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[摘要]目的为探讨乳腺癌腋窝淋巴结转移的超声造影相关因素，并分析其应用价值。方法对141例经病理证实的乳腺癌患者的临床资料进行回顾性分析，观察影响腋窝淋巴结转移的常规超声及超声造影相关因素，经单因素和多因素Logistic回归分析，检验上述因素与腋窝淋巴结转移的相关性。结果研究发现影响乳腺癌腋窝淋巴结转移的相关因素有淋巴结周边声晕、乳腺肿瘤血流分级、淋巴结灌注顺序、淋巴结增强方式、淋巴结边缘增强、淋巴结径线扩大、淋巴结纵横比、淋巴结皮质最大厚度、及乳腺癌原发灶相对曲线下面积差（P<0.05），而多因素Logistic回归分析则显示其中淋巴结增强方式、造影后淋巴结径线扩大是乳腺癌腋窝淋巴结转移的危险因素（P<0.05）。结论超声造影对乳腺癌腋窝淋巴结转移的鉴别有重要意义。

[关键词]超声检查；乳腺肿瘤；淋巴结转移；血管造影；造影剂

引言

目前临床上预测乳腺癌腋窝淋巴结转移的方法主要包括：淋巴及肿瘤探查术、核素显像、超声与细胞学联合检测等方法[1]。近年来，随着乳腺高频超声和彩超成像技术的发展和不断创新，超声造影在浅表淋巴结检查的临床应用有飞速发展[2]，这一技术克服了多普勒超声对微小血流信号显示不敏感的缺点，为病变的定性定量提供更详实可靠的证据[3]。目前，国内外对如何判断淋巴结转移状态尚无统一定论，有不少良恶性淋巴结的声像图征象还存在着一定的交叉，故不能单凭某一项指标来判断淋巴结转移状态。本研究将乳腺癌原发灶与腋窝淋巴结特异性结合，通过收集分析超声及超声造影资料，以期发现更多关于超声造影应用于诊断淋巴结转移的价值。

1 材料与方法

收集2013年2月～2016年2月在本院就诊并经病理证实的女性乳腺癌患者141例，年龄26～79岁，平均（49.3±9.7）岁，乳腺肿块平均直径（3.02±1.5）cm，手术方式为乳腺癌根治术、改良根治术，术前均未接受任何治疗，术中常规清扫患侧腋窝淋巴结。根据术后病理结果，将腋窝淋巴结分为淋巴结转移组和无淋巴结转移组，其中淋巴结转移组89例，无淋巴结转移组52例；浸润性导管癌131例，导管内原位癌10例。

采用Philips iU22超声诊断仪，L9-3宽频线阵探头，探头频率7～12 MHz，专用造影探头4～8 MHz，造影剂为SonoVue，用5 mL生理盐水稀释。嘱患者取平卧位，充分暴露胸部及双侧腋窝。首先进行灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒图像采集，使用高频L9-3宽频线阵探头，对乳房及腋窝进行扫描。随后选择感兴趣区（Region of Interest，ROI），采集超声造影信息，参照洪玉蓉等[4]的超声造影方法，先用5 mL生理盐水溶解冻干粉，振荡摇匀后每次抽取2.4 mL经肘前静脉弹丸式注射，接着推注5 mL生理盐水冲管，存储3 min的连续图像，后续进行数据分析。

灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒图像检查乳腺癌原发病灶及可疑淋巴结的位置、大小、形态、边缘、包膜、纵横比、病灶内部回声、钙化、声晕以及最大皮质厚度、病灶或淋巴结内血流信号等，肿瘤血流分级参考ALDER标准。对造影图像进行脱机分析，观察造影灌注顺序、病灶区增强特征、病灶区边缘增强类型、造影剂达峰时病灶区径线大小、达峰时病灶区强度、边界是否显示清晰共6项指标。手动勾画最明亮的红色区定义为ROI1，另于淋巴结内最暗的蓝色区定义为ROI2。通过QLab进行ROI的时间-强度曲线分析。

本实验用SPSS 17.0软件包进行统计学处理，组间比较采用t检验或c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。对原发灶、腋窝淋巴结以及二者结合的超声造影多个相关指标逐步进行Logistic回归分析。

2 结果

淋巴结周边声晕、肿瘤血流分级、淋巴结灌注顺序、淋巴结增强方式、淋巴结边缘增强、淋巴结径线扩大（表1，图1），淋巴结纵横比、淋巴结皮质最大厚度和乳腺癌原发灶相对曲线下面积差是腋窝淋巴结转移的相关危险因素（P<0.05）。

各模型ROC见图2，图示pre-1、pre-2和pre-3为多因素分析后产生的新变量（腋窝淋巴结、腋窝淋巴结联合乳腺癌原发灶、原发灶超声造影指标）。以pre-1和pre-2为因变量，其线下面积为（0.901±0.025）；而以pre-3为因变量，线下面积为（0.699±0.112）。两个曲线下面积差异有统计学意义（Z=1.98，P=0.009），这说明腋窝淋巴结超声造影特征预测淋巴结转移的能力要优于乳腺癌原发灶特征，其准确度、敏感度、特异度分别达96.2%、90.7%、100%。

3 讨论

血道转移和淋巴道转移为乳腺癌主要的转移方式，而淋巴道常被视为临床重要的转移标志[5]。目前，临床上公认的、方便易行的预测腋窝淋巴结转移的方法是超声检查[6-8]。限制超声检查对腋窝淋巴结转移进行预测的主要原因是尚不存在一种准确度高公认的方法可以反映腋窝淋巴结转移，故将乳腺癌原发灶与腋窝淋巴结特异性结合，探究超声造影特征预测淋巴结转移的能力更优的方法。

表1 乳腺癌患者原发病灶常规超声声像图及造影参数单因素分析结果

表2 腋窝淋巴结超声联合乳腺癌超声造影预测淋巴结转移的分析结果

表3 癌原发灶超声造影指标预测淋巴结转移的结果

图1 转移淋巴结的常规超声及超声造影表现

注：a.淋巴结皮质区增厚，见强回声声晕；b.淋巴结边缘区可见血流丰富；c.淋巴结轮廓变大；d.淋巴结皮质部增厚，周边见强回声声晕；e.边缘区血流丰富；f.淋巴结轮廓明显增大，边缘区增强血管影。

图2 ROC 曲线图

注：结果显示Pre-1和Pre-2优于Pre-3，腋窝淋巴结超声造影特征预测淋巴结转移的能力要优于乳腺癌原发灶特征。

有研究[9]报道称，肿瘤的直径大小与侵袭能力呈正比。癌肿侵犯部位越广转移至腋窝淋巴结的几率就会越大。但本研究并未发现原发灶大小与淋巴结转移的相关性，受试者乳腺癌<2 cm的肿块数量较少，这可能与患者来就诊时间有关，本研究中，大多数患者就诊原因主要为突然扪及乳腺肿块前来，肿块多已超过2 cm。另外，本研究发现淋巴结转移组血流多为Ⅱ-Ⅲ级较无淋巴结转移组高，与之前研究报道[6]相符。

本研究发现转移淋巴结周边可见厚薄不均的强回声声晕，原因可能是因为乳腺肿瘤细胞侵犯腋窝淋巴结周边的纤维组织，从而导致该区域纤维反应性增生，所以造成超声扫描下薄厚不均的强回声影[10-11]。本研究还发现，淋巴结转移组的淋巴结增强后最大径线增大，淋巴结边缘区出现放射状增强影。结果与之前报道[12-14]相一致，研究者对23例乳腺癌患者前哨淋巴结造影，结果发现有两例淋患者巴结在造影后最大径线增大。淋巴结轮廓增大多数情况下与淋巴结周边的新生微小血管网和淋巴结包膜破坏有关。此外，淋巴结皮质外周微小血管网呈放射状排列，造影剂可以增强周边微血管显影，从而出现放射状增强的虚假现象[15-16]。

综上所述，应用淋巴结超声造影方法可提供乳腺癌在活体情况下判断转归、评估治疗等多种诊断信息，仅以乳腺癌原发灶超声造影特征预测腋窝淋巴结转移的能力不如联合腋窝淋巴结本身的造影特征，通过超声造影技术后者可以更准确地预测腋窝淋巴结转移的可能性。

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Application Analysis of Contrast-Enhanced Ultrasonography in Prediction of Axillary Lymph Node Metastasis of Breast Cancer

TAO Yi-chao
Department of Ultrasound, Xiaogan Central Hospital, Xiaogan Hubei 432000, China

Abstract：Objective This paper aims to explore the relationship between axillary lymph node metastasis and ultrasonography (US) and contrast-enhanced ultrasonography (CEUS), and investigates the application value of them. Methods The US and CEUS of 141 patients with breast cancer and lymphatic metastasis were retrospectively analyzed. Single factor analysis and multi-factor logistic analysis were respectively used to investigate the correlation with above factors and axillary lymph node metastasis. Results Single factor analysis showed the clinical data including perfusion imaging sequence, tumor grade, lymph node acoustic halo, enhanced peripheral of lymph node, enhanced pattern, diameter enlarged, cortical thickness, aspect ratio, and relative difference of the area under curve (AUC) in primary foci (P<0.05). Multi-factor analysis showed that enhanced pattern, after contrast, diameter enlarged of lymph node were risk factors for breast cancer with axillary lymph node metastasis (P<0.05). Conclusion Therefore, it is inferred that CEUS characteristic of axillary lymph node metastasis has an important guiding role in the identification of axillary lymph node metastasis of breast cancer clinically.

Key words：ultrasonography; breast neoplasms; lymphatic metastasis; angiography; contrast agent

超声造影在预测乳腺癌腋窝淋巴结转移中的应用分析

引言

1 材料与方法

2 结果

3 讨论