神经电生理技术在甲状腺手术中的应用规范的研究

引言

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统肿瘤，发病率逐年上升。目前在上海已占女性恶性肿瘤第四位，北京女性恶性肿瘤第三位。在国外也是如此，在韩国已占女性恶性肿瘤第一位。因此，随着这一疾病谱的变化，甲状腺癌对人民生活健康的威胁越来越大，而手术是甲状腺癌最重要的治疗手段。

喉返及喉上神经损伤是甲状腺手术中最为常见的并发症之一。特别是局部晚期甲状腺癌，肿瘤或转移淋巴结常常与神经关系密切；巨大甲状腺肿常常使神经解剖位置发生改变，或者多次手术患者神经走行区域常常粘连致密，易导致术中神经损伤。即使甲状腺专科医师施行甲状腺初次手术，永久性喉返神经损伤概率也在0～3%之间[1-2]，局部晚期甲状腺癌患者或者再次手术患者神经损伤率更高。喉返神经损伤导致患者声音嘶哑，明显影响工作、生活、社交。特别是如发生双侧喉返神经损伤导致双侧声门开合功能障碍，可导致窒息甚至死亡，造成不接挽救的后果，此时常需常规做气管切开气管造瘘，严重影响患者术后生活质量。

喉上神经损伤可导致饮水呛咳、声音低沉，给患者工作、生活、交流带来不良影响；对于对声音有特殊要求的患者如歌唱家、老师、演员等常导致患者职业生涯的终结。因此，尽可能降低喉上神经损伤也很重要。

传统甲状腺手术常通过全程肉眼显露神经的方法来保护神经，研究发现虽然这一方法可降低神经损伤的发生，但神经解剖完整性并不等于神经功能完整性。术中对神经的牵拉、电损伤、热损伤肉眼往往无法辨识，虽然保证神经解剖完整但神经功能已发生障碍。特别是双侧神经功能丧失而术中不能及时发现常导致患者术后窒息死亡。对于晚期甲状腺癌、甲状腺再手术、巨大甲状腺肿、合并甲状腺炎等患者肉眼常常无法准确寻找和鉴别神经，因此无法通过传统显露神经法来可靠保护神经。

1 术中神经监测技术规范

近年来随着术中神经监测（Intraoperative Neuromonitoring，IONM）技术在甲状腺手术中的探索与运用为神经保护提供了更为安全、直观的保障。

1.1 喉返神经解剖

喉返神经较为纤细分为感觉神经、运动纤维。多数感觉纤维入喉前即分出，入喉后大多数为运动纤维。喉返神经从迷走神经发出沿途分出神经纤维支配咽下缩肌、环咽肌及除环甲肌以外的所有喉内肌。

喉返神经解剖多变，其主干或其分支与甲状腺下动脉主干或其分支常相互交织，其解剖变异可达28种之多。喉返神经向上走行与甲状腺Zuckerkandl结节的解剖关系变异也非常复杂[3]，喉返神经入喉处位置相对固定，但此处常有小血管通过，神经血管有时难于辨别，特别是血管出血干扰视野时，更易导致神经损。

1.2 术中神经损伤类型

导致神经损伤的最常见的因素包括：能量器械热传导损伤；牵拉伤、吸引、压迫等物理损伤；缝线误扎与神经横断伤。喉返神经分支的存在也增加了神经损伤的风险，研究表明存在分支的喉返神经其损伤风险是无分支的两倍。按神经损伤类型可分为：Ⅰ型，部分信号改变，存在损伤点；Ⅱ型，全程信号消失，无损伤点。

1.3 术中神经监测技术IONM的必要性

研究发现术中利用神经探测仪能更为方便的进行神经定位，将刺激电流量设定为1.0～3.0 mA之间，在神经可能走行区域进行“+”字型盲探，于神经信号最强处解剖，常可显露神经。特别是手术区域肿瘤侵犯或粘连致密之处优势更为明显。在神经与细小血管的困难鉴别上，IONM同样也显示出了巨大优势，通过降低刺激电流量，可区分神经分支与周围细小血管或者纤维筋膜等，有助于神经分支的保护。

全程显露神经能保证其解剖完整性但不能保证功能完整，而神经监测技术则可以了解神经功能是否正常。术中及时发现神经损伤节点，有利于及时修复损伤的神经，有助于患者术后声带功能预测便于及时医患沟通。对于术中发现一侧神经损伤，可及时中止对侧手术，待声带恢复正常，分期做对侧手术；国内提倡也可谨慎完成对侧手术。对于双侧神经麻痹的患者可在术中及时行预防性气管切开，避免术后窒息发生。IONM对发音要求很高的患者如歌唱家很有帮助，术中尚可监测喉上神经外支。IONM可方便快捷的显露神经，有助于青年外科医师的培养，以促进青年医师对喉返神经解剖的认知，保证手术安全进行[4-5]。对于喉返神经部分侵犯患者，在神经监测状况下常可保证神经功能的前提下切除肿瘤。

1.4 IONM基本原理

甲状腺手术中应用IONM是利用电生理原理，在术中通过电刺激运动神经，形成神经冲动并传导至支配肌肉产生肌电信号，形成肌电图波形及提示音，进而判断神经功能的完整性[6-8]。

1.5 IONM标准操作流程

为了更好的运用电生理监测技术为甲状腺手术保驾护航，制定其标准的操作流程如下：① 术前利用喉镜记录声带运动情况；② 中效或短效肌松剂进行麻醉诱导；③ 摆放体位后可视喉镜下进行气管插管；④ 监测设备连接并检查设备参数；⑤ IONM； ⑥ 术后再次复查喉镜检查双侧声带活动是否正常。更加具体操作规范可以参见《甲状腺及甲状旁腺手术中神经电生理监测临床指南（中国版）》[9-10]。其中，IONM四步法如下：第一步，V1信号在甲状腺下极水平探测同侧迷走神经获得肌电信号，如该点无信号，探测同侧甲状腺上极水平迷走神经，如获得信号可证实为非返性喉返神经[9]；第二步，R1信号用“十字交叉法”定位神经，充分显露喉返神经后记录肌电信号；第三步，R2信号，解剖喉返神经过程中连续监测，实时比较信号变化，神经全程解剖显露后探测显露部最近端的肌电信号；第四步，V2信号手术结束关闭切口前，探测迷走神经信号。

1.6 IONM术中信号解读

正常的IONM神经信号为双相波，包括潜伏期、时程及振幅。术中神经信号减弱需考虑是否有神经牵拉、压迫等危险操作需及时终止。若术中出现神经信号丢失应先排除监测系统故障。可刺激神经触诊喉部简单判定是否为系统故障，若可触及喉颤则系统故障可能性大。常见的系统故障包括术中追加肌松剂，气管插管移位，系统连接故障、保险丝烧毁等。若排除了系统故障则需考虑是否神经损伤可能并通过探测确定神经损伤点。可明确神经损伤节点即为1型损伤，若全程信号丢失则为2型损伤[10-11]（图1[7]）。

1.7 术中电生理监测的优势评价

术中神经监测技术可有效保证神经安全，在神经安全地前提下可真正完成甲状腺全切（传统手术，如甲状腺与喉返神经入喉处粘连紧密，因害怕神经损伤，时常或多或少保留一些甲状腺组织），确保甲状腺组织无残留[1]，更有利于术后同位素治疗，避免清甲，减少复发可能，使得术后甲状腺球蛋白随访更加准确。同时多项研究表明IONM能减少高危险因素（局部晚期甲状腺癌、甲状腺再次手术患者）喉返神经损伤的概率[12]，IONM可将甲状腺再手术患者喉返神经总损伤率从7.6%降至4.5%，将甲状腺恶性肿瘤喉返神经总损伤率从3.5%降至2.1%[5]。

2 其他神经监测若干应用

2.1 喉上神经监测

甲状腺手术除了喉返神经外，喉上神经也同样需要引起我们的高度重视[13]。手术中处理甲状腺上极时需用刺激探针监测，若观察到环甲肌出现震颤，则表明附近有神经走行需对此区域进行仔细解剖暴露神经。部分喉上神经外支全程于咽下缩肌内走行更应探查神经走行线路避免损伤可能[14]。值得注意的是喉上神经术中监测时其肌电信号去极化幅度只有喉返神经的1/2～1/3，且延长较短。因此，观察环甲肌的震颤更有利于术中鉴别[15]。更为详细的介绍参见我单位参与编写《甲状腺及甲状旁腺术中喉上神经外支保护与监测专家共识（2017版）》[16]。

2.2 副神经、膈神经监测

神经监测系统对于所有的运动神经均能完成术中实时监测，在甲状腺癌颈侧区淋巴结清扫时，需常规暴露副神经及膈神经防止相应神经损伤。而神经监测技术可以通过刺激相关神经引起相应肌肉的收缩帮助寻找定位神经，有助于术中神经的暴露与保护。

2.3 术中神经监测在神经修复中的运用

IONM能在术中及时发现神经损伤节点，对与Ⅰ型神经损伤患者可术中即刻进行神经修复，促进术后声带功能恢复[17]。对于再手术患者，术野往往存在致密粘连，神经、血管及粘连束带无法清晰解剖，神经监护仪有助于近端神经的寻找与辨认，为神经修复吻合创造可能条件。

3 术中电生理监测技术的推广应用

由于术中电生理监测技术的应用可以提高手术的安全性，提高手术质量，但在应用中需要引进相关设备，还需要熟练操作，形成一系列操作规范，这样就需要利用技术水平高的现有的医院通过建立相关应用示范，组织一些区域性的培训活动，将相关技术予以推广，将技术下沉到基层医疗机构，进一步推动术中电生理监测技术发展。

我们前期对2011年10月～2012年5月共200例甲状腺癌术中神经监测研究发现，IONM可有效识别和保护神经并减低暂时性喉返神经损伤概率（暂时性损伤分别为IONM组5例，非IONM组11例，P＜0.05）[4]。后续在上海市科委基金支持下对160例甲状腺癌患者前瞻性研究进一步证实IONM可有效保护神经，并申请专利一项（专利名称：喉返神经的监测气管，专利号20162126487.8）。有关术中神经电生理监测技术我们获得上海市科委重大项目支持，开展了在甲状腺手术领域的系列研究。

同时我院以上海电生理与康复技术创新战略联盟以及上海交通大学甲状腺疾病诊治中心为平台，由上海诺诚电气股份有限公司提供电生理技术支持，将甲状腺术中神经电生理监测技术运用的前期经验及技术储备推广至战略联盟及诊治中心下属共10家单位，包括云南昭通、江苏邳州分中心成员。通过指南解读、手术演示、现场教学以及手术会诊等方式进行经验交流、规范操作，正在形成多中心临床数据，这将为神经监测技术的运用于发展提供更为可靠的数据支持。随着国产神经监测技术的发展，国产神经监测设备的不断普及，监测耗费将进一步下降，更有利于该项目的基层医院推广。

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