基于移动APP的区域分级诊疗平台的建设与应用
引言
医药卫生事业的发展与人民健康息息相关，医疗体制改革（以下简称“医改”）是改善民生的重点问题。2015年国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）指出，建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容[1]。政策出台后，大部分省市地区结合当地情况开展工作。至2017年，全国分级诊疗试点城市达到321个，占地市级以上城市的95%[2]。为进一步保障人民健康和深化医改，2017年国务院办公厅印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2017〕32号），明确了开展医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，是深化医改的重要步骤和制度创新[3]。
分级诊疗是医改的重要内容，医联体的成立与发展正是推进分级诊疗落地的有效立足点[4]。北京、上海、湖北、宁夏、重庆等地在医疗联合体、医疗集团管理相关政策文件中，对分级诊疗做出了制度安排。上海市下发《关于本市区域医疗联合体试点的指导意见》[5]，北京市下发了《北京市区域医疗联合体系建设试点指导意见》等。以北京市为例，2013年11月至2016年底，北京共成立53家医联体，其中包含270余所社区卫生服务中心[6]。
分级诊疗和医联体的体系框架的建立需要信息化支撑。移动互联网、物联网、云计算、大数据等新一代信息技术的发展和普及，将为我国分级诊疗体系的建立提供有力的支撑[7]。移动APP分级诊疗平台能够快速搭建医联体内的医疗资源的共享、协同、学习、交流协作机制技术平台，探索新型医联体内业务沟通创新机制，移动APP分级诊疗平台与大型的、复杂的区域卫生信息平台形成优势互补，对推进分级诊疗业务的开展具有重要作用。本文阐述了移动APP分级诊疗平台在中医医联体内的需求分析，系统设计和实际应用，希望对此类问题的研究提供解决方案参考。
1 需求分析
本文以北京中医药大学东直门医院东区的中医医联体为案例进行了业务调研和需求分析。该医联体组织数量上呈金字塔型，指导医院一家：北京中医药大学东直门医院（本部）；核心医院一家：北京中医药大学东直门医院东区；基层医院16家为基层社区卫生中心。但占有的资源却呈倒金字塔型（图1）。上层医院在高级医生数量，高级医疗设备以及医疗费用上都远远高于基层医院。而基层医院分布广，适合于居民居家养病和慢性病的日常管理，疑难病症急重症需要核心医院和大医院优质资源救治。按医联体制度设计，基层医疗卫生机构是患者就医的首诊机构。面对基层医疗卫生机构的现状，患者在质量偏好驱使下对基层医疗卫生机构缺乏信任，而选择大型医疗机构就诊，不断强化了“倒金字塔”的就医格局[8]。
图1 东直门医院中医医联体组织构成及资源分布
在医联体内不同级别、不同类别医疗机构间建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，有力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
建立完善的信息化共享平台是区域医联体高效运转的重要保障[9]。要实现分级诊疗，从信息化的角度需要解决如下的需求：
1.1 沟通交流
目前，部分医联体内部各成员之间的交流沟通方式还没有规范化，在获取患者信息方面还没有实现全面的电子化，患者的信息还不能顺畅地在医联体内进行流动[10]。通州区分级诊疗过程中，即存在二、三级医院与基层缺乏安全可信的电子沟通机制的现状，大家往往采用QQ群、微信群的方式沟通聊天交换资料。一是不安全，非专业平台隐私性不好；二是缺乏医生专业群和管理机制，需要建立包含指导医院、核心医院、社区不同层级的专业医生即时讨论群。
1.2 双向转诊
虽然目前双向转诊制度建设在全国各地陆续开展，但是在实践过程中同样也暴露出很多问题[11-12]。自2015年，北京中医药大学东直门医院东区即与通州区多家社区卫生服务中心构成中医医联体，基本上确立了双向转诊服务体系。但在实际操作中发现，基层医院需要和核心医院沟通后才能确定接诊的科室和医生，并不是简单的转到上级医院，实际需要上级医院的预约挂号平台对基层开放，由基层医生给病人预约特定的医生，并和医生实现沟通居民的病情。向下转诊需要上级医院携带出院小结信息给社区医院，并且直接转到病人家庭住址附近的社区网格医院和签约家庭医院，对病人进行连续管理。从而实现治疗找核心医院，养护在社区的需求。
1.3 急诊绿色通道
孙晓峰等[13]研究表明，如何对建立多个就诊医联体网络系统的网络急诊医疗资源进行有效的调配，还有许多尚待解决的问题。目前北京市全市统一管理院前急救120资源，各核心医院都有急诊科。但120运送病人有一定的盲目性，需要建立一个全区的急救科信息共享平台，在转运病人前通过手机APP沟通联系选择合适的急救医院，待急救医院获取到病人信息和安排好急救资源后，才通知120将病人送到核心医院。
1.4 会诊平台
通州区分级诊疗体系中的基层医生一般按照全科医生培养，他们的专业知识和经验较核心医院的专科医生弱。而且各个专业的医生之间也经常需要会诊讨论病情。需要一个快捷移动的会诊平台，共享病人信息，确诊病情，这个平台可以促进相互学习减少基层的误诊，经过会诊后明确转诊的科室和医生。
1.5 培训和学习
北京中医药大学东直门医院（本部）年培训可达近100场，足以满足医生实际学习需求，但基层医院缺少该类资源，所以需要建立该系统。通过网络学习，各级医生可以减少路途上的时间浪费，可以在网络上自学，看视频和阅读技术文章，APP需要对学习进行监督确保学习质量和成果反馈。
1.6 质量控制工作
通州区各质控组当前以现场质控检查为主要工作模式，质控工作也需要移动便携的平台交流工作，分享成果。
1.7 业务分析反馈机制
黄庆辉等[14]建议在区域医疗联合体内逐步建立统一的服务质量标准、统一的学科建设规划、统一的信息化标准及统一的绩效考核体系。可以通过对通州区医联体内移动APP系统的使用情况进行统计分析、绩效考核，形成良性的反馈机制。按医院、科室、医生进行分类统计分析趋势和规律，并据此改进APP和业务流程。
2 平台设计
2.1 总体架构
采用Web+APP SOA多层架构，采用Java语言建立后台服务体系，前台采用React Native框架实现APP开发。平台分接入、应用、支撑、数据、基础五个层结构（图2）。上层依赖下层，下层服务于上层，降低了系统的耦合度，各层可以分别优化升级。
图2 系统架构图
接入层：为区域医联体内的医生、管理人员提供分级诊疗APP和后台管理系统。医生主要适用APP系统工作，进行业务协同。管理人员主要适用Web浏览器设置系统参数、查询统计工作成果、进行业务分析。
应用层：为接入层提供业务服务，实现分级诊疗的功能服务，采用REST API的技术形式向移动APP网页提供业务服务。同时也向Web浏览器提供配置、统计分析服务。
支撑层：包括即时通讯服务，流媒体服务，认证授权服务。支持系统登陆、认证和授权服务，即时通讯和流媒体服务提供医生之间的在线和离线即时沟通和资料传输服务。
数据层：提供数据的存储、访问、加工服务，依托数据库文件系统实现数据服务。为应用层和支撑层提供服务。包括区域医联体内的基础数据库，维护医联体内医院医生信息，组织架构信息。可以和电子健康档案库和电子病历库集成提供病人的历史健康记录。
基础层：提供整体平台的物理计算资源和网络服务，通过卫生专网和互联网接合的模式实现数据保存在内网，APP运行在互联网，以方便医生随时使用系统。数据放在内网中保障了数据的安全。
2.2 关键技术路线
采用移动APP结合后台Web管理页面作为人机接口设计。这样医生可以直接使用手机处理转诊业务，医院管理人员通过PC机Web浏览器察看统计分析，对分级诊疗实际使用效果进行监管，编制报表。信息安全和隐藏保护方面，通讯协议采用HTTPS防止网络信息泄露，数据存储在具备三级等保的通州区卫生信息中心，保障了数据的安全和隐私性。该分级诊疗关键技术路线是采用SOA架构将即时通讯、病人资料、会诊等整合为一个有机的整体，通过H5页面展示技术呈现出来。理论上传统的采集病人诊疗信息的手段是：① 通过开发和各医院HIS系统做接口开发；② 通过和区域卫生信息平台的电子病历和健康档案实现数据共享实现病人诊疗信息的获取和共享。为了方便医生快速采集个人信息，系统采用手机拍照的形式获取病人的诊疗信息，包括出院小结，检验单，病人的现状照片等信息。这些信息既能快速采集，也不受其他信息系统集成的影响，可以快速推广分级诊疗工作模式。
2.3 功能设计
分级诊疗功能设计上，充分利用手机移动便捷的特性。在实现业务需求分析的基础上，建立了六大平台，即沟通交流平台、双向转诊平台、会诊平台、急诊绿色通道平台、医疗质控平台和培训学习平台（图3）。
图3 系统六大平台示意图
沟通交流平台是基础平台，它将医联体内的医生，按照专业分组和自主加入的方式将基层的全科医生和核心医院、指导医院的专科医生和专家组织起来，形成一个协作体。另外培训学习也是一个基础平台，系统按照专业、疾病组织学习材料，包括Word文档、PPT、视频等内容的课程分类，方便医生利用业余时间用手机在线学习专业讲座，系统可以记录学习情况，提高医疗知识和技能。
其他四个平台在沟通交流平台上搭建双向转诊、移动会诊、急诊绿色通道和医疗质控业务平台。各个模块可以随时根据病人的情况交替使用，比如在向上转诊时，基层医生不太确认要转到上级医院的哪个科室，这时可以马上发起会诊请求，将病人的信息发给接诊医院的专家进行初步诊断和沟通，来确定转诊科室，这样基层医院的医生可以直接给病人做预约挂号到上级医院。
急诊绿色通道平台是将全区各医院的急诊科医生加入到急诊大群中。某个基层医院接到急诊后可以马上发起急诊接诊请求，群中的医生可以马上看到病人的信息包括视频等，必要时展开移动会诊，答复基层医生是否可以接诊。如果有多个医院同意接诊那么基层医生可以选择最合适的医院，去通知120将病人送到指定医院。
通过优化，减少远程会诊的实时视频的卡顿现象使视频更流畅，另外该手机APP也补充了区域卫生平台在双向转诊方面的不足。该系统现阶段采取医生兼职的方式处理转诊问题，远程会诊平台将更换视频服务器达到沟通流畅的水平，并且一旦推送会诊信息，即使医生不登录APP也会给该医生发送短信告知，也可通过该医生在APP中预留的电话号码打电话告知。该系统在请求服务时采用更加安全的https协议传输，患者的数据入库都进行了相关的脱敏处理，极大地保证患者数据的安全性。系统页面及部分模块示意图，见图4。
图4 系统效果图
3 应用案例
实例案例：基层医院的一名患者发生了心肌梗塞疾病，住进了该院心内科病房。患者在住院的当天，该基层医院组织该院医疗小组与协议中的市内三甲医院联系，就这位病人的病情邀请市内三甲医院的心内科医生做了远程网络会诊，会诊结果是可以转到该院做冠状动脉支架植入术。经过会诊制定了完善术前准备的内容，紧急准备后，病人在第二天被转到市内医院做手术。手术过程顺利，术后监护两天，第四日病人被转回了该基层医院。患者在基层医院住院近1周后，痊愈出院，开始了在家里的康复休养阶段。这为建立医疗协同网络提供了一个很好的成功案例。
下面是案例的全部流程说明（图5）：① 基层医院的医生发现患者病情后，准备沟通上级医院会诊；② 上级医院医生同意会诊，开始远程会诊；③ 会诊制定完善了术前准备的内容，开始转诊；④ 下级医院转诊成功，上级医院接收转过来的病人，并且根据会诊的准备开始进行治疗，治疗结束后，进行康复期的向下转诊；⑤ 下级医院接收康复期的转诊病人，转诊结束。
分级诊疗系统开发完成后在北京中医药大学东直门医院东区及其下属的医联体基层医院北京市通州区社区医院展开了试用，进行了50多次转诊案例应用。在适用过程中不断改进和完善，对双向转诊的业务流程进行了优化增强了可操作性，向上转诊模块增加了预约挂号的功能。向下转诊直接转诊到病人的签约医生团队，进行后期康复治疗。根据核心医院、基层医院院长的需求对统计分析系统进行了完善，对医院使用本平台的业务工作增加了工作量考核和排名评比等功能，便于绩效工资分配时向签约服务的医务人员倾斜，鼓励促进平台的应用。各级医院转诊数量趋势变化，见图6。
图5 转诊实例系统相关界面展示
图6 转诊数量趋势图
4 结论
本文从医疗信息化的角度对分级诊疗的需求、功能进行了系统的分析和设计并实现了分级诊疗APP系统。该系统具有便携、简便、易用、安全与业务结合紧密的特点：采用手机拍照的方式快速采集病人信息，在转诊业务中随时使用聊天功能，手机的随身携带无需专门人员值守转诊信息提醒，聊天功能方便了医联体内各个业务小组的沟通和交流，内网数据存储，公网加密传输，保障了信息安全和隐私保护。医联体本质都是为了整合医疗资源[15]，基于移动APP的区域分级诊疗平台的建设与应用，融合协调了指导医院的学术教育资源、核心医院的技术及设备资源、基层医院的便民服务资源等多层资源。之于患者，保证其续贯治疗和随诊，实现治病在核心医院，养病在社区医院，可以提升患者的就医体验[16]；之于医院，提高了区域医疗中心接收基层转诊的门诊和住院例数，区域医疗中心转入基层医疗机构的慢病、康复和住院例数，紧密协作保障了医院的利益；之于平台，可期立足北京面向全国逐步构建具有学科特色的东直门医院分级诊疗体系，具有广阔的市场运营空间。另外该手机APP也补充了区域人口健康信息平台在双向转诊方面移动应用的不足，该系统部署灵活，移动应用不受使用环境的限制，不依赖于复杂的信息系统，易于推广应用。该系统在信息互联互通方面还需要进一步完善和加强，下一步需要实现与区域人口健康信息平台的个人电子健康档案和电子病历的信息共享，获取更多的病人信息。该系统也有大量的扩展空间，比如增加病人端APP的功能，也是下一步需要研究和开发的方向。
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Construction and Application of Regional Classified Diagnosis and Treatment Platform Based on Mobile APP