日间手术信息系统的设计与应用效果分析

引言

1 我院日间手术管理模式

日间手术是指患者在一日内（24 h），入、出院完成的手术或操作，特殊情况下不超过48 h离院的治疗模式[1]，但要剔除门诊手术和急诊手术[2]。该模式可以有效降低平均住院日，减少患者住院费用，提高床位周转率，提高医疗资源利用率等多项医疗指标，被欧美国家广泛应用[3]。

我院作为北京市综合性三级甲等医院，结合2016年医疗体制改革提及的医院内部精细化管理制度要求[4]，经医保部门与上级相关部门沟通，取得政策支持，允许将日间手术门诊发生费用延后计入本次住院费用中，即本次住院费用中产生的相关检查检验的医嘱日期与执行日期可以小于本次住院日期，2017年第二季度开始我院试行日间手术模式。

1.1 日间手术支付模式分析

目前日间手术在支付流程上可以有以下几种方式[5]，一是在门诊进行日间手术相关检查检验项目的缴费，入院时将门诊费用进行全部退费，并将这些费用在住院后进行费用补录，这种后续补偿模式会增加相关人员的重复劳动，程序也比较繁琐[6]；二是入院前的门诊检查检验费用计入门诊收费，不计入本次住院费用中，入院后的住院费用单独结算。还有的医疗机构直接将日间手术计入门诊费用，在门诊进行结算。这些结算模式会增加患者的医疗负担，无法调动患者积极性。经多次讨论并参考住院预交金模式，最终我院对日间手术患者实行门诊预交金管理，患者可以使用押金在门诊进行相关检验检查，费用将计入该次住院费用中。

1.2 流程改造难点分析

目前的HIS系统中，医技科室进行门诊患者登记时会查询门诊收费状态，通过数据库更新操作或者中间表状态返回将已收费医嘱传送到相关检查检验科室。日间手术门诊预交金模式启动后，在门诊发生的检验检查并未进行实际收费操作，该部分流程需要重新规划。

本次系统研发和改造将着重解决门诊费用需延后结算的问题以及住院系统中呈现门诊相关医嘱信息等。由数据库操作自动完成医嘱的补录或者搬运工作，将门诊医嘱体现在住院费用中。

1.3 我院日间手术管理模式

我院目前日间手术实行分散加集中的混合管理模式[7]，即医院设立独立的日间手术中心、手术室、日间病房，由专人负责，各手术科室也可以分别按日间手术流程收治日间手术患者，由医院统筹在大手术室安排日间手术[8]。在混合管理模式下建立独立的日间手术信息系统较为困难[9]，经过对日间手术患者就医流程的梳理，结合医院实际信息化程度，我们将HIS进行部分功能改造，并将日间手术预交金系统嵌入HIS中，进行开发，使操作者在熟悉的界面下更为简便地进行日间手术患者的操作，并利用患者主索引完成信息在医院内部门诊住院间的流转，实现系统间的互操作性[10]。

2 日间手术信息系统设计

2.1 流程设计

合理的流程设计是日间手术推行的必要条件，也是推行的关键[11]。患者在门诊进行挂号诊疗、病种筛查和麻醉筛查之后，符合日间手术要求的患者由医生进行预约入院，确认入院日期，即手术日期，并开具日间手术术前医嘱，患者凭日间手术医嘱单到收费处进行预交金缴费，收费处在预交金缴费成功后，将医嘱标记为计费状态，此时产生的费用不计入门诊或住院费用中。此处，系统控制为当患者的预交金金额不足时，不可以进行标记计费操作，并提示补缴预交金。患者凭计费医嘱单到医技科室进行术前检验检查。手术日当天，患者到住院处进行入院登记，将门诊预交金转为住院预交金，将门诊计费医嘱导入到住院费用中，之后按照正常入院患者操作。患者就诊流程图，见图1。

2.2 搭建符合日间手术流程的信息系统

在门诊收费处设置日间手术预交金管理系统，系统架构图，见图2，系统功能结构图，见图3。该系统下置4个功能模块：预交金收费管理、预交金退费管理、预交金报账管理以及日间手术医嘱标记计费，完成收费、退费、报账和日间手术门诊医嘱的标记计费操作，程序界面，见图4。由于患者在门诊实际缴纳的金额并不实时计入门诊或者住院费用中，所以日间手术的财务报账独立运行，系统汇总报表由专人每日单独上报，同时可以按时间进行已经报账的数据查询。

改造HIS入院登记程序，操作员完成门诊预交金和住院预交金的登记转换，系统自动将门诊标记计费的日间手术术前医嘱写入该患者本次入院的住院费用数据中，完成日间手术患者入院的操作。

3 系统应用实践

3.1 运行效果

系统上线运行后，在患者缴费、计费、退费等各个环节信息系统的提示和对资金的控制作用明显，既避免了漏费，又提高了工作效率，同时节省患者排队时间，减少患者在院滞留时间。患者入院日由系统完成门诊医嘱到住院医嘱的转移，将日间手术患者在门诊发生的费用延后计入该次入院费用中，减少了医务人员的工作量，避免重复劳动，同时使医疗数据更加准确连续。

3.2 运行中遇到的问题

日间手术患者的时间管理问题，患者由于各种因素导致在预订的手术日未能完成入院操作，而是延后来院进行入院登记。此时患者的最晚入院时间应该所有限定，在门诊进行术前检验检查，应该有明确的时效限制展示给患者。医院应制定相关制度来控制患者退出后是否重新启动日间流程。

进行了入院登记的患者，由于各种原因未完成手术操作，退出日间组时，完成退院的步骤和门诊未缴费的医嘱进行再收费在流程上有些繁琐。患者需要在住院处先办理退院，再到门诊进行缴费，再回到住院处进行退预交金的操作。由于财务管理上要求门诊和住院分开结账，退组操作目前按照这个流程来办理，还需要多方讨论来形成可行的解决办法。

日间手术是一种高效率的医疗模式，在提高医疗资源利用率的同时，也使医务人员在单位时间内的工作强度明显加大，医院质控部门应完善相应的管理制度，适当倾斜[12]。本文所示信息系统仅从患者入院资金控制方面进行了有益的探索和实践[13]，如何利用信息系统使医务人员更加简洁地进行日间手术患者的相关操作是我们下一步的工作。

虽然日间手术有一套严格的出院标准来判断患者能否安全出院[14]，但是该模式本身就决定了出院随访的重要性，通过对患者的出院随访，建立日间手术患者信息数据库，充分呈现日间手术临床结果质量[15]，以及社区医疗机构与医院的医疗联合体信息系统建设，这都将是日间手术开展和推广的重要支撑。

4 日间手术运行效果分析

系统试运行以来，我院3个月共完成日间手术75例。我们随机选取2017年4月1日至2017年6月30日，共25例日间手术患者病例信息，其中乳房肿物11例，皮肤肿物8例，单侧腹股沟疝6例，与随机选取的去年同期相同诊断的非日间组手术患者25例进行数据比对，两组患者的平均住院费用、平均床日费用、平均住院日和平均手术等待时间的柱状对比，见图5。日间手术组患者的平均住院费用均有所降低，其中乳房肿物组降低较为明显，平均降低1858.81元。日间手术组患者的平均床日费用均有所增加，其中，单侧腹股沟疝组患者的平均床日费用增加明显，平均增加3474.01元。日间手术患者的手术日即为住院日，所以，以日为计量单位的手术等待时间，在日间手术患者组取值为0。平均住院日在日间患者组的降低明显，其中，单侧腹股沟疝组患者的平均住院日降低最多，为4.3天。

数据处理采用SPSS 20.0软件进行两样本t检验分析以P＜0.05为差异有统计学意义。按病种对年龄与性别进行统计学检验后得到P＞0.05，各组年龄和性别都无差异，性别和年龄对两组数据的对比无影响。患者平均住院日缩短2.44天（P＜0.05），平均手术等待时间缩短 2.04天（P＜0.05），具有显著性差异。平均住院费用减少1236.88元（P＜0.05），平均床日增长879.76元（P＜0.05），具有显著性差异。日间与非日间两组数据对比，见表1～2。

5 结语

我国的日间手术属于发展初期，作为深化医疗体制改革，提高管理效率的一种医疗服务模式得到了越来越多的医疗机构的认可。利用有限的医疗卫生资源，提高医院的社会效益和经济效益，开展日间手术已经成为趋势。

在未推行日间手术时，患者只能入院后进行相关术前检验检查，手术等待时间长，住院时间长，而患者的住院天数是影响住院费用最主要的因素[16]。日间手术的开展使手术患者的住院时间和手术等待时间明显缩短，平均住院日和患者住院费用也随之降低，患者疾病负担得到减轻，积极性得到有效调动。而床日费用的上涨体现了医院资源利用率和床位周转率的提高，在有限的卫生资源条件下可以为更多的患者进行更为及时的服务。

通过对日间手术预付费流程的梳理和信息系统的实际应用表明，对日间手术的患者实行预付费支付方式，日间手术预交金管理系统的搭建和对住院登记系统的改造满足日间手术信息化的需要，对医院日间手术推进工作提供有力保障。

[参考文献]

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