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南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）医学影像科，江苏南京 210006

[摘要]目的探讨双源CT在双重压迫型髂静脉受压综合征中的诊断价值。方法回顾性分析了31例髂静脉受压综合征患者的CT和数字减影血管造影（Digital Subtract Angiography，DSA）资料。双源CT检查采用双能量扫描法和自动电流跟踪技术。分别计算单一压迫和双重压迫的髂静脉受压程度，观察双重压迫的CT和DSA表现并比较两者的影像学特征。结果在31例患者中观察到单一和双重压迫的比例分别为67.7%（n=21）和32.3%（n=10），左髂总静脉在最大压迫处的平均直径单一压迫为（3.21±1.06）mm，双重压迫为（2.91±1.39）mm，两者差异无显著性意义。双重压迫通常表现为两种类型：一种是沿着左髂总静脉上面的长段压迫，另一种是近髂外静脉开口处的纵向压迫。单一和双重压迫的受压率差异没有显著性意义（P=0.57）。结论双重压迫型髂静脉受压综合征并不少见，CT血管成像对其有重要诊断价值。

[关键词]髂静脉受压综合征；体层摄影术；X线计算机；静脉造影术；深静脉血栓形成

引言

髂静脉受压综合征（Iliac Vein Compression Syndrome，IVCS）也称为May-Thurner综合征，其典型类型通常主要是在左侧，主要表现形式是“右髂总动脉压迫左髂总静脉（Left Common Iliac Vein，LCIV）”的形式[1-3]，IVCS是静脉回流受阻的病因，显著阻断了远端血液的回流并损害了静脉功能，通常表现为急性深静脉血栓的形成和慢性静脉功能不全两个重要的临床表现，然而，在散发的病例报告中已经描述了IVCS的几种解剖变异类型[4-6]。本研究报道了“双重压迫”引起的IVCS，该术语专门用于描述LCIV同时被左髂总动脉（Left Common Iliac Artery，LCIA）和右髂总动脉压迫（Right Common Iliac Artery，RCIA）。笔者通过回顾性分析31例IVCS患者的CT图像和数字减影血管造影（Digital Subtract Angiography，DSA）资料，评估LCIV，RCIA和LCIA之间的解剖关系，发现左髂总静脉可出现双重压迫，这种压迫在晚期静脉造影和CT上具有典型表现。

1 材料与方法

1.1 一般资料

从2013年1月～2017年1月，对61例患者进行了CT和DSA检查，其中有30例患者因出现继发性的髂股血管的血栓而被排除。因为髂静脉血栓形成会导致髂总静脉和髂外静脉血栓性闭塞，很可能会增加DSA对区别IVCS类型的困难。本研究共纳入31例患者，年龄范围22～82岁，平均年龄（54.84±14.76）岁，其中女性占67.7%（21例）。临床表现为有过一次或多次短期或长期的腿部肿胀、静脉跛行和/或静脉曲张。所有患者在进行CT和DSA检查前没有经过任何治疗。CT和DSA检查间隔2～10天。

1.2 检查方法

所有患者都使用双源CT扫描仪（Somation De finition Flash）进行检查。扫描范围从第三腰椎到膝关节的水平，一次可以全面显示髂静脉和股静脉。采用双能量扫描法，参数如下：电压为100 kV，额定容量（Sn）140 kV，电压比为0.5；电流210～160 mAs，自动跟踪CareDose4D；准直器宽度128 mm×0.60 mm；间距0.7；管旋转时间，每圈0.33 s；视野，X射线B管为32 mm，A管为45 m m。原始采集厚度为0.60 mm。增强扫描，用双筒高压注射器（Stellant）通过右肘静脉注射对比剂（欧乃派克350 mg I/ml），速率为4 mL/s，接着是以相同的注射速率进行40 mL的盐水冲洗。

CT机自动重建薄层图像（厚度0.75 mm，间距0.7 mm），并保存在工作站（Somation De finition Flash工作站），其中通过使用多平面重建、最大强度投影、曲面重建和容积再现来重建三维图像。在屏幕上显示最好的部分测量最大压迫处LCIV的直径。投影和方向允许任意调整，以便容易确定LCIV，RCIA和LCIA之间的解剖关系。

1.3 诊断标准与数据分析

由两位经验丰富的放射科医师独立查看、分析病例的所有CT数据，病例的所有DSA数据由另外两名放射科医师查看分析，两组人员互盲。分析解释上出现的任何差异在讨论后共同决定。在CT上测量后计算髂静脉受压率。压迫程度分为4级，包括无压迫（0～25%），轻度压迫（25%～50%），中度压迫（50%～75%）或严重压迫（75%以上）。

根据压迫点，IVCS被分为“单一压迫”和“双重压迫”。它们之间的区别在于LCIV的“单一压迫”是由RCIA引起的，而双重压迫是由RCIA和LCIA引起的。记录两种类型的频率和严重程度。对于双重压迫，计算和分析LCIV最大压迫处的直径。定性评估还包括CT和静脉造影显示的压迫征象、LCIA的迂曲度、侧支血管的存在等，特别是LCIV、RCIA和LCIA之间的解剖关系也可以得出。在本研究中，由两位经验丰富的放射科医师通过测量DSA和CT图像上倾斜的LCIA来确定迂曲程度。

1.4 统计学分析

定量数据用平均值±标准差表示，分类变量用频率或百分比表示。定量资料比较采用t检验，定性和分类资料比较采用卡方检验。P值＜0.05被认为具有统计学意义。应用SPSS软件（v.19.0）进行统计学分析。

2 结果

患者的流行病学统计资料和影像学资料结果见表1～2。在年龄和性别上，单一和双重压迫患者之间无统计学差异。共有12名女性患有单一（n=9）或双重（n=3）压迫。在CT上，31例中只有7例（22.6%）第5腰椎有轻度骨质增生。在31例患者中观察到单一和双重压迫的比例分别为67.7%（n=21）和32.3%（n=10）。LCIV在最大压迫处的平均直径单一压迫为（3.21±1.06）mm，双重压迫为（2.91±1.39）mm（P=0.50）。所有病例的压迫程度，轻度为29.1%（n=9），中度为32.2%（n=10），重度为38.7%（n=12）。在压迫程度方面，单一和双重压迫之间没有统计学差异（P=0.57）。所有患者均有轻度至重度的侧支血管形成。在动态静脉造影时也可以观察到压迫水平以下的血液停滞。

表1 IVCS患者的人口资料 [n (%)]

表2 IVCS患者的影像学特征

CT和DSA均能正确诊断单一压迫和双重压迫型髂静脉受压综合征，以DSA为诊断标准，CT诊断两种类型IVCS的准确度和特异度均为100%。CT和DSA均可以显示LCIV、RCIA和LCIA的3种类型的解剖关系，分别为：1型，LCIV仅被RCIA压迫，表明仅有单一压迫（图1）；2型，LCIA压迫LCIV的上面（图2）；3型，LCIA跨越并压迫了LCIV的前面（图3）。2和3型都表示有双重压迫。在CT和晚期静脉造影中，1型通常表现为LCIV开口处的纵向压迫；2型通常为沿着LCIV的上面较长段的压迫；3型表现为靠近髂外静脉开口处的纵向压迫。2型和3型通常在下腔静脉分叉处还有另一个压迫点。

13例患者（41.94%，13/31）伴有迂曲的LCIA。其中5个为单一压迫，8个为双重压迫，P值为0.006。在CT上，双重压迫的10例（80%）患者中有8例伴有迂曲的LCIA。

图1 单一压迫引起的IVCS（患者男性，27岁）

注：a.经左股静脉导管静脉造影显示下腔静脉分叉附近的LCIV严重狭窄（黑色箭头），对比剂逆向充盈左侧髂内静脉（双黑色箭头）；b.CT的横断面图像显示LCIV的狭窄（白色箭头）是由其上覆盖的RCIA（双白色箭头）压迫所致，压迫点靠近下腔静脉分叉处，LCIA由白色箭头状物指示；c.CT重建图像显示LCIV（白色箭头），RCIA（双白色箭头）和LCIA（白色箭头）之间的解剖学关系。

图2 双重压迫引起的IVCS（患者女，57岁）

注：a.晚期静脉造影直接显示了由RCIA（白色箭头）和LCIA（双白色箭头）引起的双重压迫，线a和b之间的角度表示LCIA的迂曲度；b.重建的DSA静脉造影显示LCIV狭窄（白色箭头）；c.CT重建的容积再现图像（双白色箭头状物），RCIA（白色箭头）和LCIA（双白色箭头）之间的解剖关系。

图3 双重压迫引起IVCS（患者男，62岁）

注：a.通过左股静脉的经导管静脉造影术显示LCIV狭窄的两个压迫点，一个位于下腔静脉分叉处（黑色箭头），另一个位于左髂外静脉开口处（双黑色箭头）附近；b.晚期静脉造影直接显示了双重压迫，一个是由RCIA（黑色箭头）引起的，另一个由左髂动脉引起（黑色箭头）；c.重建的CT图像显示LCIV（白色箭头状物），RCIA（黑色箭头）和LCIA（白色箭头）之间的解剖关系。LCIA是迂曲的，曲率凸向中线。

3 讨论

在本研究中，我们发现IVCS可以呈现为两种类型的压迫（单一与双重）。在双重压迫中，LCIA贡献了作用。我们还发现LCIV、RCIA和LCIA之间的3种解剖类型，并认为解剖间的差异促成了两种类型的压迫。鉴于每种类型都具有典型的影像表现，晚期静脉造影术和CT可有助于诊断和区分IVCS的两种压迫类型。尽管有少数的文献报告了IVCS的不同类型，但我们相信我们这项研究首次描述了在CT和静脉造影术下的两种压迫类型，并阐明了LCIA与IVCS双重压迫之间的关系。从根本上说，LCIV的双重压迫是以LCIA和RCIA同时压迫LCIV为特点，导致压迫处的多段阻塞，而RCIA引起的压迫通常在下腔静脉的分叉处。解剖学上，LCIA可以沿着LCIV的上方走形；如果LCIA越来越迂曲，则可以压迫LCIV，导致髂静脉长期阻塞，这在本研究中被定义为双重压迫的1型。双重压迫2型的特征在于LCIA引起的纵向压迫，恰好靠近髂外静脉的开口处；两个压迫点之间的髂静脉可能保持正常。我们的发现可能有助于为这些非典型LCVS的支架置入治疗提供帮助。

Cockett等研究了静脉压迫的部位，结果约80%的IVCS通常在RCIA跨越LCIV的位置，是IVCS的经典类型[7-9]。罕见部位包括下腔静脉分叉处，右外髂静脉和腹股沟韧带处的压迫。随着现代先进成像技术的应用，IVCS和更多变异类型的更多病例已得到报道和认识。有研究总结了IVCS的6个解剖变异，其中两个变异涉及LCIV的压迫，两个涉及RCIV的压迫，其他变异是指压迫左右髂外静脉[10-13]。根据文献的描述，理论上RCIA、LCIA和左髂内动脉均可以压迫LCIV。

在我们选择的患者中，双重压迫型的IVCS作为一种变异，似乎并不罕见，特别是在具有LCIA迂曲的患者中。本研究，我们总结了CT和晚期静脉造影在诊断和评估双重压迫的IVCS中的作用。CT的主要优点包括可用于描述血管迂曲度、腰椎退变以及RCIA与椎体间的距离。虽然CT诊断深静脉血栓的敏感性和特异性很高，仅次于IVCS，但对CT对IVCS的诊断价值认识尚未达成一致，CT很难推断出压迫的截断程度与临床意义之间的关联。然而，大于70%的压迫可能与左侧DVT有关。最近，一些研究人员描述了在CT上IVCS的3种形态学类型：由其上覆盖的髂动脉引起的局部外在的压迫，弥漫性萎缩和带状闭塞[14-17]。作者认为，形态学类型的变化与不同的慢性阻塞性病变的相关，从而可以预测血管内治疗过程中的困难。同时作者还考虑到LCIV的弥漫性萎缩和带状闭塞是由于流体停滞而导致的髂总静脉血栓形成的结果。在我们看来，双重压迫可能在CT中表现为LCIV弥漫性萎缩和带状闭塞。如上所述，我们发现LCIA可以向下压迫LCIV，并且认为这种类型的压迫可能与类似于弥漫性萎缩和带状闭塞的变化相关，通过导管静脉造影术已被广泛确认。

本研究也有其局限性。首先，这项研究是回顾性的小样本研究。我们没有收录深静脉血栓形成的患者，因为我们认为髂股血管的血栓形成会混淆IVCS在CT和血管造影术上的真实表现。第二，此研究没有可比性，所以我们无法确定CT和静脉造影术的诊断性能。因此，需要大量样本的前瞻性比较研究来确定两种成像方式的灵敏性和特异性。

综上所述，本研究描述了IVCS中两种类型的压迫：单一和双重压迫。双重压迫是由RCIA和LCIA引起的，通常在LCIV的上面或在两个纵向压迫的部位表现出长段狭窄，一个在下腔静脉分叉处，另一个在髂外静脉开口处附近。采用CT检查和晚期静脉造影相结合的方法，对于双重压迫型IVCS 具有重要的诊断价值。

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Diagnostic Value of Dual Source CT in Double Compression Type Iliac Vein Compression Syndrome

XUE Hailin, WANG Liwei, CHEN Qian, YIN Xindao, SHI Wanyin, WANG Wei
Department of Medical Imaging, the First Af filiated Hospital of Nanjing Medical University (Nanjing first hospital), Nanjing Jiangsu, 210006, China

Abstract:ObjectiveTo assess the diagnostic value of dual source CT in double compression type iliac vein compression syndrome.MethodsThe CT and digital subtraction angiography (DSA) data of 31 cases with iliac vein compression syndrom were analyzed retrospectively. Dual source CT examination was performed by dual energy scanning and automatic current tracking technology. Single compression type and double compression type of the iliac vein compression were evaluated respectively in order to observe the performance of CT and DSA in double compression subjects and to compare the two imaging features.ResultsIn 31 cases of subjects, the proportions of single compression type and double compression type were 67.7% (n=21) and 32.3% (n=10) respectively. The average diameter of the left common iliac vein at the maximum compression was (3.21±1.06) mm in single compression type, and (2.91±1.39) mm in double compression type. There was no signi ficant difference betwee n the two groups. There were two manifested forms for double compression type: one was the long section of compression along the superior left common iliac vein, the other was the longitudinal compression of the proximal external iliac vein opening. The compression ratios were not different between the two groups (P=0.57).ConclusionDouble compression type iliac vein compression syndrome is not uncommon. CT angiography is of great value in its diagnosis.

Key words:iliac vein compression syndrome; tomography; X-ray computed; venography; deep venous thrombosis

通讯作者：王利伟，副主任医师，主要研究方向为下肢血管性疾病影像学研究。

双源CT在双重压迫型髂静脉受压综合征中的诊断 价值

引言