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近几年来，随着医学技术的发展，医院高值耗材的使用量逐年增加，带动医院整体耗占比快速上升，如何有效地降低耗占比，达到院长绩效考核的要求成了每个医院面临的难题。根据国务院2015 年印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》规定[1]，“确保公立医院良性运行和发展，力争到2017 年试点城市公立医院百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20 元以下”，其公式可以定义为耗占比

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为了达到耗占比要求，各个医院提出了很多管控方法[2-5]，但本质都是采用指标分解方法，将指标分解到科，到医疗组，对医院各科室进行全面管控，对超标者给予相应的处罚，相反给予一定的奖励，以此来激励医务人员认真对待，我院也是如此，然而这一方法存除了管控面过宽外，实际运行一段时间后效果却差强人意。

1 以耗占比为核心的耗材管控方法存在的问题

以耗占比为核心的耗材管控方法忽视了内部各种结构通过统计发现某些重点科室通过耗占比管控确实实现了人均耗材及耗占比两项指标双降的目的，但在核算全院指标时则无法实现耗占比下降目标[6-7]。如表1 所示，神经内科有做单纯支架取栓病人人均耗材和耗占比2018 年1～10 月较2017 年同期都有下降，心血管内科有做单纯支架病人2018 年1～10 月较2017 年同期人均耗材和耗占比也有小幅下降，但因为例数增长明显，与全院人均耗材2623 元相差巨大因而给全院耗占比核算分子贡献巨大，因此由于这种结构上的改变，要达到全院耗占比指标要求存在较大困难。

以耗占比为核心的管控方法在医院运行中可执行性差前文已经提到耗占比是比例指标，不考虑总量，要达到管控目标存在两个不确定性：① 病人费别结构问题，每个科室尤其是外科系统存在耗材使用量高的病种，也存在耗材使用量低的病种，对于使用高值耗材多的病人将进口高价耗材换成国产耗材或低价耗材，看似会降低耗占比，但实际情况是为了达到相同的治疗效果，在辅助耗材的用，药品、治疗、护理等方面的费用可能会发生改变，各部分降低幅度不确定，因此最后可能耗占比反而会上升的情况出现[8]；② 病种结构的问题，医院收治病种结构会严重改变耗占比指标，近年来随诊介入技术的发展，大量早期心脑血管急诊病人的救治采用支架，栓塞的救治方法，在支架，栓塞材料使用上每年增长速度非常明显，而各种支架，栓塞材料均为高价高值耗材，一个抵得上普通病人十个百个病人耗材使用量[9]，因此结构改变可以极大改变耗占比指标的大小。

由于存在病种结构和费别结构的不确定性，决定了可能会出现节约使用耗材反而会提高耗占比，大量使用进口高价耗材反而会降低耗占比的尴尬局面，因此医生对于耗占比指标的可执行性较差。

以耗占比指标为核心的耗材管控方法缺乏管控对象耗占比指标是总耗材与医疗费用之比，没有明确的控制耗材对象[10-12]，因此作为管控方和被管控方进行控制时都缺乏具体的管理主体，一般会把耗材用量小的科室纳入管控，把量大且低值的耗材也纳入管控，这样的管控方法效果往往都比较差。

2 以核心耗材为基础的耗材管控方法简介

医院耗材使用种类和品规总共有近万种，但一年下来按使用金额排序，前50 中耗材往往可以占到全院总耗材的65%左右，单价在1000 元以上的耗材战全院耗材的69.43%，与文献公布数据基本吻合[6]，按照福建省物价代码分类，各类耗材中支架，导管，内外固定材料，吻合器，栓塞材料等五大类耗材占全部耗材的43.09%，全院耗材使用分布极不均衡，因此也为我们提出耗材的管控要以“抓大放小，结构调整”为原则提供了基础。按省物价代码分类2018 年1-9 月医院前十类耗材及占比分别为：支架（17.91%），导管（12.69%），内外固定材料（10.8%），吻合器（9.28%），栓塞材料（4.72%），特殊穿刺针（4.04%），监护材料（3.34%），钛夹（2.57%），导丝（2.48%），重建硬膜（2.3%）。

在单个病人耗材使用上也存在极大的不均衡性，一个急性心梗病人做PCI 所使用耗材情况表，见表2。从表中可以看出，一个心梗病人支架是病人耗材使用的核心，而其他耗材则是辅助耗材，对于这类病人我们只需管控支架这一核心耗材，站在全院角度分析，通过核心耗材的供给可以调整病人收治结构，达到抓大放小，降低耗占比的目的。

2.1 核心耗材的确定

通过大数据分析方法，头脑风暴方法，将核心耗材的定义为：手术中高价值，可替代性差的耗材为核心耗材。基本这两条原则确定医院重点耗材和核心耗材，如骶前固定术以“Y 形补片”为核心耗材，脑梗病人支架取栓时以支架为核心耗材，白内障病人以人工晶体为核心耗材，疝修补术是以各类补片为核心耗材，通过筛选确定前100 种耗材中35 种为核心耗材[13-15]。这样全院由全面管控方式转变为只对35 种核心耗材的管控，因为一个核心耗材在使用时后面往往会跟随着大量的辅助耗材，因此在管控35中耗材时同时管控了成百上千种辅助耗材的使用。对2018年1～9 月耗材数据进行分析，2018 年的总住院耗材金额为19005 万元，35 项核心耗材金额为6944 万元，通过核算，35 种核心耗材只占全院耗材的36.54%，但实际控制了63.19%的全院耗材，也就是说控制1 元的核心耗材，可以控制1.73 元的全院耗材，即1 元钱核心耗材后面跟随着0.73元的辅助耗材，而0.73 元辅助耗材都是价格低，品规多，使用范围广，通用性强的耗材，如果要进行单独控制则无法完成，通过核心耗材控制带动辅助耗材控制，极大地简化了控制的面和点，充分体现了抓大放下的管控原则。

2.2 确定核心耗材的总量及季度供应计划

针对每一种核心耗材分别统计近两年来其使用的病种分布、科室分布、开单医生分布，综合考虑学科发展方向要求，院长年薪制对耗占比指标要求，站在全院角度以预算方式确定每一种核心耗材的全年总的使用量，以此为基础再针对科室发展需要和往年病人数科室分布，确定各科最大使用量，通过统计发现按月份统计其变异远大于按季度统计，因此在实际执行过程中以季度为单位执行，职能科室严格按照预算采购核心耗材，科室领用时严格按预算领用，对限额不够用者可以通过科室间调节但严禁超总量，不能调剂者则严格限制该手术的手术量[16]。职能科室除在供应时严格按预算执行外还需充分了解临床科室对核心耗材的使用情况并做好信息服务，使耗材使用严格按计划且不失灵活性。

3 以核心耗材为基础的耗材管控方法的优点

通过核心耗材的控制，不仅可以对整体耗材进行有效控制，在改善医院病人收治结构，促进医院学科建设，改变职能科室管理方式有很好的促进作用。

（1）通过核心耗材可以改变病人收治结构国家卫计委《医疗机构设置规划指导原则（2016-2020 年）》和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，要求将常见病、多发病首先到基层医疗卫生机构就诊，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务[17-18]。按此要求三甲医院必须完成收治结构的转变，目前医院对病人收治结构的管控能力还是比较薄弱，方法不是很多，因此通过核心耗材的管控，通过供给端的调节，可以很好地完成对医院病人收治结构的调整。

（2）通过核心耗材的管控，可以促进医院学科建设医院学科建设与病种收治结构是息息相关的[19]，目前大多数三级医院，由于医保付费制度改变及付费比例增加，人民生活水平提高，人民对优质医疗资源的需求越来越大，导致医院一床难求，收治的病人并不完全符合三甲医院学科发展方向，如普外科的腹腔镜下单纯阑尾切除术，腹腔镜下简单疝修补术等等，通过耗材的供给，可以将普外科的病种往肝、胆囊、胰腺等重大疑难病种方向转变，实现科室对学科发展的要求。

（3）通过核心耗材的管控可实现耗材管控更具专业性和针对性目前大多数医院为控制耗材，采用提出管控指标，而后考核，而后分析原因，而后改进的管理方式进行管理，其弊端是与临床科室形成了对立，提出目标的科室是职能科室，分析原因是职能科室，临床科室在这个过程中参与程度不够[20]。全面质量管理需要全员参与，在耗材管控过程中，如果临床科主任不是行为主体，往往会出现行外人分析行内事的局面，通过耗材供给端的管控，可以实现耗材分析主体由职能科室向临床科室的转变，实现了全面质量全员参与的要求，使耗材分析更具有针对性，更富专业性[21]。

4 结论

耗材是医改中需要重点管控的两个方面中的一个，牵涉到的部门和利益主体是多方面的，就耗材的医院使用端而言，合理使用耗材是医院永远的质量内涵，就公立医院院长年薪制考核而言，目前耗占比指标占4 分，分值较大，切实做好耗占比管控对医院管理工作具有十分重要的意义，依托大数据分析，以核心耗材为基础的耗材管控方法能为医院实现耗材有效管控提供了有益的思考。

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