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[摘要]目的探究胸部CT联合高频超声诊断胸壁结核的临床价值。方法选取2013年6月～2015年11月在我院收治的138例胸壁结核患者作为研究对象，分别行胸部CT、高频超声检测、胸部CT联合高频超声检测，对比3种方法检测结果及符合率，对单项诊断及联合诊断进行ROC曲线分析。结果胸部CT诊断胸壁结核病理符合率81.16%高于高频超声诊断75.36%，差异无统计学意义（P＞0.05）。两者联合诊断病理符合率为90.56%，高于单项诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）。高频超声、胸部CT、联合诊断的ROC值分别为0.89、0.81和0.95，联合诊断AUC值高于单项检测，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论胸部CT联合高频超声诊断胸壁结核符合率高于胸部CT和高频超声单项诊断，在临床手术治疗胸壁结核中具有重要的指导意义。

[关键词]胸部CT；高频超声；胸壁结核；联合诊断；临床价值

引言

肺部结核或胸膜结核感染导致的肋骨及胸壁软组织病变为胸壁结核，胸壁结核属于常见胸壁疾病，在20～40岁青年人中发病率较高，近年来发病率呈现上升趋势[1]。患者患病时无明显反应，伴有盗汗、虚弱无力、低热等症状，同时发病部位有不同程度的疼痛，因此在诊断时容易出现漏诊误诊，错过疾病治疗的最佳时期[2]。近年来，高频超声、CT等在临床上用于诊断胸壁结核，虽诊断率有较大提高，但有研究表明胸壁结核仍存在一定的误诊率[3]。本研究通过选取我院收治的138例胸壁结核患者，通过对比不同诊断方法，对胸部CT联合高频超声诊断在胸壁结核诊断中的价值进行探究，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2015年11月在我院收治的138例胸壁结核患者，其中男84例，女54例，年龄26～72岁，平均年龄（35.24±3.61）岁。其中42例出现胸壁肿物合并疼痛，54例出现无痛性胸部肿物，26例出现胸部皮肤红肿，16例出现胸部皮肤溃烂出现窦道。所有患者经穿刺病理检查确诊为胸壁结核，其中3例合并肺结核，5例合并颈部淋巴结核炎。纳入标准：年龄不超过75岁，无严重肝肾等重要器官疾病，未进行过放疗、化疗的胸壁结核患者。排除标准：患者临床资料不全者，拒绝手术者。

1.2 检测方法

高频超声诊断法：所用仪器为飞利浦HD15彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为4～10 MHz，根据患者病灶部位采取仰卧、俯卧或侧卧位，暴露病灶，采用灰阶显像方式对胸壁疼痛处以及肋间进行扫查，观察病灶大小、内部结构及回声是否均匀，是否伴有钙化，肋骨是否受到破坏。CDFI观察病灶有无彩色血流信号，观察并测定舒张末期及收缩期峰值流速，计算阻力指数。若观察发现窦道，沿窦道走向用探头反复探测，测定窦道的长宽，确定窦道起始位置，逐一扫描多分支窦道，并在体表标记。最后扫描相邻组织观察是否有病灶，腋窝及颈部淋巴结等是否有肿大。详细记录结果，与胸部及手术病理结果进行对比。

胸部CT诊断：平扫检查，39例加做CT增强扫描。采用美国GE Bright Speed Elite 16排CT扫描机，扫描参数为120～140 kV，200～240 mA，肺尖到肺底的扫描层厚为8 mm、层距为10 mm，病变区厚度和层距均加扫3 mm。增强扫描于肘前静脉用高压注射器注射100 mL 300 mg I/mL的碘普罗胺对比剂，流速为每秒3～4 mL，注药后30 s和60 s进行动态扫描。

1.3 观察指标

对比高频超声诊断、胸部CT诊断以及两者联合诊断结果及符合率，对单项诊断及联合诊断进行ROC曲线分析。

1.4 评定标准

联合诊断时当二者诊断结果均为胸壁结核时定为胸壁结核，其中一种方法检测为胸壁结核，另外一种检测出其他病症或未检出考虑为胸壁结核。

1.5 统计学方法

本组研究采用SPSS 21.0进行数据分析，计数资料单用高频超声诊断、胸部CT诊断及二者联合应用诊断符合率采用卡方检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高频超声诊断结果

高频超声诊断结果可见，138例患者病灶中有112例被诊断为胸壁结核，诊断符合率为81.16%。回声强度主要表现为低回声、高回声或回声不均匀，病灶表现为内部异常、病灶内钙化，“蟹足样”窦道，病灶血流异常，肋骨破坏。见表1与图1。

2.2 胸部CT诊断结果

CT显示病灶表现形态不规则，胸壁肿块、病灶内部钙化，“蟹足样”窦道，肋骨破坏，138例病灶中，104例诊断为胸壁结核，诊断符合率为75.36%。见表2与图2。

表1 高频超声诊断结果

图1 高频超声诊断结果

注：a.低回声病灶；b.肋骨破坏；c.“蟹足样”窦道；d.病灶内钙。

表2 胸部CT诊断结果

图2 胸部CT诊断结果

注：a.肋骨局部性破坏；b.胸壁肿块；c.肋骨局部性破坏；d.胸壁结核。

2.3 不同诊断方法对比

高频超声病理诊断符合率高于胸部CT诊断，但差异无统计学意义（P＞0.05），胸部CT结合高频超声检测的病例诊断符合率高于胸部CT、高频超声单项检测，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三种病例诊断符合率对比 (例)

2.4 单项检测及联合检测ROC曲线分析

结果显示，高频超声、胸部CT、联合诊断的ROC值分别为0.89、0.81、0.95，联合诊断AUC值高于单项检测，且差异具有统计学意义（P＜0.05），见图4。

图4 单项检测及联合检测ROC曲线分析

3 讨论

胸壁结核主要由于继发性感染所导致[4]，结核菌主要通过3种途径侵入胸壁：① 通过淋巴途径侵入：肺或胸膜的病变部位的结核菌通过淋巴管侵入胸壁组织，这是较常见的感染途径，早期结核菌仅侵入胸壁肋间淋巴结，随着后期病症加重，结核菌经肋间淋巴结侵入胸壁组织，坏死、液化后导致无痛性冷脓肿，使肋骨、胸骨及肋软骨先后受到损伤；② 通过直接播散途径：结核性脓胸是位于胸膜的结核病灶，胸膜被其穿破后直接侵入胸壁组织中，使骨软组织及胸壁软组织受到损伤，肺、胸膜原发病灶通常与直接散播途径相互串联；③ 通过血行扩散：结核菌经过血液运输侵入胸壁组织，常使肋骨及胸骨遭到破坏，进而导致结核性骨髓炎的发生，发病后期病原菌可直接穿过骨膜、骨质等侵入胸壁软组织。病原菌通过以上3种途径侵入胸壁后，在病情发展后期都会对胸壁软组织进行破坏[5-8]。

高频超声属于敏感较高的检查方法，通过检测两种组织之间微弱的声阻抗差就可以引起不同的反射，目前临床使用的高频超声探头频率高、分辨率好，加强对软组织内细小病变的检测能力，高频探头亦可鉴别软组织内的异常回声，因此在临床诊断中受到高度重视[9-10]。高频超声主要检测胸壁结核病灶的位置、形态、回声、边界、是否有钙化、回声是否均匀，肋骨是否受到破坏等[3]。在胸壁结核发病早期局部还尚未形成脓肿，经过高频超声诊断一般表现为局胸壁软组织内有低回声团块。在病情发展中期胸壁结核脓肿通过血行途径侵入胸壁组织过程中需要穿透肋间肌，肋间肌周围存在脓腔，彼此通过窦道相通，高频超声则表现为在肋骨内外两侧各有一液性暗区；病灶脓肿中主要为干酪组织，其脂质含量较高，通过高频超声可检测到液性暗区域中有斑点强回声浮动。若形成病灶脓肿的同时又产生肉芽组织增生，则超声图像上显示为液实混合回声区[11-13]。病情恶化时脓肿能够直接侵烛肋骨，使肋骨受损，形成病灶内钙化，高频超声表现为回声连续中断，出现死骨时，脓肿中间出现游离不规则点、片状强回声，后方伴声影。据研究报道高频超声诊断胸壁结合的病理诊断符合率达92.1%[14]，本研究结果显示高频超声诊断符合率为90.56%，高于胸部CT符合率。表明高频超声在诊断胸壁结合中准确性更高。

胸部CT检测一般表现有：① 胸壁肿块：在肋骨或关节周围胸壁软组织肿块中央区密度较低，其特征不同于其他胸壁肿块，能够反应结核性肉芽肿的干酪样液化及坏死程度；② 软骨、骨破坏：大多数诊断表现为骨破坏或骨质中断，少数存在死骨或肋骨周围骨膜反应，有研究表明45%胸壁结核合并肋骨破坏[15-16]，本研究中CT检测肋骨破坏占胸壁结核的11.53%；③ 伴有其它征象如肋间、腋下淋巴结肿大肺或胸膜结核感染等；④ 胸壁结核软组织经过CT扫描后肿块呈环形增强或边缘增强，为胸壁结核冷脓肿的表现。本研究CT诊断结果显示病灶形态不规则、病灶边界与周围组织不清、病灶内部钙化，及肋骨破坏，为手术方案的确定提供一定的指导作用。

高频超声诊断及胸部CT诊断各有优缺点。胸部CT分辨率高，能清晰显示病变部位、位置、大小、数量、性质，对病灶有无活动性的判断十分重要，但CT对于窦道显示能力差[17-18]。本研究结果显示，高频超声诊断率稍高于CT检测，另外CT检查费用昂贵，在基层医院难以实现广泛推广；高频超声对液性、实性介质的分辨率较强，且能清晰显示肿块与周围器官的关系，故检出率和准确性较高，对在临床指导手术彻底清除病灶十分重要，其缺点主要是对肋骨破坏的显示能力较弱，本研究结果显示CT肋骨破坏检出率明显高于高频超声。本研究结果显示两种不同方法检测结果存在一定差异，在病理诊断符合率上，高频超声显著高于CT检测，将两者结合后诊断符合率高于单项检测，提高对胸壁结核的诊断效率。

综上所述，高频超声和CT诊断各有优缺点，但CT联合高频超声显著提高胸壁结核的诊断符合率，因此，提倡在医疗条件符合的情况下，尽量运用联合检测。

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Clinical Value of Chest CT Combined with High Frequency Ultrasound in the Diagnosis of Chest wall Tuberculosis

Department of Radiology, Shaanxi Research Institute for Tuberculosis Control, Xi’an Shaanxi 710100, China

Abstract:ObjectiveTo explore the clinical value of chest CT combined with high frequency ultrasound in the diagnosis of chest wall tuberculosis.MethodsA total of 138 cases of chest wall tuberculosis in our hospital from June 2013 to November 2015 were selected as the research objects. The chest CT and high frequency ultrasound were performed in these patients. The results and the rate of compliance were compared between the three methods. Single diagnosis and combined diagnosis were analyzed by ROC.ResultsThe pathological coincidence rate of chest CT diagnosis (81.16%) was higher than that detected by the high frequency ultrasound (75.36%) without significant difference (P＞0.05). The diagnostic accuracy of the combination diagnosis was 90.56%, which was higher than the single diagnosis (P＜0.05). The ROC value of high frequency ultrasound, chest CT and combined diagnosis were 0.89, 0.81 and 0.95, respectively. The AUC value of the combined diagnosis was higher than that of the single test, and the difference was statistically significant (P＜0.05).ConclusionThe coincidence rate of chest CT in combination with high frequency ultrasound was higher than that of single diagnosis. Therefore, the combined diagnose methods of chest CT and high frequency ultrasound plays an important role in the clinical treatment of chest wall tuberculosis.

Key words:chest CT; high frequency ultrasound; chest wall tuberculosis; joint diagnosis; clinical value

通讯作者：梁矿立，主任医师，主要研究方向为胸腹部CT和超声诊断。