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1. 承德医学院研究生院，河北承德 067000；2. 保定市第一中心医院超声科，河北保定 071000

[摘要]目的分析非瓣膜性心房颤动（Nonvalvular Atrial Fibrillation，NVAF）患者的左心房参数与CHA2DS2-VASC评分的相关性，探讨左心房参数在预测NVAF血栓栓塞风险中的价值。方法本研究入选2015年12月至2017年6月就诊的NVAF患者94例，每位患者分别依照CHA2DS2-VASC评分系统进行评分并分别进行经胸超声心动图检查测量并记录左心房前后径、左心室射血分数、左心房应变及左心房射血分数，应用Spearman等级相关统计学方法分析左心房参数与CHA2DS2-VASC评分的关系，应用Logistic回归统计学方法分析左心房参数与血栓栓塞事件的相关因素。结果左心房参数中左心房应变、左心房射血分数与CHA2DS2-VASC评分具有相关性，相关系数分别为-0.692（P＜0.05）和-0.241（P＜0.05），左心房参数与血栓栓塞事件存在相关性的指标为左心房应变（P＜0.05），左心房射血分数（P＜0.05）。结论 NVAF的左心房应变及左心房射血分数与CHA2DS2-VASc评分系统存在相关性，左心房应变减低、左心房射血分数减低为NVAF血栓栓塞的危险因素,左心房应变、左心房射血分数可成为NVAF血栓栓塞风险评估的超声指标。

[关键词]非瓣膜性心房颤动；CHA2DS2-VASC评分；经胸超声心动图；左心房应变；左心房射血分数；血栓栓塞事件

引言

心房颤动是导致缺血性脑卒中和其他器官组织发生血栓栓塞事件最主要的心律失常[1]。据保守估计，目前在中国房颤患者的人口已超过800万[2]。自2010年欧洲心脏病学会房颤治疗指南推出CHA2DS2-VASc评分系统以来，该系统被广泛应用于临床工作中对于非瓣膜性房颤（Non Valvular Atrial Fibrillation，NVAF）患者血栓栓塞风险的评估，以指导抗凝药的使用[3]。据报道[4]，左心耳是NVAF患者血栓栓塞的主要来源（超过90%）。尽管经食道超声心动图是检测左心耳血栓的最佳方式，但其存在半侵入性这一局限性[5]。而经胸超声心动图具有无创、操作简便、省时等优点，在评价房颤患者心脏结构及功能方面已得到广泛的应用[6]，本文旨在研究NVAF患者经胸超声心动图测量的左心房参数与CHA2DS2-VASc评分系统的相关性，探讨左心房参数在预测NVAF血栓栓塞风险中的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2015年12月至2017年6月在保定市第一中心医院就诊的心房颤动患者108例，经临床及超声心动图检查除外肝肾功能异常、风湿性心脏病、先天性心脏病、心脏瓣膜病、检查图像质量差患者共14例，共计入选的NVAF患者94例，其中男性患者55例，女性患者39例，平均年龄（55.98±10.96）岁。每位患者依照CHA2DS2-VASC计分系统进行评分，根据其评分结果分别记为低风险组（0分）、中风险组（1分）和高风险组（≥2分）。每组人数分别为28例、32例、34例。CHA2DS2-VASC评分总计为9分，具体标准如下[7]：充血性心力衰竭：既往有心力衰竭病史或左心室射血分数＜40%，计1分；高血压病：收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg或经治疗的高血压病，计1分；年龄：65～74岁，计1分；糖尿病：为空腹血糖水平高于126 mg/dL，或非空腹血糖水平高于200 mg/dL，口服降糖药治疗和/或应用胰岛素治疗，计1分；中风或短暂性脑缺血发作史，计2分；血管疾病：周围血管疾病、主动脉斑块或既往心肌梗死，计1分；女性，计1分；年龄：≥75岁，计2分。本研究经本院临床试验伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与测量指标

超声仪器设备：应用PHILIPS EPIQ 7C超声诊断仪，S5-1经胸探头，频率为1～5 MHz。

经胸超声心动图（Transthoracic Echocardiography，TTE）检查：嘱患者取左侧卧位，连接胸前三导联心电图，采用经胸二维超声探头S5-1采集标准左心室长轴观、左心室短轴观、大动脉短轴观、心尖四腔心观、心尖五腔心观以及两腔心观，采集4个连续心动周期的动态图像并存储，资料进行脱机分析。

测量指标：左房前后径（Left Atrial Dimension，LAD）；左心室射血分数（Left Ventricular Ejection Fraction，LVEF）：经胸超声心动图标准心尖四腔心及两腔心切面双平面辛普森法测量取平均值；左心房射血分数（Left Atrial Ejection Fraction，LAEF）及左心房应变（Left Atrial Strain，LAS）需应用PHILIPS QLAB 10.4软件在存储的动态图像中进行测量。

1.3 图像分析

应用PHILIPS QLAB 10.4软件，采用二维斑点追踪技术进行图像分析，具体如下：LAEF及LAS，调取经胸超声心动图存储动态图像，在心尖四腔心及两腔心切面选取清晰的二维图像冻结，一帧一帧回放至收缩末期图像，分别手动描绘左心房内膜曲线，系统自动识别感兴趣区，若追踪不满意则手动调节，若无效则剔除该图像。系统自动得出相应各节段的应变曲线、左心房双平面整体应变以及左心房双平面射血分数平均值，记录左心房四腔心平面整体应变值及左心房双平面平均射血分数值。

1.4 重复性检验

随机抽取20名患者的超声图像，由同一测量者间隔；两周以上重复测量，以组内相关系数（Interclass Correlation Coefficient，ICC）进行重复性检验，以ICC＞0.8定义为一致性良好[8]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0软件系统对所得数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，3组间左心房参数与CHA2DS2-VASC评分的相关性采用Spearman等级相关统计学方法分析，采用Logistic回归统计学方法分析血栓栓塞事件的相关因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者CHA2D S2-VAS计分及血栓栓塞患者例数

依照CHA2DS2-VASC评分系统，94例患者根据其评分结果分为低、中、高风险组，三组患者人数分别28、32、34例。94例患者中发生过血栓栓塞事件的患者共10例。见表1。

表1 三组患者CHA2DS2-VASC评分及血栓栓塞事件比较

2.2 左房超声测量参数与C H A2D S2-VASC评分系统相关性分析

左心房射血分数（图1）、左心房应变（图2）与CHA2DS2-VASC评分系统具有相关性，相关系数分别为 -0.241（P＜0.05）和 -0.692（P＜0.05），差异具有统计学意义。左心房前后径与CHA2DS2-VASC评分系统无相关性，相关系数为 0.172（P＞0.05），见表2。

2.3 血栓栓塞相关因素Logistic回归分析

应用Logistic回归进行多变量分析，将左心房应变（按每增加一个标准差分级）、左心房射血分数（按每增加一个标准差分级）、左心房前后径（按每增加一个标准差分级）放入方程，Logistic回归结果显示：左心房应变减低、左心房射血分数减低发生血栓栓塞事件的风险越高（P＜0.05），详见表3。

图1 双平面法测量左心房射血分数

图2 心尖四腔心切面测量左心房整体应变值

表2 左心房参数与CHA2DS2-VASC评分的相关性±s）

注：*代表存在相关性；**代表显著相关。

表3 左心房参数与血栓栓塞事件相关性分析

2.4 重复性检验结果

左心房应变、左心房射血分数、左心房前后径检查者内ICC分别为0.886、0.919、0.866，各测量指标有较好的可重复性。

3 讨论

血栓栓塞是房颤患者最常见且最严重的并发症，严重影响房颤患者的生活质量。目前临床上多用CHADS2和CHA2DS2-VASc评分系统对房颤患者进行血栓栓塞危险分层的评估，虽然在美国最新发布的《2014年心房颤动患者管理指南》中已经明确提出采用更全面的CHA2DS2-VASc评分代替CHADS2评分评估非瓣膜病房颤患者的卒中风险[9-10]，但是CHA2DS2-VASc评分系统仍存在主观性较强等局限性。以往已有研究发现室间隔厚度、肺动脉内径等超声参数与CHA2DS2-VASc评分系统存在相关性[11]，本研究旨在分析左心房超声测量参数与CHA2DS2-VASc评分相关性，探讨左心房参数在预测NVAF血栓栓塞风险中的价值。

左心房的收缩功能由左心室舒张晚期左心房壁心肌的主动缩短能力决定，是最重要的心房机械功能[12]。利用二维斑点追踪技术测量左心房射血分数可以反应左心房的收缩功能且不受心房负荷状态影响。目前临床上认为左心房射血分数＜45%提示左心房功能受损，对于非瓣膜性房颤患者，左心房射血分数较正常人减低。应变是指心肌发生形变的能力，是评价心肌功能的重要指标，可以准确反映心肌自身的活性并且不受心脏旋转及周围组织牵拉的影响。心房肌的变形能力由心房壁的顺应性或僵硬度及心房内的压力等决定[13]。二维斑点追踪技术能直接评价左心房壁应变功能，被认为是评价左心房壁运动功能的一个良好指标[14-15]。姚豪华等[16]通过应变成像技术评价房颤左心房功能的研究发现房颤组的应变明显低于正常组。本研究发现对于非瓣膜性房颤患者，随着CHA2DS2-VASc评分系统风险层数的增高，左心房应变、左心房射血分数减低,左心房应变与CHA2DS2-VASc评分系统存在显著相关(P＜0.001)，左心房射血分数与CHA2DS2-VASc评分系统存在相关性（P＜0.05），而常规超声心动图测量的左心房前后径与CHA2DS2-VASc评分系统不存在相关性（P＞0.05）。这可能是因为左心房应变、左心房射血分数两个参数较左心房前后径在反应左心房功能方面更为敏感,在左心房尚未完全发生形态学改变时，其功能已经受到损伤。

本研究发现对于非瓣膜性房颤患者，左心房应变、左心房射血分数与血栓栓塞事件存在相关性（P＜0.05），提示左心房应变、左心房射血分数在一定程度上也可以预测NVAF患者的血栓栓塞风险。这可能是因为心房颤动发作时左心房的三种功能均降低，以助力泵功能为著,心房活动不同步[17]。对于非瓣膜性房颤患者，左心房应变、左心房射血分数较正常人减低，提示左心房收缩功能受损，左心房内血流动力学发生改变,使心房内血液淤滞，易形成血栓，血栓脱落易造成血栓栓塞事件。这与国外的研究发现左心房总应变、CHADS2及左心房容积指数可以联合评估心房颤动患者的心血管事件的发生率相一致[18]。

本试验存在的局限性：① 本研究没有通过经胸超声心动图对入选的NVAF患者进行长期随访以验证经胸超声心动图的预测价值，尤其是对年轻NVAF患者的长期随访；② 本研究样本数较少，可进一步扩大收集病例数量进行研究分析；③ 本研究仅评价了左心房长轴方向整体应变，未对左心房各壁的不同节段的应变进行研究分析。

4 结论

综上所述，NVAF的左心房应变及左心房射血分数与CHA2DS2-VASc评分系统具有相关性，左心房应变减低、左心房射血分数减低为NVAF血栓栓塞的危险因素，左心房应变、左心房射血分数可成为NVAF卒中风险评估的超声指标。

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Correlation Analysis of Left Atrium Parameters and CHA2DS2-VASC Score in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation

TU Yingxuan1, LIU Xin2
1. Graduate School, Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China;2. Department of Ultrasonography, The First Central Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China

Abstract:Objective To explore the correlation between left atrium parameters and CHA2DS2-VASC score of nonvalvular atrial fi brillation (nonvalvular atrial fi brillation, NVAF) patients and to investigate the value of left atrium parameters in predicting the risk of NVAF thromboembolism. Methods We selected 94 cases of NVAF patients from December 2015 to June 2017. Each patient was selected according to the CHA2DS2-VASC scoring system and was analyzed by transthoracic echocardiography to measure and record the left atrial dimension, left ventricular ejection fraction, left atrial ejection fraction and left atrial strain. Statistical methods, such as Spearman rank correlation analysis, were used to analyze left atrium parameters and CHA2DS2-VASC score. Logistic regression were used to analyze left atrium parameters and thromboembolic events. Results Left atrium parameters and CHA2DS2-VASC score were related to the left atrial strain (r=-0.692, P＜0.001) and left atrial ejection fraction (r=-0.241, P＜0.05). Left atrium parameters and thromboembolic events were related to left atrial strain (P＜0.05) and left atrial ejection fraction (P＜0.05). Conclusion CHA2DS2-VASc scoring system is correlated with left atrium strain of NVAF and left atrial ejection fraction of NVAF. The decrease of left atrium strain and left atrial ejection fraction are dangerous factors of NVAF stroke and therefore left atrium strain and left atrial ejection fraction can be considered as ultrasonic index to assess the risk of NVAF stroke.

Keywords:nonvalvular atrial fibrillation; CHA2DS2-VASC score; transthoracic echocardiography; left atrium strain; left atrial ejection fraction; thromboembolic events

非瓣膜性心房颤动患者的左心房参数与CHA2DS2-VASC评分相关性分析

引言