基于新时期视角下的高值耗材使用与管理探析引言2017年国务院办公厅印发的《深化卫生医药体制改革2017年重点工作任务》的通知(国办发〔2017〕37号)中的要求,坚持集中带量采购原则,推进实施公立医院药品分类采购,培育集中采购主体,研究编制高值医用耗材采购统一编码;落实国务院医改办等单位《关于在公立医疗机构药品采购中推行“两票制”的实施意见(试行)》综合医改试点省份所有公立医疗机构全面执行“两票制”,鼓励其他地区实行“两票制”[1]。医院在新时期背景下的高速发展过程中,资产急剧增长,日常管理中经常面临的问题是:高值耗材非流程性流入,未经准入就进入临床,仓库管理困难,不是库存太多造成资金占压就是库存过少造成临时性补货,查询历史记录困难,三证管理问题频频。医院高值耗材管理系统优化升级,科学的管理流程,能极大地降低医疗成本,也避免造成大量资金积压。 1 高值耗材在医院使用过程中出现的问题医用高值耗材是指直接作用于人体,对安全性有严格要求、生产使用必须严格控制、价值相对较高的消耗性医用器械;由于高值耗材技术含量高、本体价格高、品种多、难度大,故而如何解决使用与管理过程中遇到的问题,切实加强高值耗材的使用管理显得尤为重要。 1.1 购管分离,成本控制困难高值耗材由医院化耗采供部门统一购买,但由临床科室直接管理和使用,由于临床科室高值耗材使用的不确定性及突发性,对使用的型号和不合格产品直接与厂家进行沟通、调货、退货,中间越过了医院采供部门,故而使耗材信息无法一一识别,导致账目和管理的混乱[2]。医院采购部门无法准确获知临床需求量,导致需求信息可能被放大,使得高值耗材成本控制困难。 1.2 耗材信息与实物不能对应耗材信息存在“一对多”现象,即在价格一致的前提下,一条耗材信息多种规格共用[3]。在临床中,同种耗材规格比较多,有的耗材甚至达到10种规格以上,因此新建耗材信息时,为了减少工作量,只录入一种信息。导致耗材信息与实物不能一一对应,不能及时获得库存,无法对耗材使用的流向进行追踪。 1.3 高值耗材临床使用不规范医用高值耗材基本上是临床科室先使用,化耗采供中心后入库的管理方式,化耗采供中心无法准确跟踪批次、有效期等,导致可能已经失效的高值耗材应用于临床,诱发安全事故[4]。此外,医用高值耗材在临床科室因无专人管理,极易导致对高值耗材监管的缺失,造成材料闲置、破损、丢失、挪用,甚至使用过期材料,引发临床医疗安全事故等事件的发生。 2 对策与建议通过对高值耗材的预算、采购、绩效考核、到使用、管理、核算,完善了高值耗材的流程控制过程。并对每一过程实现动态监管。 2.1 加强预算管理,把好预算关由于医院高值耗材使用资金占到医疗器械经费的一半以上,因此医院耗材的预算显得至关重要[5]。医院通过对耗材采购预算加强管理与控制,科室医用耗材采购预算根据往年使用量,以及今年业务量的增减计划情况,制定科室年度和月度采购预算,而医院耗材的预算则需要根据所有科室计划以及整个耗材消耗以及储备情况进行科学制定。具体流程如下:首先,制定医疗耗材预算报告,协调和指导各科室的耗材预算,将各科室的成本和收入以及费用等项目及时反馈给科室;其次,根据不同科室的具体要求,并结合医院的库存情况和市场供应情况确定科室的采购计划,依据计划进行采购;最后,预算要在制定、执行、修订的过程中不断优化,形成一个耗材成本设计与分析系统,能有效规避盲目采购和超额采购现象的发生,以便医院可以更好地了解耗材资金的采购运作规律以及消耗规律,最终成功实现医院成本的缩减、提升医院流通资金的使用效率。 2.2 严格招标采购,把好进口关由于高值耗材的特点,医院在采购时,须根据进价做出价格清单,做好原始凭证,实现采购与价格管理的紧密结合[6]。非新技术、新项目一律不进新耗材,按“两有利”原则优先选择国产、低价的产品。同类产品“一品两规”就低去高“出一进一”[7]。确保价格的记录信息及时准确,能够正确的反应价格的变动,制定准入审核流程,由临床科室提出申请,化耗采供部门审核资质,院领导批示后,化耗采供委员会集中讨论,采供部门进行实施。具体流程,见图1。 图1 新进耗材入院流程 2.3 实行绩效考核,把好监督关医院绩效考核制度中很重要的一点是对耗材的成本管理,主要原因是医院耗材成本过高,一般占医院总成本支出的10%~20%[8]。所以,医院应建立高值耗材科室二级管理模式[9],核实高值耗材收费,实施高值耗材信息化管理,对高值耗材入库、出库、库存盘点清查等环节优化耗材管理绩效考核制度,明确耗材使用责任并建立有效监督机制。医院成立物资采购管理小组,需有医务、经管、财务、纪检等部门共同参与,增强供应商选择的客观性和公平性,保证耗材优质、低价。通过招标询价、同行了解、供应商调研等方式管理好进货渠道,减少腐败现象的发生。 2.4 加强流程控制,把好使用关对采购人员来说,如何提高他们的思想道德素质和职业道德素质是非常重要的,因此医院对内要制定严格的监督和惩罚措施,落实各个环节责任及流程管理;对外医院要通过活动参观,新产品使用观摩,参加展销会,到上级医院学习等方式加强采购人员业务学习,提高对医用耗材的认知度。通过以上措施不仅指导医务人员如何使用高值耗材,而且可以帮助医务辅助人员和设备科室的专业人员开展耗材应用上的医疗技术创新。另外要构建新的管理流程,引入二维码管理,通过二维码管理贯穿高值耗材使用全过程,实现院内各流通环节的使用与定位跟踪[10]。截至目前,高值耗材系统已采集的高值耗材近1000余项,录入近2000条高值耗材二维码信息。因高值耗材二维码含有高值耗材的生产批号、有效期等多重商品信息,当对高值耗材条码进行扫码时,系统会自动查找并比对已经备案的高值耗材二维码信息,通过改变高值耗材使用的监督模式后,解决了以往存在的老大难问题,有效保护了患者的利益,堵住了虚报冒用的漏洞,提高了医德医风的监管水平[11]。 2.5 完善库存管理,把好出口关目前很多医院建立HIS系统,用信息化管理高值耗材的品名、数量、规格、型号、产地、效期等,可有效减少发错货风险等[12]。据统计全国三甲医院高值耗材未建立HIS系统之前,医疗事故发生率在1.21%以上,通过HIS信息化管理以后,各二级库存部门及临床科室进一步明晰高值耗材的生产日期及使用日期,可把医疗事故的发生率控制在0.44%以下,降低了近0.8个百分点,从而有效规避因高值耗材管理不当而使医院产生重大损失[13];同时,实施信息化管理后,避免了积压和浪费,极大提高后勤管理的工作效率。用严密的信息化手段提高耗材管理的准确性,实现高值耗材的闭环管理和溯源。向上可以追溯到供应商和生产商,向下可以追溯手术医生和个人,发生不良反应时及时响应,最大限度控制高值耗材出库使用风险[14]。具体做法如下:首先,将耗材的入库与财务部门的总账系统相关联;其次,将耗材的支出与病人的实际消耗相关联;第三,将系统结存与耗材管理人员手工盘点报表相关联。另外,在价格管理上,做到HIS系统的供应商和流水金额要与财务账中的供应商往来相关联[15]。 高值耗材HIS系统流程图如图2所示。 图2 高值耗材HIS系统流程图 需要说明的是高值耗材HIS系统中的出库、入库不是正式财务上的入库、出库,因此系统锁定正式出、入库的起止时间,以便每月在某一固定时间统计结算金额,可以在财务上实现真正意义上的零库存[16]。 2.6 实行“两票制”管理,把好核算关2018年3月20日,原国家卫计委《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》(国卫体改发〔2018〕4号)明确提出,要逐步推行高值医用耗材购销“两票制”。《通知》明确,耗材“两票制”的推行范围为高值耗材,按照此前国家卫生部的界定,也即将针对血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科、其他等十大类高值医用耗材实行“两票制”。因此,按照相关要求,在财务制度上,不断完善医院财务制度与会计制度,实现高值耗材的“两票制”管理。医疗器械生产企业到经营企业开具一次发票,经营企业到医疗机构开具一次发票。医疗器械经营企业销售医用耗材时,应当按照发票管理有关规定开具增值税专用发票,项目要填写齐全;所销售高值耗材还应当按照医疗器械经营质量管理规范的要求所规定的随货同行单;发票的购销方名称应当与随货同行单、付款流向一致、金额一致。医疗器械经营企业建立并执行高值耗材进货查验记录制度,到货验收时,应验明发票、供货方随货同行单与实际购进高值耗材的品种、规格型号、生产批号、数量等,核对一致并建立购进验收记录。相关发票及记录按有关规定保存。由于高值耗材库存的特殊性,需要在制度上规定材料的库存实现动态监控,做到每日清查,做到材料的高效率使用,避免虚增成本。另外,在成本核算中,加大对高值耗材的源头管理,实现成本核算的源头化,对科室材料的申请量进行盘查,做到材料的有效管理,避免舞弊现象的产生[17]。 3 结语总而言之,在新形势下,医院在高值耗材管理中实施上述措施后,医院对经销商、生产商进行初审及复审的时效性均有明显提升,同时由于实现了信息的共享,各部门对高值耗材的价格及波动均十分清楚,支付款出错的概率明显降低。采用条形码系统后,各科室可以清晰地了解各器材的生产日期以及有效期,避免医用高值耗材的过期及过期耗材的使用,降低了医疗事故的发生率。通过以上措施的实施明显提升医用高值耗材的管理质量,提升医院的综合竞争力,从而保证医院可持续发展。 [1] 国务院办公厅关于印发深化卫生医药体制改革2017年重点工作任务的通知国办发[2017]37号[EB/OL].[2017-05-05].http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-05/05/content_5191213.html. 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Analysis on the Use and Management of High Value Consumables from the Perspective of New Period |