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1.武汉大学基础医学院，湖北武汉 430071；2.湖北宜昌市三峡大学人民医院肾内科，湖北宜昌 443000

[摘要]目的观察一种实用新型专利“长期中心静脉置管体表标记尺”应用于血液透析患者在进行带涤纶套带隧道导管置管过程中的效果。方法回顾性分析我院施行带涤纶套带隧道导管置管术的62例患者，随机分为观察组和对照组，各31例。观察组采用专利标记尺，术前用记号笔进行体表标记；对照组采用术中直接用导管比对，观察两组患者置管手术时间、一次导管位置成功率、透析血流量及患者对导管出口位置的满意度的情况。结果观察组手术时间较对照组比较明显缩短，分别为（24.8±2.97）min和（31.7±4.89）min，差异有统计学意义（P＜0.05），且导管置入血管中的目标位置首次成功率高达96.8%，与对照组的80.6%相比差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者对导管出口位置的满意度评分大于对照组，分别为（3.89±0.88）分和（3.25±0.64）分，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论带涤纶套带隧道导管置管体表标记尺能使置管过程更为安全、高效和顺利，应用效果满意，值得临床推广。

[关键词]标记尺；带涤纶套带隧道导管；血液透析；硅胶管

引言

随着医学科技的进步，尿毒症患者通过血液透析治疗可以大大延长其生存期，建立有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提[1]。部分患者由于自身血管条件差而无法建立自体动静脉内瘘，经颈内静脉带涤纶套带隧道导管（Tunneled Cuffed Catheter，TCC）便成为维持性血液透析患者血管通路的有益补充[2-4]。其操作过程需要作一较长皮下隧道，并需将导管前端送至合适部位才能在血液透析时获得满意的血流量。为此，我们设计了一种专用体表标记尺，在置管前借助体表标记尺在体表标记好导管走行的路径，可使置管操作过程更为顺利，经临床应用效果较好，现报道如下。

1 体表标记尺的设计与制作

选择长约50 cm的硅胶管作为标尺，标尺一端设计适当加重作为标尺尾端，模仿中心静脉导管末端，从另一端开始用厘米作为刻度单位，用黑色线标记刻度。在卡夫位、隧道出口位、导管全长位等几个关键刻度处明确标识。本体表标记尺可以集不同长度的导管于一体，采用不同颜色来进行不同导管关键刻度的标识。以美国产Quinton Permcath带涤纶套双腔导管为例：36 cm长导管，在19 cm处（卡夫位）、29 cm处（隧道出口位）、36 cm处（导管全长位）用红色区带标出刻度；40 cm长导管，在23 cm处（卡夫位）、33 cm处（隧道出口位）、40 cm处（导管全长位）用绿色区带标出刻度。以此类推，其它长度的导管还可用别的颜色区带来标识关键刻度。见图1。

图1 体表标记尺示意图

注：1.标尺刻度；2.标尺体部；3.关节刻度的颜色区带及刻度标识；4.标尺尾部。

2 资料与方法

2.1 一般资料

选取2015年1月～2016年10月在三峡大学人民医院肾内科住院期间使用TCC进行维持血液透析患者62例，其中女性32例，男性30例，年龄54～83岁，平均年龄（67.9±9.3）岁。原发病包括：糖尿病肾病25例，高血压肾病19，慢性肾小球肾炎14例，狼疮性肾炎4例；58例已多次建立自体动静脉内瘘，血管彩超均显示双上肢动静脉狭窄、血管条件差，4例高龄患者，年龄超过80岁，均合并心功能不全。按照随机数字表法将62例患者随机分为对照组和观察组各31例，两组患者性别、年龄、体型、原发疾病及置管史等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。TCC均采用美国产Quinton Permcath带涤纶套双腔导管，根据患者体形选用不同长度的导管，53例为右颈内静脉入路，9例为左颈内静脉入路，所有手术操作均由同一人完成。

2.2 使用方法

所有手术均在介入导管室进行，并配有X线透视机。对照组按照常规置管方法：患者取仰卧位,头偏向对侧,充分暴露颈部及上胸部，常规消毒铺巾，利多卡因局麻成功后，遵循Seldinger 法穿刺颈内静脉，用针筒顺利回抽暗红色血液证实穿刺成功，置入引导钢丝并妥善固定保护好导丝，根据经验定位将导管尖端位于胸前第3或4肋间[5]，用导管比划设计皮下隧道弧度及导管出口。在锁骨中线附近切开一小口, 隧道针尾部将导管沿皮下隧道带至引导钢丝处建立皮下隧道，将撕脱型扩张器沿引导钢丝扩张至颈内静脉后，拔出引导钢丝及内芯，沿外套管边置入导管边撕脱扩张器直至导管全部送入，调整好导管位置使涤纶套距离皮肤出口约

2～3 cm，缝合穿刺点和导管出口处皮肤，留置导管成功后用肝素盐水封管待用。观察组在对照组置管方法的基础上，重点是术前先利用长期深静脉置管体表标记尺模拟选择适合患者长度的导管，再根据导管在体表的投影，设计导管走行弧度，用记号笔虚线标记皮下隧道和导管皮肤出口位置。术后两组常规X线透视了解导管位置和隧道内导管走向，调整导管位置使其顶端位于右心房中上部[6-7]。见图2～3。

2.3 观察指标

记录两组患者手术时间、一次导管位置成功率、透析血流量及患者对导管出口位置的满意度。满意度调查采用Likert 5级评分法[8]，非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意的相对应分值为5～1分，打分越高表示满意度越高。

2.4 统计学分析

计量资料用均数±标准差（x-±s）表示，采用配对t检验，率的比较采用χ2检验，所有数据应用SPSS 20.0软件进行统计学分析，P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

观察组置管手术时间较对照组明显缩短，且导管置入血管中目标位置一次成功率高，与对照组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。62例患者满意度调查表回收率100%，观察组满意度评分明显高于对照组（P＜0.05），两组患者血液透析时血流量均充足，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组手术时间、血流量、一次导管位置成功率及满意度评分比较

注：▲与对照组比较，P＜0.05。

4 讨论

尽管自体动静脉内瘘被K/DOQI等指南推荐为首选的血管通路[9-10]，然而，近十余年TCC由于其组织相容性好、无需反复血管穿刺等优点在临床上逐渐应用并成熟，且随着透析患者中高龄、糖尿病、血管钙化及动脉硬化者越来越多，导致TCC的使用亦日益增多[11-12]。据报道，在美国的长期透析患者中约有50%的病人使用TCC[13]，而我国部分血液净化中心其比例也达到20%以上[14]。目前临床上应用的TCC型号多样，患者的体型（高矮、胖瘦）不一，在手术过程中短时间内很难准确选择适合患者长度的导管，容易造成导管在体表部分过长或过短，既影响透析血流量，又影响美观及患者舒适度。另外，如何使导管在皮下段形成良好的弯曲弧度，避免导管因弯曲角度过锐而打折是置管操作的重点[15]。置管前若能在体表画好标记线，手术者可预判患者所需要的导管长度，并能明确导管在皮下的走行方位，出口及卡夫的位置，从而避免导管插入过深或过浅。

在“长期深静脉置管体表标记尺”专利申请前，国内尚无同类产品。部分操作者往往根据目测患者身高而选择导管长度，手术时通常用导管比照后直接进行沿皮下隧道的局麻，而不画线定标，这往往会导致导管在皮外段过长或过短，有时会出现导管隧道方向不明确，引起导管打折，插入不畅，从而延长插管操作时间并降低首次位置操作成功率。基于上述原因，本研究发明了实用新型专利“长期深静脉置管体表标记尺”。本专利是采用50 cm长的硅胶管标尺，之所以选择硅胶材质是为了便于类似于TCC一样能自由弯曲，其一端作为起始点用厘米作为刻度单位，尾端模仿导管末端便于自然形成适当的弧度。在卡夫位、隧道出口位、导管全长位等几个关键刻度处有明确标识，不同长度的导管用不同颜色或几何图案来进行关键刻度的标识，以便能明确各种长度的导管在皮下的走行方位，出口及卡夫的位置。在本研究中两组患者均获得满意透析血流量，两者比较差异无统计学。观察组手术时间（24.8±2.97）分明显少于对照组（31.7±4.89）分，且一次导管置入血管中目标位置成功率达96.8%明显高于对照组的80.6%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组中各有1例患者经X线透视发现导管尖端位置到达右心房下部，另外对照组有5例患者导管尖端位于上腔静脉上部，均接受原位调整后导管尖端位置正常。观察组所有患者皮肤外露出的导管末端长度及位置适宜，导管末端易于固定，不影响患者颈部及上肢活动；而对照组中3例患者TCC动静脉端出口位于锁骨上，2例患者导管皮外端长度露出均超过5 cm，导致导管左右摆动、不易固定，从而影响患者的舒适度，观察组患者对导管出口位置满意度评分明显高于对照组（P＜0.05）。本研究结果表明在置管前若用该标记尺作对比，能预先准确选择适合患者长度的导管，管路更长者置管时易于到达更深位置，再用记号笔在体表进行虚线标记，这能使插管过程不仅做到心中有数，而且有明显的皮肤外标志线作为参照，从而使置管过程更为安全、高效、顺利。术前定位时先定导管尖端，一般位于第3或4肋间，在手术过程中，皮肤穿刺点切口宜偏大，注意皮下隧道弯曲度，因为它与术后血流不畅并发症的发生率密切相关。此外，对于较肥胖的患者，为减少皮下导管打折，在做皮下隧道时可采用3点法，在弧形隧道的中心再定一个皮肤切口点，分两步将导管拉出。导管的选择十分重要，需要根据不同患者身高和留置部位选择理想长度的导管，颈内静脉留置TCC的尖端尽量到达右心房上部，左侧导管至少比右侧长4 cm[16]。

综上所述，采用“长期深静脉置管体表标记尺”可以明显缩短手术时间，提高导管位置成功率，从而降低手术并发症，提高患者满意度。该专利产品结构简单、制作成本低，适用于所有需要经颈内留置带涤纶套带隧道导管的尿毒症患者，不会对患者产生任何不良反应，也不需额外增加患者费用，具有良好的社会价值，值得在临床中广泛推广应用。

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Design and Clinical Application of a Landmark-based Ruler for Tunneled Cuffed Catheter

1.College of Basic Medical, Wuhan University, Wuhan Hubei 430071, China; 2.Department of Nephrology, Three Gorges University People’s Hospital, Yichang Hubei 443000, China

Abstract:ObjectiveTo explore the effectiveness of the newly developed patent, landmark-based ruler for long-term central venous catheterization, in tunneled cuffed catheter of hemodialysis patients.MethodsSixty-two patients were randomly and evenly divided into two groups, the control group (n=31) and the experimental group (n=31).The patent ruler was used before operation for the experimental group, while catheter was used during operation for the control group. The amount of time required for the operation, the first attempt success rate, the blood volume during hemodialysis and the patient satisfaction with the position of catheter exit site were recorded for both groups.ResultsMean time of operation for the experimental group was (24.8±2.97) minutes vs. (31.7±4.89) minutes for the control group (P＜0.05). The first attempt success rate in the experimental group was 96.8% vs. 80.6% in the control group (P＜0.05). The patient satisfaction score was (3.89±0.88) in the experimental group vs. (3.25±0.64) in the control group (P＜0.05).ConclusionThe landmark-based ruler for tunneled cuffed catheter makes the catheterization safer and more efficient by decreasing the amount of time required for operation, while enhancing the first time success rate and the patient satisfaction score. Thus it is worthy of clinical application.

Key words:landmark-based ruler; tunneled cuffed catheter; hemodialysis; silicone hose

通信作者：李六生，主任医师，主要研究方向为血液净化治疗。

带涤纶套带隧道导管置管专用体表标记尺的设计与临床应用

引言