管密度的关系，进而判断斑块的易损性，为临床诊断治疗提供参考，具有实用性。近年来研究表明，CEUS可清晰地显示斑块内的新生血管，能进一步评价斑块的稳定性，而UA患者CAS斑块内新生血管更丰富，易损性风险更高[1,6,12]。
动脉粥样硬化斑块易损性与斑块内新生血管形成密切相关，并且新生血管在颈动脉斑块形成之前，即脂纹形成期（内-中膜增厚）就已发生[12]，其在斑块形成过程中炎症浸润及并发斑块内出血及纤维帽损伤破裂都均起关键性作用，促进了不稳定斑块的发生和发展，有研究亦得出斑块内新生血管与斑块易损性及破裂有关，可以通过观察颈动脉斑块的增强强度来评估斑块内新生血管密度，进而评估斑块易损性[12,14-16]。
本研究主要观察UA患者颈动脉斑块厚度与新生血管密度的相关性，发现UA患者斑块3.0 mm的以上厚度占比57%；斑块超声造影增显示新生血管密度位于2级及以上占比62.3%，UA患者颈动脉低回声、混合回声斑块越厚，斑块内新生血管密度越高，斑块易损性越重。
颈动脉超声由于无创、方便，已经成为临床筛查和诊断CAS斑块的首先影像学检查方法。通过超声检查UA患者CAS斑块的厚度，同时低回声及混合回声斑块结合CEUS检测较厚斑块内新生血管的密度，初步评估斑块的易损性，作为对UA的病变的预后做出预测，提示临床对UA病变的判断和重视。本研究因病例数有限，随着超声技术的不断发展，有待进一步的研究和完善。
4 结论
本研究表明不稳定心绞痛患者颈动脉低回声、混合回声斑块内新生血管密度与斑块厚度呈正相关。CEUS技术可以评估颈动脉斑块新生血管密度，便于临床对易损性斑块进行早期干预，控制心血管事件的发生发展。
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Correlation Between Carotid Plaque Thickness and Neovascularization of Plaques in Patients with Unstable Angina