自动化住院药房建设的实践与体会
引言
我院是一所集医疗、教学、科研为一体的三级综合性公立医院，开放床位1570张。在药品零差价、“医药分家”政策的冲击下，传统调剂型药师的职能转变迫在眉睫[1]。随着自动化技术的不断进步和广泛应用，自动化药房的建设也在国内医院兴盛起来，并取得了良好效果。药师拥有更多的时间参与临床用药的指导和用药教育，保证患者用药安全，提高药物的临床疗效，提升患者满意度[2-5]。我院住院药房自2016年2月引进4台XJ-YGH3-180型智能存储柜（江苏迅捷装具科技有限公司）和1台10KPROUDACH型全自动口服包药机（日本Yuyama（汤山）公司）后，陆续配备了CZ-3型PTP药板自动剥药机和YS-CM-F1型数片机各一台，用于住院药房药品的调剂，使用至今运行良好。在此笔者对自动化住院药房建设的实践过程进行分析，总结如下。
1 自动化住院药房的介绍
1.1 场所布局
住院药房的工作区域主要由审方区、调配区、复核区、二级库、物流区组成。引入自动化设备后，替换了原先的简易药柜。自动化住院药房的布局，见图1。
1.2 工作流程
临床医生在临床信息平台（北京天鹏恒宇科技发展有限公司V5.0）开具处方，发送至护士工作站（V1.6.21.209），护士确认后将处方发送至住院药房系统（联众医院信息系统，V4.0）。住院药房上位机电脑接收到医嘱后，由药师审核、记账、打印处方，通过下位机电脑发送至智能存储柜，药师根据智能存储柜提示及纸质处方进行调配、审核后，工友配送至病区，最后病区护士审核，给患者用药。
图1 自动化住院药房布局
1.3 信息系统功能
医院信息系统（Hospital Information System，HIS）是利用计算机硬件技术、各类网络通信等手段，为医院及其所属各部门根据需要提供全面的、自动化的医学治疗信息、管理信息和各种服务的信息系统[6]。住院药房于2015年11月全面升级了HIS，通过嵌入合理用药决策软件，建立药品数据库进行科学化管理，主要体现为：① 管控药品数量，通过计算每日药品使用量，结合预先设置的药品上下限，生成药品请领单，便于管控住院药房的药品数量，避免出现缺药和药品囤积的情况；② 监测药品效期。将接近效期6个月、3个月的药品信息定期推送，提醒药师及时处理，减少人力浪费，杜绝出现过期药品的差错，保障临床用药安全；③ 形成药品闭环，药品进入自动化住院药房后，从储存、调配、运送到最后治疗患者，都受到信息系统监控，形成药品流通全过程闭环，做到在出现有关药品的不良事件时，有证可依，有源可溯；④ 监管合理用药，在记账调配前，信息系统内嵌的合理用药软件自动拦截不合理处方，预警疑似不合理处方，协助药师保障用药安全。信息系统对消耗量排在前十名的辅助用药进行汇总，对用药合理性加以分析，监管临床用药。
1.4 分析方法
以智能存储柜和全自动包药机的应用为节点，分为手动组和自动组，记录前后30天的每日运动步数、每日调剂差错、每份医嘱调剂时间。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0统计软件分析。计量资料以x-±s表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
手动组每日的步数为（8612.3±719.15）步、每日调剂差错为（2.53±1.46）件、每份医嘱调剂时间为（2.04±0.23）min；自动组每日的步数为（5643.1±867.51）步、每日调剂差错为（1.07±0.94）件、每份医嘱调剂时间为（1.04±0.17）min，差异均有统计学意义，见表1。
表1 两种调配模式的工作情况
注：*与手动组比较，P＜0.05。
每份医嘱调剂时间(min)手动组 8612.3±719.15 2.53±1.46 2.04±0.23自动组 5643.1±867.51* 1.07±0.94* 1.04±0.17*每日的步数(步)每日调剂差错(件)
3 自动化住院药房建设中存在的问题
在自动化住院药房实践过程中，我们对30位自动化设备的使用人员进行了意见调查，总结分析出普遍存在的问题，见表2。
表2 自动化药房存在的问题
问题描述智能存储柜故障全自动口服包药机故障耗材浪费设备掌握不熟练药品信息更新不及时 人数 (人) 比例 (%)26 86.67 17 56.67 17 56.67 8 7 26.67 23.33
4 自动化住院药房改进方案
4.1 完善人员培训，规范设备操作
在智能存储柜运行过程中，经常由于药师的不规范操作，如迫使智能存储柜急停、随意切换手动—自动模式等，造成智能存储柜死机。故新员工接触设备之前，药剂科会对其进行规范化操作培训，促使严格按照标准程序进行操作。在摆药、安装包药纸和色带时，有经验的药师必须在旁边指导、核查，防止新员工单独实施造成不良事故。
4.2 合理布局药品储位，提高设备运转效率
通过处方分析，将医师习惯开具的药品分配在智能存取器相邻或者同一层内，提高取药效率[7]，减少设备运转次数，缩短调剂时间，提高取药效率。
4.3 控制药房环境
全自动口服包药机的包药纸及部分药品本身易吸湿、受潮而变质，在包药的过程中造成卡纸，所以必须严格的把温湿度控制在要求范围内，避免包药纸黏连而产生故障。
4.4 优化发药流程，节约成本
自动化发药存在实际投入与效率问题[8]，医院“药品零差价”政策，促使药剂科节约自身成本开销。一个包药袋的成本为0.2元，如果单独收取医嘱，自动包药机前后带出数个空包，造成浪费，成本问题也是制约自动化药房建设的主要因素[9]。因此，在没有临床需求时，不随意收发医嘱，减少单药产生，也督促厂家能够早日改良工艺。国内由于劳动力成本相对低廉，甚至短期内可能比设备成本更低，因此国内自动化药房和传统药房的成本比较，还需要进一步长期调研[10]。
5 自动化住院药房应急预案
经过长期的实践，我们制定了智能存储柜设备故障时的应急预案，见图2。自动包药机应急流程与智能存储柜相似，而由于有事先拆零的药品，如果出现故障，需要加派人手，恢复传统手工摆药模式，保障临床用药，直至机器复原。
图2 智能存储柜故障应急预案流程图
6 讨论
经过两年多地调试和不断改进，我院自动化住院药房已经能较好完成日常工作，临床各部门反映遍良好。
6.1 精准定位药品，降低工作强度
智能存储柜的定位功能，精准指示药品位置，除了冰箱、大输液药品，95%以上的药品都能够进入智能存储柜。因此，药师无需在传统药架之间四处奔走，简化了药师的调剂工作。根据工作日运动步数统计，药师每日的步数从（8612.3±719.15）步降至（5643.1±867.51）步，显著降低了工作强度，提高调剂效率。
6.2 减少调配差错，保障用药安全
自动化设备的使用，可以减少人为因素的差错，例如疲劳、懈怠。调剂药师调配完药品后，再由另一位药师进行检查，这种“双重检查制”减少了调剂错误，确保药品的发药质量。智能存储柜的自动定位系统规避了调配相似包装、一品多规、同名药品等易错事件，通过对比、分析使用前后三个月的差错记录，每日调剂差错从（2.53±1.46）件降低至（1.07±0.94）件，显著减少了差错数量，进一步保障了临床的用药安全。
6.3 改善工作环境，提高工作效率
引入自动化设备后，提高了空间利用率，药师的工作环境得到改善。在合理的环境中工作，有利于提高工作效率。以医嘱调配时间进行对比统计，每份医嘱调剂时间从（2.04±0.23）min 降至（1.04±0.17）min，显著提高了调剂效率。
6.4 严控药品质量，提高依从性
全自动口服包药机将拆零的药品统一储存于指定药盒，接收完医嘱后直接将药品包封于医用药袋中，直到运送至病房，由护士核对后发放到病人手中，整个过程不会再把药物暴露在外，降低药物被污染、损害的几率。包装完整的药袋会让病人对散装药品的质量产生信任，同时，药袋上印好的床号、姓名、用药时间也会提高病人的用药依从性，减少漏服、错服、多服的情况，确保病人口服用药安全。
6.5 解放人员，优化人员配置
由于机构人员设置，药剂科的药师大多数都在调剂岗位，很多硕士、博士学历的药师被繁琐的调剂工作所束缚，违背了进入医院的初衷。在对药房人员做过的心理健康状况调查，84.7%的药房工作人员在职业倦怠测试问卷中的得分一般，即存在轻微倦怠[11]。
自动化药房建立后并不会减少人员，但有可能会逐步通过优化药房人员结构而节省人员薪酬成本[12]。经过一定培训，所有人员均能熟练掌握自动化设备的使用，可以由有药学专业背景的药师进行调配工作；拥有丰富工作经验的高年资药师，可以负责设备的日常运行和维护，在出现机器故障时，进行简单的处理和维修，保证日常工作顺利进行；专业知识扎实、综合素质高的药师便可以从繁琐的调剂工作解放出来，选择专业发展方向，例如参与处方前置审核、处方点评、药学查房、用药监护等药学服务。全方位、多层次的人员配置，药师能够各尽其能，在合适的岗位更好的发挥自己的特长。病房护士也可以从传统的对药中摆脱出来，有更多时间去提供更优质的服务[13]。
日常工作中，自动化设备的平稳运行至关重要。遇到各种紧急状况时，科室要有完备的应急预案；药剂科定期对工作人员进行培训和考核，做到遇问题不慌乱，维持科室正常运转，保障临床用药。
自动化设备需要不断优化，及时更新软件、维护硬件，物尽其用，使设备功能最大化。自动化设备与药师之间的相互配合也是提高工作效率的关键[14]，我们必须充分挖掘自动化设备的优势，在使用中不断改进，同时通过与厂商协作，参考科室具体情况，提出个性化的改进方案。
未来的自动化调剂模式必将为医院创造巨大的社会效益和经济效益[15]。自动化药房的建设，对药师来说，既是机遇，更是挑战。自动化设备让调剂工作变得更快、更精准，传统的调剂药师的岗位逐渐被替代。广大药师队伍必须加强专业知识学习，提高自己的专业素质，走出药房，走向临床，参与临床用药治疗，关注药品的全程化药学服务和临床合理应用[16]，才能体现药师自身价值。
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Practice and Experience of Automatic Inpatient Pharmacy Construction