磁共振多b值DWI或扩散加权成像预测肝癌氩氦刀疗效的价值
引言
目前根治性治疗肝癌的首选方法为手术切除，因肿瘤数量、位置及肝功能损害等原因，仅少数患者适合外科手术[1]。近年来，临床开始采用氩氦刀治疗肝肿瘤，是种微创介入性疗法，不会严重损伤肝组织，可用于治疗无法耐受外科手术切除的肝癌患者[2]。但目前对氩氦刀冷冻治疗的肝癌的疗效报道不一，故在有必要采取一定手段评估疗效，以便指导临床治疗方案的选择[3]。临床主要采取超声、CT、MRI等影像学检查评估肝癌术后的临床疗效，其中MRI-DWI在显示肿瘤病理改变方面敏感性较高[4]，目前临床较少研究其在肝癌术后疗效评估中的应用价值，故本次研究纳入我院70例行氩氦刀治疗的肝癌患者为研究对象，探讨GE 3.0 T MR多b值对肝癌氩氦刀治疗疗效的评估价值，为微创介入治疗提供影像学依据，以更好地指导临床治疗。结果如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
纳入我院2014年6月至2016年12月70例行氩氦刀治疗的肝癌患者为研究对象，本次研究经医院伦理委员会审查批准。纳入标准：① 符合肝癌诊断标准；② 采用氩氦刀治疗；③ 年龄18～80岁；④ 患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：① MRI检查禁忌症；② 合并癌栓，有明显转移病灶；③ 精神功能障碍，不能配合治疗者。本组70例患者，男49例，女21例；年龄28～75岁，平均（46.35±7.28）岁；病灶直径16.90～43.10 mm，平均（32.50±6.82）mm。
1.2 方法
采用GE 3.0 T超导MR，信号釆集釆用体部相控阵表面线圈：① 扫描层数18～22，间距20%，扫描时间13～18 s；② MRI动态增强，经肘静脉穿刺，注射造影剂，动态增强扫描采用T1WI脂肪抑制序列；③ DWI扫描，采用SS-SEEPI-DWI扫描，扫描层厚7 mm，间距1 mm，时间2 min，弥散系数b值取5组进行扫描，分别为0～500、0～600、0～700、0～800、0～1000 s/mm2，定位参数复制 T2WI参数保证图像质量。嘱患者接受检查时屏气，共同经MR机自带软件扫描，获得DWI及ADC图。
1.3 观察指标
观察指标主要有以下几个。
（1）分析术前1周、术后1个月（门诊复查）不同b值时的平均表现弥散系统（Apparent Dispersion Coefficient，ADC）值。
（2）分析不同b值时的DWI图的图像质量。所有分析均在工作站上进行，由2名经验丰富的MRI医师共同观察、测量，并做一致性分析，对5个b值DWI图的图像质量进行分析（包括术前、术后），得到最佳b值。采用计分法对病灶的大小、边缘、解剖结构的辨识和肝脏对比度的显示情况进行综合评价，每例最高评分为5分（1分：图像无法诊断；2分：图像质量差，伪影多；3分：较满意，有伪影但诊断有一定可靠性；4分：无模糊影，有较少磁敏感伪影；5分：无伪影），评分越高，图像质量越高[5]。
（3）分析术后不同病灶成分的ADC值。结合术前、术后影像学资料（MRI平扫加增强）在最佳b值ADC图上划分病灶感兴趣区，并测量对应区域ADC值。综合分析病灶进展情况，判断术后肿瘤坏死区ROI、术后残留区ROI、术后肿瘤复发区ROI，并与DWI图像进行对照，记录不同病灶成分的ADC值。术后肿瘤坏死区ROI：MRI动态增强显示病灶内部无异常强化。术后残留区ROI：MRI动态增强显示病灶内部动脉期有强化。术后复发区ROI：MRI动态增强显示周边新发强化病灶。
1.4 统计学分析
选用统计学软件SPSS 21.0对研究数据进行处理，计量资料行（x-±s）表示，组间对比进行t值检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术前、术后不同b值平均ADC值分析
术前、术后不同b值时的平均ADC值分析 术后ADC值均高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 分析术前、术后不同b值平均ADC值分析（10-3 mm2/s）
时间 b值 (s/mm2)500 600 700 800 1000术前 1.48±0.41 1.31±0.39 1.19±0.20 1.06±0.13 1.05±0.13术后 1.65±0.34 1.47±0.36 1.43±0.25 1.35±0.19 1.21±0.15 t 2.670 2.522 6.572 10.539 6.744 P 0.008 0.013 0.000 0.000 0.000
2.2 不同b值时的DWI图的图像质量分析
70例病例中，b=600 s/mm2时，总分298分，认为此时DWI图的图像质量最佳；其次为b=700 s/mm2时，然后依次分为b=500、800、1000 s/mm2，见表2。ADC图，见图1。
表2 不同b值时的DWI图的图像质量评分结果（例）
b值 (s/mm2) 1分 2分 3分 4分 5分500 0 22 48 0 0 600 0 0 0 52 18 700 0 0 0 54 16 800 13 24 33 0 0 1000 10 53 7 0 0
图1 b值不同时ADC图
注：a为b=500 s/mm2时ADC图；b为b=600 s/mm2时ADC图；c为b=700 s/mm2时ADC图；d为b=800 s/mm2时ADC图；e为b=1000 s/mm2时ADC图。
2.3 术后坏死、复发、残留图像分析
术后病灶成分进行ADC值分析 取b=600 s/mm2时的ADC图划分对应区域，术后残留组织ADC值为（1.33±0.20）×10-3 mm2/s，术后复发组织ADC值为（1.39±0.18）×10-3 mm2/s，术后坏死组织ADC值为（2.25±0.23）×10-3 mm2/s。术后坏死组织ADC值明显高于术后残留组织、复发组织，差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。
3 讨论
目前，临床对于肝癌的治疗方法已有了较大发展，多以手术治疗为主，配合多种微创介入治疗，现已取得一定临床疗效，但治疗后的肿瘤残留、复发仍然是影响肝癌疗效的重要原因[6-8]。临床主要采用综合影像检查及实验室检查来发现残留、复发病灶，对肝癌氩氦刀治疗后疗效的判断，则主要以影像学为主[9]。近年来有研究显示[10]，MRIDWI可反映组织结构特点及微观结构变化，为病变的诊断、鉴别诊断提供信息。
图2 b=600 s/mm2时ADC图
注：a为b=600 s/mm2时术前病灶ADC图；b为b=600 s/mm2时的术后复发区及术后残留组织ADC值；c为术后b=600 s/mm2时术后坏死区ADC值。
MRI在评价疗效方面较敏感、简单且直观，平扫即可初步判断病灶的坏死状况。其中DWI可以显示肿瘤病灶内部不同成分，并能定量和定性的评价肝癌氩氦刀术后疗效[11]。本次研究显示，不同b值下，术后ADC值均高于术前，但在DWI所有扫描参数中以b值的选择最为关键，选择一个合适的b值对提高图像质量的准确性至关重要。本次研究显示，b=600 s/mm2时，总分298分，认为此时DWI图的图像质量最佳。孟育飞等[12]及钟丽等[13]研究也显示，合适的b值对提高DWI图的图像质量非常重要，可为后续提高评估准确性打下良好的基础。
肝癌有丰富的侧支循环，术后肿瘤细胞难以彻底灭活，易造成少许肿瘤细胞残余，而且有多中心起源，易造成复发，此时常规MRI平扫及增强扫描均很难发现，其是日后肝癌复发的根本原因，但此时ADC值已有一定降低[14]。ADC可反映整体组织结构特征的弥散常数，在评估化疗疗效方面有一定应用价值[15]。通过ADC值能对术后病灶成分进行定性分析，达到检出残留及复发的目的，可明显提高MRI判断肝癌局部疗效的准确性。邝菲等[16]对不同b值DWI评估宫颈癌放化疗疗效的研究结果显示，高b值DWI评估宫颈癌放化疗疗效优于低b值，而且前者可提高数据稳定性。但秦丹等[17]应用多b值DWI序列评估胰腺癌的早期疗效结果则显示，评价胰腺癌放疗疗效的最佳b值为600 s/mm2，此时图像质量最佳，而且在评价胰腺癌早期放疗疗效中具有重要意义。本次研究也显示，b=600 s/mm2时，术后坏死组织ADC值明显高于术后残留组织、复发组织，术后坏死组织ADC值最高的原因主要是由于坏死区细胞溶解导致胞外大量水分子自由扩散，其可用于评估肝癌术后病灶坏死程度，指导患者下一步治疗。
综上，MRI-DWI可较为敏感的显示病灶，b=600 s/mm2时图像质量最佳，此时术后坏死组织ADC值最高，可用于肝癌术后疗效评价。
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