乙肝肝硬化患者右心房功能变化的超声评估分析

尹彦，向红卫

重庆市黔江中心医院 超声科，重庆 409000

[摘 要]目的分析超声对乙肝肝硬化患者右心房功能变化的评估价值。方法选取我院60例乙肝肝硬化患者和50例同期健康体检者为研究对象，根据肝功能分级将患者分为A组（29例）、B组（23例）、C组（8例），均行常规连接心动图下超声检查。比较两组右心房功能指标的差异，主要包括右心腔结构、右心舒张功能及右心收缩功能。结果与对照组相比，A、B、C三组右房长径、右室舒张末期前后径、右室前壁厚度显著增大（P＜0.05）；但右室内、外侧壁舒张早期波峰值与组织舒张晚期波峰值之比、舒张期血流E峰与A峰比值之比（E/A）均显著较小（P＜0.05）；3组三尖瓣内侧、外侧壁舒张早期波峰值、右心室面积变化率、右心室心肌机能指数均显著较低（P＜0.05）。结论超声检查显示乙肝肝硬化患者心脏增大，右室整体收缩、舒张功能减低，且肝功能越差者其超声表现越明显。

[关键词]乙肝肝硬化；右心房功能；肝功能；超声心动图

引言

近年来，我国始终为乙型病毒性肝炎感染高发地区之一，大部分患者早期难以发现或隐匿发病，多伴有乏力、情绪多变、肝区不适等症状，临床可发展为肝硬化和肝纤维化，可出现明显的肝功能损害和门脉高压，甚至引发上消化道出血、肝性脑病、肝脏癌变等，严重影响患者生活和生存质量[1-2]。乙肝肝硬化的早期症状不明显，故临床诊断往往依赖肝活组织的病理检查；晚期诊断则主要依据患者临床症状、体征变化，遗憾的是由于肝活组织病理检查存在创伤性无法在临床上广泛采用[3]。近年来超声影像学在乙肝肝硬化的临床辅助诊断及治疗评估有不同角度的报道，包括彩色多普勒超声半定量评分在肝硬化诊断中的应用、脉冲多普勒Tei指数在肝移植术中的应用等[4-5]。本研究主要从超声心动图方面分析超声对乙肝肝硬化患者右心房功能变化的评估价值，以期为临床诊断与治疗提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2016年7月期间重庆市黔江中心医院肝胆胰内科收治的慢性乙肝肝硬化患者60例，结合患者临床表现、病史资料、实验室指标检查、腹部超声及CT辅助检查结果诊断符合慢性乙肝肝硬化的临床相关诊断标准，其中男39例（65.00%），女21例（35.00%），年龄34～68（49.65±6.02）岁，肝功能Child-Pugh分级包括A级29例、B级23例和C级8例，根据此肝功能分级将患者分为A、B、C 3组，另选同期来院进行体检的健康者50例为对照组进行对比研究，其中男29例（58.00%），女21例（42.00%），年龄30～65（45.60±8.85）岁。4组不同性别占比、年龄等基线资料比较无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。肝硬化患者均已排除合并呼吸、血液、循环系统疾病，甲型、丙型及丁型肝炎、心脏病、高血压、糖尿病、冠心病及其他器质性疾病。入选对象均在知情本次研究的目的和意义的情况下签署同意书，本研究取得我院伦理委员会批准。

1.2 仪器及方法

应用Philips iEElite型彩色多普勒超声诊断仪，选用频率为2.0～4.2 MHz的二维心脏探头M5S-D。常规连接心动图，受检查取左侧卧位及平卧位，嘱咐平静呼吸。以2010年美国超声心动图学会成人右心功能评估指南[6]为参考测量心尖四腔心切面相关数据。具体测量指标：① 右房短径（Right Atrial Short Pathway，RASd）、右房长径（Right Atrial Diameter，RALd）、右室舒张末期前后径（Right Ventricular End Diastolic Anteroposterior Diameter，RVd）、右室前壁厚度（Right Ventricle Anterior Wall Thickness，RVAW）及右室舒张末面积；② 频谱多普勒超声心动图和脉冲组织多普勒成像技术测定右心舒张功能：右室内、外侧壁组织舒张早期波峰值（Em）与组织舒张晚期波峰值（Am）之比、舒张期血流E峰与A峰比值之比（E/A）及三尖瓣舒张早期流速E/三尖瓣环舒张早期组织运动速度Em比值（E/Em）；③ M型超声心动图测定右心收缩功能：三尖瓣内侧、外侧壁瓣环Em、三尖瓣环收缩期位移（Three Systolic Displacement of Tricuspid Annulus，TAPSE）、右心室面积变化率（FAC）、右心室心肌机能指数（Right Ventricular Index of Myocardial Performance，RIMP）。

1.3 统计学分析

选用统计学软件SPSS 19.0分析和处理研究数据，计数资料采取率（%）表示，组间对比进行Fisher确切概率或χ2检验；计量资料采取（x-±s）表示，组间对比进行t值检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组右心腔结构相关指标比较结果

与对照组相比，A、B、C组RALd、RVd、RVAW显著增大（PA组=0.000，0.000，0.000；PB组=0.018，0.000，0.000；PC组=0.000，0.000，0.000），RASd、右室舒张末面积略微增大，但无统计学意义（P＞0.05）；C组RALd明显较A、B组大（P=0.000，0.000），RVd、RVAW明显较A组大（P=0.046，0.000），A、B、C 3组相比，RALd比较有统计学意义（P＜0.05），其余各项右心腔结构相关指标比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组右心舒张功能相关指标比较结果

与对照组相比，A、B、C组右室内、外侧壁Em/Am、E/A均显著较小（PA组=0.000，0.000，0.000；PB组=0.000，0.000，0.000；PC组=0.001，0.000，0.000），E/Em略微偏高，但比较无统计学意义（P＞0.05）；C组右室内、外侧壁Em/Am、E/A均较A组小（P=0.021，0.018，0.031），A、B、C 3组相比，右心舒张功能相关指标比较无统计学意义（P＞0.05）。见表2，图1。

表1 4组右心腔结构相关指标比较（x-±s, mm）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与A组比较，＊P＜0.05；与B组比较，＃P＜0.05。

组别 RASd RALd RVd RVAW 右室舒张末面积 (mm2)对照组 (n=50) 35.99±5.14 40.98±3.23 19.40±1.94 1.86±0.19 11.46±3.48 A组 (n=29) 36.65±5.86 46.45±5.86△20.43±1.59△2.21±0.53△12.09±5.51 B组 (n=23) 36.99±5.14 51.26±4.64△21.07±1.95△2.36±0.19△12.16±4.48 C组 (n=8) 41.26±4.64 58.78±5.23△＊＃21.83±2.09△＊3.11±0.33△＊12.29±5.51

表2 4组右心舒张功能相关指标比较（x-±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与A组比较，＊P＜0.05；与B组比较，＃P＜0.05。

组别 右室内侧壁 Em/Am 右室外侧壁 Em/Am E/A E/Em对照组 (n=50) 1.24±0.31 1.77±0.50 1.75±0.44 6.60±2.22 A组 (n=29) 0.82±0.06△1.40±0.44△1.37±0.41△6.84±3.41 B组 (n=23) 0.79±0.04△1.16±0.36△1.29±0.39△6.84±2.83 C组 (n=8) 0.76±0.07△＊1.00±0.19△＊1.03±0.22△＊6.90±3.69

2.3 两组右心收缩功能相关指标比较结果

与对照组相比，A、B、C组三尖瓣内侧、外侧壁瓣环Em、FAC、RIMP均显著较低 （PA组=0.000，0.000，0.003，0.000；PB组=0.000，0.000，0.000，0.000；PC组=0.000，0.000，0.000，0.000），TAPSE略微偏低，但比较无统计学意义（P＞0.05）；C组三尖瓣内侧、外侧壁瓣环Em明显较A组低（P=0.046，0.042），但A、B、C 3组相比，各项右心收缩功能相关指标比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3，图1。

图1 各项右心收缩功能

注：a.B组患者，男，59岁，肝功能B级，超声心动图显示其三尖瓣外侧壁瓣环组织速度Em峰小于Am峰，提示右心舒张功能、收缩功能明显受损；b.对照组健康者，男，55岁，超声心动图显示其三尖瓣外侧壁瓣环组织速度Em峰大于Am峰，提示右心舒张功能、收缩功能正常。

3 讨论

近年来超声技术的进步以及临床广泛应用，提高了临床多种疾病的诊断准确率，对临床疾病严重程度或分级诊断及治疗效果的评估提供极大便利。目前临床对肝硬化患者心功能损伤的临床研究报道较为多见，如崔传祥[7]的临床研究报道结果显示其纳入研究的85例肝硬化患者中有73例出现心房扩大，心室舒张功能E/A比值下降及20例出现心收缩功能射血分数下降。王洁等[8]的临床研究认为肝硬化患者心脏存在形态学改变，主要表现为心肌坏死、心室肥大等，该研究指出肝硬化患者一旦出现右心室功能减弱或降低，将导致右房内压力增高，使肝静脉回流受阻而引发肝淤血，继而进一步加重肝硬化程度，并引发腹水、上消化道出血、肝性脑病甚至肝脏癌变等。故近年来肝胆胰内科较为关注乙肝肝硬化患者的右心功能变化，而国外研究也认为利用影像学评估右心功能变化对及时采取正确的干预治疗措施十分重要[9]。

超声心动图检测具有操作简单、重复性好、创伤小、实用性强等优点，本研究主要采用超声心动图检测乙肝肝硬化患者的右心房功能改变状况，并与健康正常者作对比，结果显示与正常组相比，肝硬化组RALd、RVd、RVAW显著增大，RASd、右室舒张末面积略微增大，但比较无统计学意义。提示肝硬化患者超声图像显示心脏功能受损首先表现为心脏增大，主要与肝硬化患者血液循环呈高动力状态、肝功能障碍及门静脉高压的加重引起血管扩张和有效动脉血容量减低有关[10]；此外患者机体醛固酮的增加导致心肌纤维化和心室重构，可引起心腔扩张导致心脏增大或心脏结构异常甚至功能改变[11]。莫献凌等[12]的临床研究认为硬化患者心脏结构改变主要以右心房右心形态和右心房功能变化为主，且其通过超声心动图检测发现肝硬化患者常较易合并右心舒张、收缩功能不全，具体机制为受心脏尤其是右心室形态与功能改变的影响，加之心脏的长期高容量负荷，右心基础心输出量增加，右心肌损伤逐渐加重，导致右心室收缩功能异常，而收缩功能异常可进步引发舒张功能减退，或者肝硬化患者早期即表现为舒张功能减二影响收缩功能降低。与国外Song等[13]的观点接近，本研究结果显示与正常组相比，肝硬化组右室内、外侧壁Em/ Am、E/A均显著较小，E/Em略微偏高，但比较无统计学意义；肝硬化组三尖瓣内侧、外侧壁瓣环Em、FAC、RIMP均显著较低，TAPSE略微偏低，但比较无统计学意义。其中A、C两组RALd、RVd、RVAW、右室内、外侧壁Em/Am、E/A、三尖瓣内侧、外侧壁瓣环Em比较及B、C两组RALd比较有明显差异，提示超声心动图不但能较为直观的反映乙肝肝硬化患者右心室舒张、收缩功能异常，而且对不同肝功能肝硬化患者右心室舒张、收缩功能异常程度有较好的显示。我国早期就有研究报道超声影像学尤其是超声心动图对评价系统性硬化病引发的右心房损伤有重要价值[14-17]。葛晓颖等[18]在实时三维超声和二维斑点追踪技术评价肝硬化患者右心房功能的研究中也采用了二维超声心动图进行评估，认为其联合三维超声可敏感反映肝硬化患者右心房功能的早期改变。

表3 4组右心收缩功能相关指标比较（x-±s）

注：与对照组比较，△P＜0.05；与A组比较，＊P＜0.05；与B组比较，＃P＜0.05。

组别 三尖瓣内侧壁瓣环Em (cm/s)三尖瓣外侧壁瓣环Em (cm/s) TAPSE (mm) FAC RIMP对照组 (n=50) 11.47±2.18 12.15±2.74 21.26±1.03 0.59±0.20 0.80±0.49 A组 (n=29) 8.90±2.16△9.50±2.50△20.93±2.42 0.45±0.18△0.37±0.37△B组 (n=23) 8.55±1.86△8.73±1.69△20.91±3.83 0.39±0.15△0.35±0.31△C组 (n=8) 7.13±2.04△＊7.57±1.14△＊20.87±3.69 0.31±0.12△0.32±0.36△

本研究纳入乙肝肝硬化研究样本量较小，同时检查时受患者呼吸或心律的影响可能影响检测结果的准确性，因此相关结论仍需进一步探讨。超声对乙肝肝硬化患者右心房结构、右心房功能（尤其舒张和收缩功能）的评估有重要的价值，临床可用于肝硬化患者右心房功能变化的早期评估及临床治疗指导。

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本文编辑 王静

Ultrasonographic Evaluation Analysis of Right Atrial Function in Patients with Hepatitis B Cirrhosis

YIN Yan, XIANG Hong-wei

Department of Ultrasound, Central Hospital of Qianjiang, Chongqing 409000, China

Abstract:ObjectiveThis study aimed to analyze the value of ultrasound in evaluating right atrial function in patients with hepatitis B cirrhosis.MethodsA total of 60 patients with hepatitis B cirrhosis and the same period of 50 healthy people in our hospital were enrolled in the study. According to the liver function grade, the patients were divided into group A (n=29), group B (n=23) and group C (n=8), and healthy people were grouped into the control group (n=50). All the participants underwent routine echocardiography under ultrasound. The indexes of right atrial function were compared between the two groups, including right ventricular structure and right heart systolic function.ResultsCompared with the control group, RVd and RVAW in group A, B and C were significantly higher (P＜0.05), while Em/Am of right ventricular inside and outside walls and E/A were significantly smaller (P＜0.05) than that of control group. RALd, RVd, RVAW, Em/Am of right ventricular inside and outside walls and E/A, Em of tricuspid inside and outside annular planes showed significant differences between group A and group C, RALd of group B and C also showed significant statistical differences (P＜0.05).ConclusionUltrasound examination showed that the heart of patients with hepatitis B cirrhosis increased, the overall right ventricular systolic and diastolic function decreased, and the ultrasonic phenomenons were more obvious in patients with poor liver function.

Key words:hepatitis B cirrhosis; right atrial function; liver function; echocardiography

[中图分类号]R575.2；R540.45

[文献标识码]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.08.015

[文章编号]1674-1633(2017)08-0060-04

收稿日期：2016-10-28

修回日期：2017-02-21

作者邮箱：bjdonghong@126.com