医院云随访系统平台的研究
引言
随着信息化技术的不断发展和升级，互联网和移动互联网已经走进每个家庭，并且展现出了不可比拟的优势。医院的信息化建设规划也紧密跟随，医院APP、微信公众号功能不断完善，为患者提供全程智能化服务，大大提升了服务效率。伴随着这个过程，医院患者随访的方式也不断的发展和完善，把随访工作自动化，智能化，去人工化成为现实。
帮助医院快速建立以患者为中心的院后随访平台，提升医院服务水平、提高患者就医体验。无论对于医院还是病人，院后随访服务都将成为未来医疗的标配服务[1]。
出院随访也是等级医院考核和医院管理的明确要求之一，是医务人员的本职基础工作，属于医院医疗管理范畴。通过随访，医护人员可以方便对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料以进行统计分析、积累经验，也有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务水平的提高[2]。因此，目前医院已将随访作为一项基础业务工作，将以患者为中心的医疗服务与医护人员的考核相关联起来。
1 云随访
随访是指医院对曾在医院就诊的病人以通讯或其他的方式，进行定期了解患者病情变化和指导患者康复的一种观察方法。本研究设计的医院随访系统支持三级立体式随访管理模式：
一级关怀式全院性随访管理，主要由AI自动随访和病区责任护士完成。包括出院致谢，生日祝福，节日问候，疾病好发时节的关心提醒，重点患者医护，满意度调查，健康宣教，在线咨询，投诉建议等。
二级阶段式专科随访管理，主要由AI自动随访和医护团队共同完成[3]。包括复诊通知、健康宣教等院级随访内容，还有专科科研随访，健康监测，健康干预等。
三级管家式VIP客户随访管理，主要由医护团队和运营团队完成。通过个案管理师模式，1V1客户管理，为客户提供基础服务（如预约挂号、预约检查等），资源整合（如MDT），异常分析跟踪等。三级立体式患者管理体系，见图1。
图1 三级立体式患者管理体系示意图
云随访以医疗机构为随访服务提供的主体，整合医院管理体系、医生、护士及科研，为患者提供更贴心的医院院后服务[4]。云随访是将互联网、物联网技术与患者院内外医疗健康管理结合，实现医院一般性随访、专科性随访、科研性随访、座席通话、问卷定制、APP互动、出院宣教、智能异常分析等功能需求，利用医院+互联网，将医疗服务延伸至院后和家庭，使病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，真正做到让医院放心，让患者满意[5-6]。
2 云随访系统的设计与实现
云随访系统采用B/S结构，通过功能嵌入、用户体系对接等方式，以患者端移动APP、微信公众号、支付宝服务窗为患者端入口，以医护端移动APP、微信企业号、钉钉为医护端入口，实现医护患多端互动。同时以视图等方式与院内HIS等业务系统对接，实现数据互通，以时间轴的方式整合患者在院内历次的门诊、住院记录为基础的全息档案，同时关联专项档案，并且结合物联网、人工智能等主流IT技术，构建出一种新型院后患者随访模式，以随访、宣教、医患咨询、健康监测等为院后医患服务的入口，通过AI、微信自动化随访和人工主动干预等多种模式，降低医护人员工作量，提升患者服务体验和获得感，实现医疗服务的院外延伸，云随访系统结构，见图2。
图2 云随访系统结构示意图
考虑到整个流程对互联网的充分应用，患者隐私数据有可能被泄露，因此采取独立第三方安全应用Security X。Security X DOS可以对数据开放过程中全程加密，真正做到只有数据所有者才能收到数据，保证数据存储的安全性；Security X FS针对非结构的数据如“影像、图片等”提供高并发、高效率、高安全性的加密，数据加密后存放云端，让数据更安全；Security X GATEWAY解决第三方互联网医疗企业对患者，以及保证如健康监测等数据上传到云端的安全性，从而可以彻底保障任何互联网应用过程中的医疗健康数据的安全性，实现可信任的访问，云服务安全示意图，见图3。
图3 云随访安全结构示意图
医院随访系统支持三级随访模式，包括病区责任护士、主治医生的分散随访、随访中心的集中随访、管理层的抽查监督，满足医院实际的需求，三级随访流程[7]，见图4。
图4 三级随访业务流程示意图
3 云随访的应用
3.1 患者专项档案
专项档案包括个人基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号码、电话等）、病史信息（现病史、既往史、过敏史、家族史、婚育史、手术史）等[8]，并以时间轴的形式展现关联的院内历次门诊诊疗信息（包括就诊记录、门诊诊断、检验、检查等），住院诊疗信息（包括入院登记、医嘱信息、出院小结、手术记录、住院费用、检查报告、检验报告等），体检信息（包括体检登记、体检记录、体检报告），实现患者基本信息、诊疗数据的一体化管理，患者专项档案界面，见图5。
图5 患者专项档案界面图
3.2 专科随访
通过对筛选合适的患者专项建档之后，针对患者群体制定专科化的“随访路径”，类似院内的临床路径，可保障此类患者群体获得专业化、标准化的管理跟踪过程，包括院后随访、门诊随访、康复宣教指导、用药指导提醒、复诊提醒，并在执行过程中记录患者反馈，建立随访大数据，以帮助后续的临床科研分析[9]，如图6所示。
图6 专科随访界面图
院后随访整个过程通过AI济世大脑和微信自动化随访，可极大降低医护工作量。首先通过AI以预先设置的真人语音直接拨打患者电话，询问并记录患者随访数据，同时对于未完成的患者直接推送随访问卷到患者微信、带链接短信、APP等移动端，剩余仍未完成的患者，则采用人工电话随访的方式进行，实现多层次，多模式的随访全过程，如图7所示。
3.3 健康宣教
以专业的健康宣教知识库为基础，实现多种场景下的健康宣教工作，其界面如图8所示。
图7 专科随访流程示意图
图8 健康宣教界面图
当患者在门诊就诊时，医生根据患者情况，可通过嵌入在门诊医生工作站的健康宣教模块，发起一键宣教，推送到患者微信、带链接短信、APP等移动端，实现诊间个性化宣教[10]。
当患者门诊就诊完毕出院时，通过预先设置好的规则，根据患者的疾病等基础条件，实现批量的自动化宣教推送。同时根据患者医嘱、处方信息，比如针对特殊药品，自动化的推送用药宣教，保证患者用药安全性[11]。
同样在不同类型的应用场景下，如手术前后、检验检查前后，也可以针对性的手动推送符合患者特点的宣教内容。
宣教的形式以图文、音频、视频等形式为主，可以提高宣教效果，避免口头宣教、纸质宣教等存在的问题。
3.4 健康监测
通过物联网手段，患者可通过患者移动端APP，以蓝牙等连接方式，直接采集血压计、血糖仪、心电等设备的健康监测数据，数据直接上传到医生端，医生可随时查看，实现院外健康数据和院内医疗数据的连贯性，特别是异常情况发生时[12]，系统即可根据预先设置的提醒规则，提示患者，以及推送给相应的医生，确保患者的安全性，其沟通界面如图9所示。
3.5 医护患沟通
针对需要进行长期院后管理的特殊患者群体，可以提供医护患沟通通道，通过系统上设置医护的空闲时间[13]，让患者通过患者端移动APP发起咨询请求，医护人员即可通过PC网页端和医护端移动APP与患者进行医患沟通，整个咨询过程可采用文字、图片、语音、小视频、视频等形式进行沟通，拉近医护患的距离[14]，如图10所示。
图9 健康检测界面图
图10 医护患沟通界面图
4 结语
云随访涵盖了随访系统的功能特点，并进行了互联网化，从本质上降低了医护人员的随访工作量，通过互联网模式的云随访减少了建设费用，医护人员以此与患者建立紧密关系，科研方面得到提升，这是对医生和护士的价值。
通过云随访提高了医院医前和医后服务水平，同时方便医生对病人进行跟踪观察，掌握第一手资料进行统计分析、积累经验，同时有利于医学科研工作的开展和医务工作者业务的提高，从而更好地为患者服务。
通过加强与患者的沟通交流，增强医院品牌，为患者提供更多价值，提高患者复诊率，防止患者流失，也是医院做院后随访，提供个性化延续医疗服务的核心目的，根据医院现有服务流程与职能体系，设计有效、高效的信息流通和业务协同途径，打造随访与临床有机融合的院后云随访服务体系[15]。实现了支持跨科室、跨医疗组的协作，实现对每一个进入平台管理的患者进行监测管理，建立全面、准确的医疗健康数据库。
随着科学技术的进步，特别是物联网的发展，随访会和更多的检测设备相结合，可以更方便的和医院对应的系统接口对接，更科学的满足临床要求。随访系统是近几年随着医院信息化的发展而设计的，在灵活性和普及性上有些需改进的空间。
通过云随访平台的建设，以医生为主体，以服务患者为核心，全面满足医院实际随访和健康教育工作需求，优化工作流程、减轻工作人员劳动强度、提升工作效率。利用互联网技术，定时人工或自动地对患者进行随访，保持医患之间的互动联络，促进医护患沟通，提高医疗服务质量。
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