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刘宏强a，王义成a，张力维a，郑英娟a，马力丰a，牛亚军a，李锦秋b，张志林b

河北北方学院附属第一医院 a.超声医学科；b.放射治疗科，河北张家口 075000

[摘要]目的探讨超声对宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓形成风险评估的可行性，为临床提供血栓形成前进行药物干预的依据。方法选择我院放疗科2015年10月～2016年8月宫颈癌术后住院放疗患者100例作为实验组，用彩色多普勒多功能诊断仪从2D、CDFI、B-flow 3个方面对实验组患者下肢静脉血流状态进行观察，并对其进行风险评估分级。对2、3级患者给予药物干预，对4级患者进行血栓治疗。选择同期宫颈癌术后住院放疗患者100例作为对照组，对照组患者按照常规方法，发现下肢静脉肿胀时进行超声检查。结果实验组最终有97例患者完成整个放疗疗程，9例形成了血栓；对照组最终98例完成整个放疗疗程，14例形成了血栓。卡方检验显示两组之间血栓的发生率有统计学意义（P＜0.05）。结论对宫颈癌术后放疗患者进行下肢静脉血栓形成风险评估可以为临床血栓形成前药物干预提供可靠的影像学证据，从而降低患者血栓的发生率。

引言

近年来随着我国对妇科疾病普查的广泛开展，早期诊断技术的提高，以及大众对宫颈癌意识的增强，越来越多的宫颈癌患者获得了手术机会[1]。如何降低宫颈癌术后复发、转移和并发症的发生机率以及提高生存率成为研究热点。据目前报道宫颈癌放疗后的并发症，以放射性直肠炎和膀胱炎为多见。下肢深静脉血栓尽管发生率小，但是比较严重[2]。而对于宫颈癌术后需要放疗的患者一旦发生下肢静脉血栓，患者的意外风险会明显增加，如何制定一个科学可行的下肢静脉血流监测方式，为临床对血栓的提前预防提供依据，是本次研究的重点。

B- flow即二维血流显像技术，其优点是可以显示微小血管的低速血流信号并可观察血液中血细胞的分布及运动情况，对血流显示的敏感性高于彩色多普勒成像[3]，在评估血供和血液流动状态方面，能直观提供精确的解剖学信息，在观察血栓形成前的血流状态方面有独特的优势。

本研究对实验组进行定期的超声检测，筛查出形成血栓的患者，给予积极的药物预防，之后和对照组比较血栓的发生率是否有明显的下降，以此来检验对宫颈癌术后住院放疗患者进行下肢静脉超声检测的可行性及必要性，为建立临床路径提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院放疗科2015年10月～2016年8月宫颈癌术后住院放疗患者100例作为实验组，实验组患者均自愿接受定期超声检测。年龄26～71岁，平均为（48.3±8.1）岁；另外100例作为对照组，年龄24～75岁，平均为（49.4±9.7）岁，对照组患者为不愿接受定期超声检测的患者。纳入标准：术前及术后的宫颈癌患者于放疗前超声检查未见下肢静脉血栓形成、且术前未进行过放疗、术后需要进行放疗，所有患者均知情同意。

1.2 对病例干预措施

放疗期间对所有患者统一进行预防护理。采用抬高下肢促进血液回流的护理办法，具体操作如下：下肢抬高20～30°，膝下不垫物品；每日做深呼吸100组；护士每日定时按摩患者比目鱼肌及腓肠肌2次，每次10 min；能下床的患者尽早下床活动。

1.3 使用仪器

美国GE Vivid E9彩色多普勒多功能超声诊断仪，探头频率4～8 MHz。

1.4 检查方式

根据宫颈癌术后放疗患者易形成血栓的时间来确定随访时间（4次）。实验组100例患者于放疗后第7、14天分别进行超声下肢静脉血流状况监测（超声检查时所有患者均处于平静状态）。对照组按照常规在发现下肢肿胀时进行检查。

1.5 实验组形成血栓风险评估分级

我们根据2D、CDFI、B- flow这3个方面的监测情况把风险分为4级。

（1）1级定义为正常。2D：管腔内为无回声，CDFI：呈自发性血流，B- flow显像：血液有形成分流动通畅，无聚集现象，探头加压后管腔消失。

（2）2级定义为低风险。2D：管腔内可见点状回声（图1），CDFI：呈自发性血流，B- flow显像：血液有形成分流动通畅，无聚集现象（图1），探头加压后管腔消失。

（3）3级定义为高风险。2D：管腔内呈云雾样回声（图2），CDFI：自发性血流消失，B- flow显像：血液有形成分流动不通畅，可见聚集现象（图2），探头加压后管腔消失。

（4）4级定义为血栓形成。2D：管腔内实性回声，CDFI：未见血流信号，探头加压后管腔不消失。

图1 一患者宫颈癌术后放疗7 d的2D和B- flow显像（患者女，72岁）

图2 一患者宫颈癌术后放疗14 d的2D和B- flow显像（患者女，46岁）

注：a. 2D显像管腔内呈云雾样回声；b. B- flow显像：血液有形成分流动不通畅，可见聚集现象。

1.6 对形成血栓不同级别风险的干预

1级不用药物干预；2级给予华法林钠片（芬兰产）3 mg每日一次口服；3级给予低分子肝素钙治疗（脐周皮下注射给药）；4级转入我院介入科治疗，待血栓稳定后再进行放射治疗。对照组超声发现下肢静脉血栓时转入介入科，待血栓稳定后再进行放射治疗。

1.7 统计学分析

应用SPSS 21.0软件包对数据进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差

表示，两组资料数据率的比较采用卡方检验，均数的比较采用u检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组100例患者97例坚持完成整个放疗过程，3例患者放弃治疗（2例因白细胞过低停止治疗，1例因放射性肠炎患者不能耐受放弃治疗）。其中2级风险13例，1例最终形成血栓；3级风险12例，6例最终形成血栓，有2例患者第一次检查就发现了血栓，总的血栓发生率9.28%。对照组100例患者98例坚持完成整个放疗过程，2例患者放弃治疗（2例均因白细胞过低停止治疗），最终形成血栓14例，血栓发生率为14.29%。对两组患者的年龄进行u检验，P=0.19，无统计学意义，对两组患者血栓的发生率进行χ2检验，χ2=7.95，P=0.02，有统计学意义（表1）。

表1 两组之间血栓发生情况比较

3 讨论

宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，是女性发病率居第3位和病死率居第4位的癌症[4-5]，全球每年约有50万新发病例，占所有新发癌症病例的5%，其中80%的病例来自发展中国家[6]。中国宫颈癌患者高达13.15万，约占全世界宫颈癌新发病例的28.8%。而全球每年约20万人死于宫颈癌，占所有恶性肿瘤死亡人数的9%[7]。中国宫颈癌患者死亡率为4.32/10万。人类对于宫颈癌绝非束手无策，定期进行宫颈癌筛查被公认为防治宫颈癌的最有效手段[8]。美国、英国为宫颈癌筛查推行比较早的国家，定期筛查已使其发病率和死亡率显著下降[9]。近年来随着我国对妇科疾病普查的广泛开展和早期诊断技术的提高，以及大众对宫颈癌意识的增强，更多的宫颈癌患者获得了手术机会。下肢深静脉血栓轻则引起下肢功能障碍，重则导致肺栓塞而突然死亡[10]。宫颈癌盆腔照射后，局部纤维化的形成影响下肢血液回流，易形成血液高凝状态，以及术后损伤的因素也是血栓形成的原因[11-12]。在我国由于对肺栓塞和深静脉血栓的认识较晚，虽始于50年代，但因临床缺乏特异性，漏诊率较高。目前许多临床医生对其仍然缺乏足够的认识，多偏重于手术治疗的效果和有无出血和感染[13]。宫颈癌患者术后常见下肢水肿，下肢静脉血栓引起的水肿是其中原因之一。现在国内主要是用护理的方式进行血栓的预防，近年也有报道在患者术后用小剂量的低分子肝素钠进行血栓的预防，结果表明在预防血栓的同时也增加了患者术后的出血可能[14]。超声检查简便、快捷，可重复检查，诊断特征明显，准确率较高，能够帮助临床医生明确血栓的分布范围，了解管腔阻塞程度，并能观察血流的状态[15]，可以为临床提供患者下肢血流的具体信息。

我院放疗科在对宫颈癌术后需要再进行放疗的患者的治疗中发现以下问题：① 下肢静脉肿胀的患者比较多，其中大部分为下肢静脉血栓，下肢肿胀的患者中有血栓的患者是要求制动的，无血栓的患者是要求多活动的，这两者的区别需要超声的支持；② 下肢静脉未发现明显肿胀的患者在进行超声检查时也发现了下肢静脉存在血栓的情况，这对患者的日常护理造成很大的困惑；③ 下肢静脉血栓形成后治疗方面比较被动，溶栓治疗风险大，副作用明显。宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓的发生率较高，下肢静脉血栓与肺栓塞高度相关，肺栓塞是院内非预期死亡的最常见原因之一。症状轻、病情隐匿的静脉血栓常易被忽视。现在实行的术后护理预防下肢静脉血栓的方法，不能为临床提供预防性的信息，不能对易形成血栓的患者进行评估。针对以上问题我们进行了研究，寻找解决问题的方法。我们本次研究把重点转移到评估下肢静脉血流状态上，对超声监测到下肢静脉血流异常的患者进行提前干预，减少血栓和其并发症的发生，为临床提供下肢静脉血栓形成早期的影像学信息。本次研究过程中，我们对实验组2级风险的13例患者进行了提前干预，最终仅1例形成了血栓，说明在血流速度开始减低，血细胞还没有聚集时治疗和预防效果满意，3级风险12例，6例最终形成血栓，说明在血流速度减低，血细胞有聚集时，治疗和预防效果比2级风险较差。本次研究实验组和对照组的血栓发生率分别为9.28%、14.29%。研究结果表明，应用彩色多普勒多功能超声诊断仪对宫颈癌术后住院放疗患者下肢静脉进行血流状态评估、分级，并进行一定的干预，可有效降低下肢静脉血栓的发生率，超声为临床提供的风险分级标准是可行的。

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Ultrasound Evalution of the Risk Factors of Lower Extremity Venous Thrombosis in Patients with Postoperative Cervical Cancer after Radiotherapy

LIU Hongqianga, WANG Yichenga, ZHANG Liweia, ZHENG Yingjuana, MA Lifenga, NIU Yajuna, LI Jinqiub, ZHANG Zhilinb
a.Department of Ultrasound; b.Department of Radiotherapy, the First Af filiated Hospital of Hebei North University, Zhangjiakou Hebei 075000, China

Abstract:ObjectiveWe try to analyze the ultrasound feasibility in evaluating the risk of venous thrombosis in patients with postoperative cervical cancer after radiotherapy. Our results might provide applicable clinical evidence for the drug intervention before thrombosis.MethodsA total of 100 patients who underwent postoperative radiotherapy for cervical cancer in our hospital from October 2015 to August 2016 were selected as experimental group, another 100 patients who did not

received：postoperative radiotherapy were regarded as control group. For patients in experimen tal group, the color Doppler multifunction diagnostic instrument was used to detect the venous blood flow by 2D, CDfiand B- flow. The risk assessment classi fication was performed. The patients who were diagnosed as grade 2 and grade 3 were given drug intervention, while patients with grade 4 underwent thrombosis therapy. For control group, the ultrasound examination was performed to detect the swelling of the lower extremities.ResultsA total of 97 patients in experimental group completed the whole course of radiotherapy, 9 of them developed venous thrombus. For control group, there were 98 patients completed the whole course of radiotherapy, and 14 of them developed venous thrombus. There were signi ficant differences between the two treated groups (P＜0.05).ConclusionThe assessment for risk factors of lower extremity venous thrombosis in patients with postoperative cervical cancer after radiotherapy can provide reliable imaging evidence for clinical drug intervention before thrombosis, so as to reduce the incidence of thrombosis.

Key words:B- flow; cervical cancer; radiotherapy; vein of lower limb; thrombus

基金项目：2016年河北省医学科学研究重点课题计划项目（20160359）。

通讯作者：王义成，主任医师，教授，主要研究方向超声医学。

超声评估宫颈癌术后放疗患者下肢静脉血栓的形成风险

引言