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原发性肝癌（Primary Liver Cancer，PLC）是我国常见恶性肿瘤, 其中瘤体直径1～3 cm的称为小肝癌，＜1 cm的为微小肝癌。小肝癌主要治疗方式有外科手术切除、射频或微波消融、肝动脉栓塞化疗等，术后复发与转移是影响肝癌远期疗效导致死亡的主要原因[1]。有文献报道肝癌切除术后患者5年内复发或转移率为60%～70%[2]，小肝癌达43.5%[3]。

肝癌术后患者需要长期随访，反复进行。目前诊断小肝癌复发常用的影像学检查以动态增强CT、磁共振（MR）检查为主，但对肾脏功能较差及不能呼吸配合的患者应用受限。随着实时灰阶谐波超声造影技术的日趋成熟，为临床诊断复发性微小肝癌提供了新诊断技术。本研究通过回顾性分析26例≤1.0 cm复发性微小肝癌患者实时超声造影及磁共振增强扫描及弥散加权成像序列（DWI）图像特征，探讨超声造影与MR增强扫描及DWI在诊断肝脏复发性微小肝癌中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2018年3月来我院影像科就诊的原发性肝癌治疗后行超声造影及磁共振复查，经临床诊断 [4]或病理确诊的26例≤1.0 cm复发微小肝癌患者作为研究对象，其中男20例，女6例，年龄40～76岁，平均62岁。病灶大小0.6～1.0 cm。

1.2 仪器与造影剂（对比剂）

超声诊断仪采用Philips iu Elite，探头频率3.0～5.0 MHz。机械指数MI＜0.04～0.08，造影剂使用Bracco公司生产的声诺维SonoVue。0.9%生理盐水5 mL溶解造影剂干粉，振荡摇匀。常规超声扫查病灶位置、回声、大小，选取观察目标最佳切面，经左肘外周浅静脉团注注射造影剂，5 mL等渗盐水冲管。实时不间断地观察目标病灶及周围肝实质回声强度变化特征，并存储于机器硬盘，每个病灶至少观察6 min。超声造影过程中，嘱患者控制呼吸深度及频率，保持探头稳定，以确保能完整捕捉病变的全部时相。超声造影时相分为动脉期（0～30 s）、门脉期（31～120 s）和延迟期（121～360 s）。

磁共振采用美国通用电气公司Signa 1.5 T HDxt超导型扫描仪，8通道相控阵腹部线圈。平扫序列包括：冠状2D fs FIESTA、横断位T1 FSPGR Dual、T2WI压脂呼吸门控触发扫描；弥散加权成像（DWI）：b=0、800 s/mm2，TR 为 4650 ms， TE为 88 ms，NEX 4，层厚7 mm，层间距1 mm，矩阵128×130；增强扫描为三维快速容积扫描（3D-LAVA）序列，共采集横断位三期和冠状位一期图像，横断位LAVA增强扫描参数：TE为最小值，TR 3.8 ms，带宽62.50 kHz，翻转角10°，FOV 40 cm，矩阵 288×192，层厚5.0 mm，层间距0 mm，频率编码方向为R/L；冠状位LAVA增强扫描参数：TR 3.3 ms，矩阵 288×192，频率编码方向为S/I，其他参数同横断位LAVA序列。使用双筒高压注射器于患者肘正中静脉注射对比剂钆喷酸葡胺，剂量为0.2 mL/kg，注入对比剂后追加20 mL生理盐水冲刷。分别在注入对比剂后30、60、180 s进行动脉晚期、门静脉期、平衡期图像的采集。

1.3 图像分析

各由两位有经验的超声及放射医师双盲法阅片，记录并分析病灶在不同时相的动态增强变化及磁共振弥散加权成像序列表现。将周围肝实质作为对照，病灶信号强度分为高信号、等信号和低信号。将动脉期呈高信号，门脉期呈低信号标记为“快进快出”；将动脉期呈高信号，门脉期呈等或高信号，延迟期或平衡期呈低信号，标记为“快进慢出”；延迟期或平衡期呈等或高信号，定义为“快进不出”；动脉期呈等信号，门脉期开始退出，标记为“等信号-退出”。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件包进行数据分析处理。超声造影与磁共振增强扫描在动脉期、门脉期、延迟或平衡期表现及两种检查方法诊断复发性微小肝癌准确性之间比较应用χ2检验，按a=0.05水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

26个病灶超声造影及MR动态增强扫描表现，见表1～3，其中快进快出分别为14个、11个；快进慢出为6个、4个；快进不出5个、7个；等信号-退出分别为1个、4个（表1～3，图1）。26个病灶磁共振DWI全部为高信号，6个病灶ADC值与周围肝实质相当，其余20个明显或稍降低。

如果以动脉期呈高信号，门脉期为低信号，即“快进快出”作为诊断复发性微小肝癌标准，超声造影和MR增强扫描诊断符合率分别为53.8%、42.3%；以动脉期呈高信号，延迟期或平衡期呈低信号，即“快进慢出”作为诊断复发标准，则超声造影和MR增强扫描诊断符合率为 76.9%（53.8%+23.1%）、57.7%（42.3%+15.4%）。磁共振DWI高信号作为辅助诊断复发性微小癌方法，符合率为100%。超声造影和MR增强扫描两种检查方法诊断复发性微小肝癌准确性比较，见表4。

3 讨论

原发性肝癌复发与病毒感染、原发癌灶大小、分化程度、有无血管转移等多因素相关,是肝癌患者术后死亡的主要原因之一。早发现早诊断复发肝癌病灶是改善预后、影响患者生存期的重要因素。

超声造影及MR增强扫描是临床诊断微小肝癌及评估疗效的影像学检查方法。肿瘤初期，以门静脉供血为主。随着肝硬化癌变伴肝窦毛细血管化及新生血管生成，肿瘤内部门脉血供逐渐减少，而新生动脉血管发育不成熟，导致动脉和门静脉血供均降低。继之，动脉血管代偿增多，并最终成为病灶的主要滋养血管[5]，同时瘤体内残存门静脉因动脉血供增加而成为回流血管。肿瘤内部血流动力学特征决定了各时期的不同增强表现形式，其中动脉和延迟期增强表现是判断良恶性的关键。原发性肝癌超声造影及MR增强扫描多表现为动脉期早于肝实质快速增强（呈高信号），门脉期增强程度迅速下降（呈低信号），即“快进快出”[6]，或为平衡期（延迟期）呈低增强（低信号），即“快进慢出”。微小癌体积小，其血流动力学可能与较大肝癌有所不同[7]。复发性肝癌血流动力学特征多具有其初发病灶的肿瘤特性，这为超声造影及磁共振增强扫描判断其性质提供了重要诊断依据。

关于复发性小肝癌动脉期增强表现已有较多报道。李真真等[8]发现复发性小肝癌超声造影动脉期高增强的比例为72.4%。魏瑞雪等[9]研究显示复发性肝癌中34.3%超声造影表现为快进慢出。本研究26个微小癌除1个外，25个病灶超声造影均表现为动脉期呈高增强，呈“快进快出”和“快进慢出”增强方式占76.9%，分别为53.8%（14/26）、23.1%（6/26）；MR增强扫描两种增强方式占57.7%，分别为42.3%（11/26）、15.4%（4/26），表明复发性微小肝癌仍以肝动脉供血为主，且血供丰富。但超声造影及MR增强扫描各有19.2%（5/26）及26.9%（7/26）动脉期呈高增强，但延迟或平衡期造影剂未退出病例，其中1例组织活检病理诊断为大细胞神经内分泌癌复发，与四年前超声造影表现相同[10]。考虑癌灶由异常动脉血管及门脉双重供血，门脉期、延迟期或平衡期受门静脉血持续灌注影响呈等增强或等信号。本组数据两种检查方法均有动脉期呈等增强（等信号）、门静脉期呈低信号病例，分别为3.9%（1/26）、15.4%（4/26）。在癌变早期，肿瘤内亦可表现为乏血供，异常新生血管少，同时门脉供血也减少，可表现为动脉期与周围肝实质同步增强，门脉期造影剂（对比剂）退出。当原发性肝癌消融或切除术后患者常规超声发现与原发病变回声相同，超声造影或MR增强扫描动脉期出现快速增强，无论其门脉期或延迟期是否出现造影剂（对比剂）退出均要高度重视。

本组26个病灶在超声造影和MR增强扫描诊断复发性微小肝癌准确性比较无显著差异，与国内有关报道一致[11]，但部分复发性微小肝癌的超声造影与MR增强方式不同。其中3个病灶组织活检为肝细胞肝癌，灰阶超声表现为低回声，超声造影动脉期表现为短暂高增强，门脉期造影剂退出，MR增强扫描动脉期却未见增强，只是表现为门静脉为低信号。分析MR增强扫描动脉期未出现高增强原因为癌灶属少血管型，动脉血供血相对较少，滋养动脉持续增强及峰值浓度达峰时间短暂。MR以固定时间扫描，同时对比剂钆喷酸葡胺体内循环也存在个体差异，MR于动脉晚期开始扫描，错过了短暂增强期。本组数据中有2个病灶超声造影及MR增强扫描均显示为动脉期呈高增强，而超声造影显示门静脉晚期造影剂开始轻度退出，延迟期呈低增强；而增强MR至平衡期仍呈稍高信号，穿刺活检分别为胆管细胞癌及肝细胞肝癌，与有关报道一致[12]。考虑两种检查方式在门脉期、延迟或平衡期出现差异原因为超声造影及MR增强扫描成像原理不同，造影剂（对比剂）在人体内组织分布及药物代谢动力学亦不同所致。

磁共振DWI与以形态学和血流动力学特征为基础的影像诊断技术不同，受肿瘤血供的影响较小，主要通过检测活体水分子弥散特性，反映活体组织功能状态。DWI能在肿瘤早期有很高的检出率，主要由于肿瘤造成分子扩散运动限制早于组织水含量的增多。有学者认为DWI信号强度与病灶组织病理分级有关[13]。通常以b值代表DWI弥散强度，ADC值代表弥散系数，其中高b值（b=800 s/mm2）使病灶图像扩散权重加大， ADC值对其性质进行量化分析，为肿瘤早期诊断提供重要信息。齐晓辉等[14]报道DWI诊断小肝癌的检出率为83.02%，李振武等[15]认为DWI能有效发现肝癌术后复发病灶。本研究显示26个病灶DWI均表现为结节样高信号，说明病灶内水分子扩散受限，提示恶性诊断，与国内外有关报道一致[16-18]。对MR动态增强扫描表现不典型、不易定性诊断的结节， DWI可作为重要辅助诊断依据。

超声造影和MR增强扫描均能敏感地显示复发性微小肝癌的血流动力学特征。超声造影可实时动态对肝脏病变部位进行连续扫查，但对多病灶的检出率较低，且受操作者的技术及经验限制，可重复性差。MR一次检查能获得全肝各序列各个时相图像，能全面评价肝脏及病变区域，但延时及间断扫描，时间窗不如超声造影[19]，且对装有心脏起搏器者、因检查间长不能耐受、意识不清无法配合检查者，易造成对微小病灶的漏误诊。DWI作为MR动态增强扫描的补充，可为不能明确诊断的病灶提供更多的诊断依据。超声造影联合MR增强扫描及DWI，能显著提高复发性微小肝癌的检出率，降低漏诊率，是肝癌治疗后随访复查的有效检查手段，有较高的临床应用价值。

[1] Itamoto T,Nakahara H,Amano H,et al.Repeat hepatectomy of recurrent hepatocelluar carcinoma[J].Surgery,2007,141(5):589-597.

[2] Rahbari NN,Mehrabi A,Mollberg NM,et al.Hepatoeellular carcinoma:current management and perspectives for the future[J].Ann Surg,201l,253(3):453-469.

[3] Tang ZY,Ye SL,Liu YK,et al.A decade’s studies on metastasis of hepatocellular carcinoma[J].J Cancer Res Clin Oncol,2004,130(4):187-196.

[4] 中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局.原发性肝癌诊疗规范(2017年版)[J].中华消化外科杂志,2017,16(7):635-647.

[5] Kojiro M.Focus on dysplastic nodules and earil hepatocellular carcinoma:an eastern point of view[J].Liver Transpl,2004,10(2Suppl1):S3-S8.

[6] 刘吉斌,王金锐.超声造影显像学[M].北京:科学技术文献出版社,2010:161-162.

[7] 崔贤,李开艳,张喜君,等.超声造影在肝癌术后患者中早期诊断复发的应用[J].中国超声医学杂志,2011,27(6):539-542.

[8] 李真真,王绮,张延瑞,等.复发性肝细胞性小肝癌超声造影强化模式量化分析[J].实用医学杂志[J].2016,32(5):774-777.

[9] 魏瑞雪,王文平,丁红,等.复发性与初发性肝细胞肝癌实时超声造影比较研究[J].中华超声影像学杂志,2010,19(9):773-775.

[10] 李振燕,杜瑞清,朱宝申,等.肝大细胞神经内分泌癌超声造影表现1例[J].中华超声影像学杂志,2014,23(3):275.

[11] 魏瑞雪,王文平,姚秀忠,等.复发性肝细胞肝癌超声造影与MR增强血流动力学对比研究[J].中华超声影像学杂志,2012,21(11):953-956.

[12] 郑晓琳,徐辉雄,吕明德,等.扩散加权MR定性诊断肝脏局灶性病变的研究[J].中华放射学杂志,2005,39(2)173-176.

[13] N akanishi M,Chuma M,Hige S,et al.Relationship between diffusion-weighted magnetic resonance imaging and histological tumor grading of hepatocellular carcinoma[J].Ann Surg Oncol,2012,26(4):1302-1309.

[14] 齐晓辉,时高峰,王琦,等.MR弥散加权成像及ADC值对小肝癌的诊断价值[J].实用放射学杂志,2013,29(7):1112-1115.

[15] 李振武,张伟,孙立军,等.磁共振扩散加权成像在肝癌化疗栓塞术后随访中的价值[J].介入放射学杂志,2010,13(8):610-612.

[16] 霍英杰,袁静,杨景震,等.30 T MRI在肝癌随访中检出新发微小癌灶的影像研究[J].中国临床医学影像杂志,2014,25(2):98-102.

[17] 阳宁静,黄子星,宋彬.1.5 T磁共振增强扫描和弥散加权成像诊断复发微小肝癌的价值[J].西部医学2015,27(4):545-549.

[18] Piana G,Trinquart L,Meskine N,et al.New MR imaging criteria with a diffusion-weighted sequence for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in chronic liver diseases[J].J Hepatol,2011,55(1):126-132.

[19] 严昆.肝癌消融后超声及超声造影评价疗效[J].中华医学杂志,2015,95(27):2154-2156.

复发性微小肝癌超声造影与磁共振增强扫描及DWI表现分析