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踝关节外侧韧带是由关节囊的纤维层增厚形成，起自外踝，止于距骨前外侧、跟骨外侧以及跟骨后方，是踝关节部位最为薄弱且易受损伤的韧带[1]。下台阶或在不平的地面行走时，踝关节易遭受内翻或外翻暴力，导致韧带过度牵拉、韧带损伤或断裂[2]，严重时还可能会造成韧带撕脱骨折、踝关节脱位等情况[3]。遭受内翻暴力后，外侧韧带损伤会出现踝关节各个方向的不稳定。损伤后若诊断和治疗不及时，会严重影响患者的愈后，发生复发性损伤及踝关节慢性不稳定等症状[4]，因此迅速准确地诊断极为重要。目前文献研究的检查踝关节外侧韧带损伤的方法以MRI及X线平片为主，多排螺旋CT较少[5]。且国内外的研究尚未见使用多排螺旋CT联合MRI来诊断踝关节外侧韧带损伤的案例。本文通过对比两种影像学检查方法的联合诊断，为踝关节外侧韧带损伤患者更加及时、有效地诊治提供了临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年6月至2018年3月内我院收治的踝关节外侧韧带损伤患者96例，致伤原因包括：车祸42例，高处坠落32例，扭伤12例，其他原因10例，所有患者经过关节镜或手术确诊。所有患者均有明显踝关节扭伤史，并排除既往已有踝关节外侧韧带损伤史或已行手术治疗者。根据检查方法不同将患者分为多排螺旋CT联合MRI组以及MRI组两组，每组各48人。联合组中男性患者25例，女性23例，年龄35～72岁，平均年龄（52.16±7.89）岁。MRI组男性患者24例，女性24例，年龄37～70岁，平均年龄（54.49±7.32）岁。两组患者在性别、年龄、致伤原因等一般资料方面差异不具有统计学意义（P＜0.05），具有可比性。所有参与此项目的患者均知情并同意本项研究，且研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

所有检查及图像处理均由两名经验丰富的高年资医生共同进行。MRI组患者采用磁共振成像进行诊断，使用西门子1.5 T超导型磁共振仪进行扫描，扫面范围为踝关节。扫描参数：层厚5 mm，间距1 mm，均行斜冠状位T1W1、斜冠状位T2W1、斜矢状位、横轴位T2W1以及脂肪抑制序列常规扫描检查[6]。

联合组首先采用磁共振成像技术扫描踝关节，并在此基础上对相同部位使用多排螺旋CT进行再次检测。采用西门子64排128层螺旋CT扫描仪。扫描参数：层厚5 mm，间距5 mm，螺距1.5，病变区行1.25 mm薄层重建[7]。患者处于仰卧位，从足部远端进行扫描，扫描后对图像进行三维重建成像处理，利用SSD切除程序以去除对观察有影响的部位，再进行重建获得诊断效果最佳的立体图像，以满足后续诊疗要求。

1.3 观察指标

对比观察两组患者采用不同的检查方法，对于踝关节外侧单条韧带损伤，即单纯距腓前韧带（Anterior Talofibular Ligament，ATFL）、单纯跟腓韧带（Culeaneofibular Ligament，CFL）、距腓后韧带（Posterior Talofibular ligament，PTFL）损伤的检出率的情况，以及对于距腓前韧带同时合并跟腓韧带损伤检出率的情况。对比观察两种检查方法对于踝关节复合损伤，如关节腔积液、肌腱损伤、骨挫伤、骨折碎片的检出情况。对韧带损伤进行分级，比较两种检查方法对于韧带损伤分级[8]的准确率情况。比较两组检查方法的漏诊率及误诊率情况。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2（%）检验，计量资料采用t检测（x-±s）进行分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组方法踝关节外侧韧带损伤的检出率比较

联合组检测踝关节外侧韧带损伤的检出率为93.75%，MRI组检出率为77.08%，联合组检出率高于MRI组，差异具有统计学意义（P＜0.05），且联合组使用MRI扫描后的结果与MRI组的结果相比，检出率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果，见表1。

2.2 两组方法对踝关节复合损伤的检出率比较

联合组对于骨挫伤的检出率高于MRI组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），两种检查方法对于关节腔积液、肌腱损伤、骨折碎片的检出情况差异无统计学意义（P＞0.05），且联合组使用MRI扫描后的结果与MRI组的结果相比，检出率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果，见表2。

2.3 两组检查方法评估韧带损伤程度的效果比较

联合组及MRI组对韧带损伤程度的分级评估效果都较好，准确率差异无统计学意义（P＞0.05），且联合组使用MRI扫描后的结果与MRI组的结果相比，准确率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果，见表3。

2.4 两组检查方法漏诊率与误诊率比较

联合组的漏诊率和误诊率均为0，MRI组漏诊率为12.5%，误诊率为8.33%。漏诊率MRI组较高（P＜0.05），误诊率两组差别没有统计学意义（P＞0.05）。且联合组使用MRI扫描后的结果与MRI组的结果相比，漏诊与误诊率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。具体结果，见表4。

一名55岁男性患者，急性外伤后8 h及18 h分别做CT和MRI图像，见图1。

3 讨论

踝关节是人体重要的活动关节，踝关节扭伤是最常见的下肢运动损伤之一[9]，在崎岖不平的路面行走或者下楼梯时容易导致损伤的发生。踝关节损伤以踝关节外侧韧带最为常见，约占90%[10]，由踝关节遭受内翻暴力、跖屈过度导致。踝关节外侧韧带从外踝发出，分为三束，分别止于距骨前外侧、跟骨外侧以及跟骨后方，称为ATFL、CFL、PTFL。ATFL所受张力较大，十分薄弱，其损伤所占比例最大，约为三分之二[11]。CFL较少出现单独损伤，常与ATFL损伤合并发生，比例约为20%[12]。PTFL较坚韧，不易损伤[13]。踝关节外侧韧带损伤后患者常出现活动受限并伴有疼痛，若不能及时准确诊断并加以治疗，可能会导致踝关节慢性疼痛、继发性踝关节不稳及踝关节炎等严重情况的发生[14]。因此及时地诊治尤为重要。

如今影像学检查是关节损伤的首选。MRI是常用的一种影像学检查，MRI属于断层成像，利用磁共振现象从人体中获得电磁信号，并重建出人体信息，对全身多组织的病变都具有很高的敏感性[15]。近年来，MRI逐渐被应用于骨折的检查[16]，尤其是对于四肢等情况较复杂的部位，MRI能够更精确地检测出隐匿性骨折的发生。研究发现，MRI检查具有无辐射、多方位、检出率高、能够分辨软组织等优点，具有较大的临床应用价值[17]。曾效力等[18]认为，MRI是评价踝关节外侧副韧带损伤及其治疗效果最全面、最有效的方法，可为临床诊断和治疗提供充分的资料。多排螺旋CT具有多排宽探测器结构，通过一次曝光可同时获得多个层面的图像数据，扫描覆盖范围大，扫描时间短，分辨率更高，可以获得更好的三维重建图像[19]。利用多排螺旋CT检测踝关节外侧韧带损伤，可以更加直观地显示患者损伤的部位，以及是否有骨折的情况，对情况较严重较复杂的损伤具有良好的判定效果，能够为临床医生选择治疗方案提供可靠的依据。赵殿阁[20]认为，多排螺旋CT扫描能够显示踝关节骨折块的大小、严重程度、有无移位等,对细微的骨折线以及粉碎性骨折等优势明显,可为踝关节骨折的术前评估提供治疗依据。楼存诚等[21]对比分析了多排螺旋CT以及MRI在踝关节损伤的诊断中的准确率，结果显示多排螺旋CT诊断骨折的准确性优于MRI，在周围韧带等软组织损伤的诊断中MRI具有明显优势，与本研究中的结果相符。因此在踝关节外侧韧带损伤后联合采用多排螺旋CT及MRI检查准确性较高，效果较好，值得进一步推广。

本项研究对比了联合多排螺旋CT和MRI以及单独采用MRI检查对踝关节外侧韧带损伤的检查效果。结果显示，多排螺旋CT和MRI联合检查比单独MRI检查检出率更高，能够更加灵敏地检测出踝关节的复合损伤（P＜0.05）。这是由于多排螺旋CT能够从多个层面进行立体重建，同时采用SSD法进行计算后，能够最大限度地排除影响诊断的可能因素，立体图像能够更加清晰显示患者的具体损伤情况，对于复合伤的判断更具直观性。结果显示，联合组对于骨挫伤的检出率高于MRI组，且差异具有统计学意义（P＜0.05），两种检查方法对于关节腔积液、肌腱损伤、骨折碎片的检出情况差异无统计学意义（P＞0.05），同时，两种检查方法对韧带损伤分级的评判效果相似，差异不具有统计学意义（P＞0.05）。这表明多排螺旋CT对于骨损伤有更加清晰的判断，同时对于软组织损伤的判断并不具有显著的优势。多排螺旋CT联合MRI诊断踝关节外侧韧带损伤，能够更加清晰地显示踝关节及周围组织的图像，更加准确地评估损伤的位置、程度及范围。就两种检测方式的各自作用而言，多排螺旋CT在对于骨损伤的情况判别具有更加显著的优势，多排螺旋CT弥补了MRI对骨组织显示不佳的欠缺之处，清晰地重现了踝关节及周围骨折的情况，更接近病理解剖表现，但MRI在对于软组织的显示中仍具有较好的诊断价值。两种检查方法联合使用空间分辨率更高，三维成像也更加直观，为临床医生的诊治工作提供了方便。当然，联合检查也会在一定程度上加重患者的负担，医生在给患者开检查时应当结合多方因素来考虑，既要尽可能准确地对患者的病情进行诊断，又要考虑到患者的实际情况，选择最适合的检查方法。

综上所述，将多排螺旋CT及MRI检查联合应用于踝关节外侧韧带损伤的患者，能够更加准确直观地展现踝关节及周围组织的损伤情况，两种检查方法联合使用可弥补单个检查的不足，为临床医生提供了可靠、准确的诊断依据。

[1] 马魁,华英汇,李宏云,等.踝关节外侧副韧带定量解剖研究[J].中国运动医学杂志,2017,36(6):467-471.

[2] 李庭,孙旭,李绍良,等.合并外侧副韧带损伤的踝关节骨折的临床研究[J].中华创伤骨科杂志,2016,18(3):209-213.

[3] Thès A,Klouche S,Ferrand M,et al.Assessment of the feasibility of arthroscopic visualization of the lateral ligament of the ankle: a cadaveric study[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2016,24(4):985-990.

[4] Jahjah A,Seidenspinner D,Schüttler K,et al.The effect of ankle tape on joint position sense after local muscle fatigue:a randomized controlled trial[J].BMC Musculoskelet Disord,2018,19(1):8

[5] 梁智博,尤壮志.X线片检查阴性踝关节外侧副韧带损伤的MRI分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2018,7(2):202-203.

[6] 於志华,范新华.踝关节扭伤的MRI诊断[J].医学影像学杂志,2016,26(9):1725-1728.

[7] 钱占华,刘悦,白荣杰,等.踝关节外侧韧带解剖及损伤的磁共振表现[J].中华医学杂志,2017,97(29):2271-2274.

[8] 杨寅.前交叉韧带损伤的关节镜与MRI诊断分级研究[J].中国保健营养,2016,5(2):387.

[9] 石庆彬,杨白燕,支宝华,等.针刺董氏奇穴治疗踝扭伤疗效观察[J].四川中医,2016,34(2):172-174.

[10] 俞光荣,洪浩.踝关节损伤的治疗进展与思考[J].中国骨伤,2016,29(12):1071-1073.

[11] 刘建永.慢性踝关节外侧不稳定距腓前韧带和跟腓韧带解剖重建[J].中国运动医学杂志,2016,35(2):126-131.

[12] 肖岚,李素淑.高频超声诊断急性踝内翻外侧副韧带损伤的临床价值[J].中国医疗设备,2016,31(6):62-64.

[13] 于立志,李宏云,李宏,等.距腓前韧带和距腓后韧带夹角对诊断慢性距腓前韧带损伤的作用[J].中国运动医学杂志,2017,36(9):756-759.

[14] Wang CS,Tzeng YH,Lin CC,et al.Radiographic evaluation of ankle joint stability after calcaneofibular ligament elevation during open reduction and internal fixation of calcaneus fracture[J].Foot Ankle Int,2016,37(9):944-949.

[15] Filippi M,Rocca MA,Ciccarelli O,et al.MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines.[J].Lancet Neurol,2016,15(3):292-303.

[16] 刘军,刘欢,王发祥.MSCT与MRI在胫骨平台隐匿性骨折中的诊断价值[J].中国骨与关节损伤杂志,2017,44(2):210-211.

[17] 杨洁萍.核磁共振在膝关节损伤患者的诊断价值评价[J].中外医疗,2014,22(26):191-192.

[18] 曾效力,董相宇,肖秀云,等.踝关节外侧副韧带损伤MRI诊断与疗效观察[J].中国CT和MRI杂志,2017,15(1):137-140.

[19] Saponjski J,Stojanovich L,Petrovic J,et al.The role of MSCT angiography in early detection of lower limb arterial lesions in patients with antiphospholipid syndrome[J].Immunol Res,2017,65(2):1-5.

[20] 赵殿阁.多排螺旋CT在踝关节复杂骨折分型中的作用分析[J].中国临床研究,2013,26(11):1229-1230.

[21] 楼存诚,赵志新,刘敏波.复杂踝关节损伤应用MRI与多层螺旋CT诊断临床价值分析[J].浙江创伤外科,2017,22(3):603-604.

多排螺旋CT联合MRI在踝关节外侧韧带损伤诊断中的比较研究

引言