Article Info

首都医科大学附属北京妇产医院 a.妇科；b.超声医学科，北京 100026

[摘要]目的探讨腹腔镜超声在腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中的应用价值。方法选择2016年3月～2016年12月于我院住院需行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者共78例，术中经腹腔镜手术剔除可探及肌瘤，随后采用腹腔镜超声进行残存肌瘤扫查、定位，引导术者剔除肌瘤。结果腹腔镜术中应用腹腔镜超声前，剔除肌瘤数与术前超声提示肌瘤数相比，差异无显著性；子宫各个部位（前壁、后壁、宫底及宫颈）及子宫肌层各个部位（肌壁间、粘膜下及浆膜下）剔除肌瘤数大多小于术前超声提示，其中肌壁间及粘膜下有显著性差异。应用腹腔镜超声扫查、定位后，剔除肌瘤总数多于术前超声提示的肌瘤数，且有显著性差异；子宫各部位及子宫肌层各部位术中剔除肌瘤总数均多于术前超声提示肌瘤数，前壁及肌壁间差异有显著性。术前阴道超声所探查到最小肌瘤中位直径为1.5 cm，腹腔镜超声所探查到最小肌瘤中位直径为1.2 cm，两者比较，差异有统计学意义。结论腹腔镜超声应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，可有效提高肌瘤检出率，减少术后肌瘤的残留及复发。

[关键词]子宫肌瘤；腹腔镜超声；腹腔镜子宫肌瘤剔除术；残留；复发

引言

子宫肌瘤是妇科最常见的良性肿瘤，发病率约20%～50%[1]，50岁以上女性的患病率甚至可达70%～80%[2]。约20%～50%子宫肌瘤患者有症状，约53.7%有症状患者认为子宫肌瘤引起的症状对其工作和生活产生了负面的影响[3]。子宫肌瘤剔除术作为治疗子宫肌瘤的传统术式，不仅保留了患者的生育能力，而且维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，有利于患者术后的身心健康。近年来，随着微创技术的成熟和发展，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术广泛应用于临床，其具有创伤小、恢复快、切口美观、住院时间短等优点，是一种安全、可行的微创手术方式[4]。有研究表明[5-6]，腹腔镜下肌瘤剔除术较开腹肌瘤剔除术肌瘤残留及复发率高，而术中残留的小肌瘤被认为是日后肌瘤复发的重要因素。本研究将腹腔镜超声应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，并将应用前后剔除肌瘤情况与术前阴道超声情况进行比较，探讨减少腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留的有效方式。

1 对象与方法

选择于2016年3月～2016年12月于北京妇产医院住院需行腹腔镜子宫肌瘤剔除术的患者共78例。病例选择标准：① 术前阴道超声提示为多发子宫肌瘤，具备子宫肌瘤剔除术的手术指征；② 排除需宫腔镜手术的粘膜下肌瘤；③ 术前常规行宫颈细胞学检查、必要时行阴道镜检查或诊刮，排除恶性病变；④ 无严重内科合并症，无腹腔镜手术的禁忌症。

患者年龄中位数为39岁，孕次中位数为2次，产次中位数为1次。其中主要症状为月经量增多28例（35.8%），不规则阴道出血2例（2.6%），尿频、便秘等压迫症状12例（15.4%），不孕8例（10.3%）。

采用Esaotemylab彩色多普勒超声诊断仪，腹腔镜超声探头8666型，探头频率4～10 MHz，中心频率7.5 MHz，转动范围360o。

术中探查完毕后，于子宫肌层注射生理盐水稀释的垂体后叶素3U共10 mL，逐一完整剔除所探及的子宫肌瘤。剔除肌瘤过程如下：单级切开子宫肌瘤表面浆肌层达肌瘤，逐渐将肌瘤完整剔除；用可吸收线酌情全层或者分层缝合子宫创面，剔除的肌瘤经镟瘤器取出；剔除可探及子宫肌瘤后，经腹腔镜超声探查子宫，确定肌层是否存在残留肌瘤，如果存在，超声引导下单极准确定位。除一些较小、深在的子宫肌瘤外，术者尽量将超声探查到的残存肌瘤剔除。

所有患者术前常规阴道超声检查，详细记录子宫各个部位子宫肌瘤情况，并分别与术中腹腔镜超声应用前后所剔除肌瘤情况做对比，以了解腹腔镜超声于腹腔镜子宫肌瘤剔除术中应用的意义。腹腔镜超声均由同一超声科主治医师操作，术者均为主任医师级别的妇科医师。

应用SPSS 20.0统计学软件，经K-S检验（Kolmogorov-Smirnov Test）本研究定量资料均为非正态分布，以中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

78名患者术前阴道超声共提示肌瘤277枚，术中在应用腹腔镜超声前共剔除肌瘤252枚，两者相比差异无显著性。腹腔镜超声共发现肌瘤140枚，经单极定位后又剔除肌瘤106枚，术中共剔除肌瘤358枚，与术前超声所提示的肌瘤数相比，差异有显著性（表1）。

子宫不同部位（前壁、后壁、宫底及宫颈）肌瘤术中剔除情况与术前超声情况，见表2。在腹腔镜超声应用之前，除宫颈剔除肌瘤数目与术前超声提示相等外，子宫各个部位肌瘤数目术中剔除均小于术前超声提示，但均无显著性差异。在子宫各部位术中剔除肌瘤总数与术前超声提示肌瘤数的比较中，各部位肌瘤均多于术前，前壁个数的差异有统计学意义，后壁、宫底及宫颈肌瘤个数差异无统计学意义。

子宫肌层不同部位（肌壁间、粘膜下及浆膜下）肌瘤术中剔除情况与术前超声情况，见表2。在腹腔镜超声应用之前，子宫肌层各个部位肌瘤数目术中剔除均小于术前超声提示，其中肌壁间及粘膜下有显著性差异。在子宫肌层各部位术中剔除肌瘤总数与术前超声提示肌瘤数的比较中，各部位肌瘤均多于术前，肌壁间个数的差异有统计学意义，粘膜下及浆膜下肌瘤个数差异无统计学意义。

腹腔镜手术前阴道超声所探查到最小肌瘤中位直径为1.5 cm，腹腔镜超声所探查到最小肌瘤中位直径为1.2 cm，两者比较，差异有统计学意义（P=0.006）。

3 讨论

与传统的开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤剔除术由于术中不能用手指触摸子宫，从而不易发现位于肌壁间、体积小的肌瘤[7]。因此，对于多发子宫肌瘤的患者，有可能出现术后残留较小的肌壁间肌瘤。有报道腹腔镜子宫肌瘤剔除术后复发率约为15%，并且10%的患者在5～10年内需要行子宫切除手术[8]。所以腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，如果可以尽可能地剔除肌瘤，减少术中肌瘤的残留，将会降低肌瘤的残留率及复发率，减少患者二次手术的几率。

表1 腹腔镜超声应用前剔除肌瘤数与术前超声提示肌瘤数的对比 (个)

表2 腹腔镜术中剔除肌瘤总数与术前超声提示肌瘤数的对比 (个)

本组所有患者术前均行阴道超声检查。阴道超声探头具有分辨率高及准确性高，无需膀胱充盈，不受肠气及肥胖影响的优点，与腹部超声相比，能更加贴近盆腔脏器，获得清晰的图像[9]，目前在临床已经广泛普及应用。但是由于阴道超声的分辨率高，必然降低探测深度，远场显示效果欠佳，对子宫较大肌瘤及多发肌瘤探查效果不满意，对水平位子宫的宫底部显示不满意，必要时需与腹部超声联合探查。本研究中，术前阴道超声共提示肌瘤277枚，多于在应用腹腔镜超声前剔除的肌瘤252枚，但是少于在应用腹腔镜超声条件下剔除的肌瘤总数358枚。术前超声未发现的肌瘤可能与肌瘤的大小、数量及位置对超声探查效果的影响有关。

很多学者致力于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术中减少肌瘤残留的方法的研究[10-11]，这其中，腹腔镜超声[12-13]最具代表性。腹腔镜超声是近年来在腹腔镜外科高速发展基础上开发出的一种将腹腔镜器械与术中超声检查相结合的新型影像学诊断技术。腹腔镜超声操作简便，术中超声探头通过10 mm Trocar通道进入腹腔扫查，可以很好的贴合于脏器表面，故而它具有较阴道超声更高的频率，也可避免腹壁和肠气等对超声波声束的干扰，所以可以获得较阴道超声更加准确、清晰的图像。本研究中应用腹腔镜超声前剔除肌瘤总数少于术前超声提示肌瘤总数，应用之后剔除总数多于术前超声提示肌瘤总数，且差异具有统计学意义，充分说明了术中应用腹腔镜超声的重要性，另外也说明腹腔镜超声较阴道超声有更高的肌瘤检出率。另外，术前阴道超声所探查到最小肌瘤中位直径小于腹腔镜超声所探查到最小肌瘤中位直径，且差异有统计学意义，也很好的说明这一点。另外在本研究中，对于子宫、肌层不同部位肌瘤的扫查，应用腹腔镜超声前，除宫颈剔除肌瘤数目与术前超声提示相等外，各个部位剔除肌瘤数均小于术前超声提示，其中肌壁间及粘膜下有显著性差异。应用腹腔镜超声扫查、定位后，各部位剔除肌瘤总数均多于术前超声提示肌瘤数，前壁及肌壁间差异有显著性。可见腹腔镜超声充分弥补了腹腔镜手术的“触觉反馈消失效应”，实现了两者的互补。目前，腹腔镜超声已经大量应用于外科手术中，而在妇科手术中的应用还处于起步和探索阶段[14]。腹腔镜超声应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术，不但可以探查到残留的肌瘤，还可以对残留肌瘤准确定位，这种直视下的定位远优于阴道超声。术中同时还可以探查盆腔卵巢等器官的隐匿病变，如小的畸胎瘤，内膜异位囊肿等。有学者[15-16]报道腹腔镜超声应用于腹腔镜子宫肌瘤剔除能有效的减少肌瘤残留及术后复发。

腹腔镜超声的应用也具有一定局限性。因为腹腔镜超声的器械外观同一般的腹腔镜器械一样，只有远端局部可以变换角度，所以对子宫的扫查在某些部位会有所受限，比如后壁下段。本研究中，术中剔除肌瘤总数与术前超声结果相比较，对于位于子宫不同部位肌瘤扫查的结果，前壁肌瘤相比较差异有特异性，后壁差异无特异性可能与此有关。另外，腹腔镜超声扫查子宫时视野较局限，不能很好地了解总体情况，不除外个别肌瘤遗漏可能。腹腔镜超声技术条件要求较高，临床应用还没有广泛普及。

4 结论

综上所述，腹腔镜超声应用于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，可有效提高术中的肌瘤剔除率，以减少术后肌瘤的残留及复发。腹腔镜超声在妇科应用前景广泛。

[1] Stoica RA,Bistriceanu I,Sima R.Laparoscopic myomectomy[J]. J Med Life,2014,7(4):522-524.

[2] Day BD,Dunson DB,Hill MC,et al.High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence[J].Am J Obstet Gynecol,2003,188:100-107.

[3] Zimmermann A,Bernuit D,Gerlinger C,et al.Prevalence, symptoms and management of uterine fibroids: an internationalinternet-based survey of 21746 women[J].BMC Women’s Health,2012,12(1):6.

[4] 闫莉,苏红,荣风年.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的比较研究[J].中国微创外科杂志,2012,12(8):704-706.

[5] Landi S,Zaccoletti R,Ferrari L,et al.Laparoscopic myomectomy Technique complication and ultrasound scan evaluations[J]. J Am Assoc Gynecol Laprosc,2001,8(2):231-240.

[6] Fauconnier A,Chapron C,Babaki-Fard K,et al.Recurrence of leiomyomata after myomectomy[J].Hum Reprod Update, 2000,6:595-602.

[7] 姚书忠.子宫肌瘤内镜手术治疗[J].实用妇产科杂志,2006, 22(6):325-327.

[8] Garcia CR.Management of the symptomatic fibroid in women older than 40 years of age: hysterectomy or myomectomy?[J]. Obstet Gynecol Clin North Am,1993,20:337-348.

[9] 沈红霞,冉素真,刘世清,等.经阴道超声对体外受精-胚胎移植术后结局的早期诊断价值[J].临床超声医学杂志,2016, 18(11):776-778.

[10] 谭毅,林铁成,江珍云,等.B超介导下腹腔镜治疗子宫肌瘤38例[J].淮海医药,2010,28(2):123-124.

[11] 万晨东,朱晨燕,闵敏,等.手助腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床应用[J].中国内镜杂志,2011,17(6):661-663.

[12] Shimanuki H,Takeuchi H,Kikuchi I,et al.Effectiveness of intraoperative ultrasound in reducing recurrent fibroids during laparoscopic myomectomy[J].J Reprod Med,2006,51(9):683-688.

[13] 李卫民,王芳,刘国华,等.腹腔镜术中超声在妇科手术中的应用价值[J].腹腔镜外科杂志,2016,(6):422-424.

[14] 韩威,张忠涛.腹腔镜超声在外科临床的应用[J].中国实用外科杂志,2010,(3):229-231.

[15] 刘瑾,贡雪灏,余志英,等.腹腔镜超声在腹腔镜多发性子宫肌瘤剔除术中的应用[J].中国医学工程,2015,(6):30.

[16] 王佳佳,徐时方.腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用价值[J].现代妇产科进展,2015,24(3):216.

HAO Yana, WU Qing-qingb, LU Dana, WU Xiaa, WEI Weia, DUAN Ai-honga
a.Department of Gynecology; b.Department of Ultrasonic Medicine, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100026, China

Abstract：Objective To evaluate the clinical value of laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy surgery. Methods Totally 78 patients underwent laparoscopic myomectomy in our hospital from March 2016 to December 2016 were chosen. In all cases, visible fibroids were enucleated during laparoscopic myomectomy. Then we used laparoscopic ultrasonography to scan, positioning for residual fibroids and guide operator to enucleate them. Results Before the application of laparoscopic ultrasonography, the total number of enucleated fibroids compared with the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was no significant difference. The total number of enucleated fibroids in different locations of uterus (anterior wall, posterior wall, fundus, cervix) and in different locations of myometrium (intramural, submucosal, subserosal) was mostly less than the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was significant difference in intramural and submucosal fibroids. After the application of laparoscopic ultrasonography, the total number of enucleated fibroids compared with the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was significant statistical difference. The total number of enucleated fibroids in different locations of uterus and in different locations of myometrium was more than the total number of fibroids founded by preoperative transvaginal ultrasonography, there was significant statistical difference in anterior wall and intramural fibroids. The median diameter of minimum fibroids found by preoperative transvaginal ultrasonography was 1.5 cm, which by laparoscopic ultrasonography was 1.2 cm, there was significant statistical difference. Conclusion Laparoscopic ultrasonography in laparoscopic myomectomy can increase the fibroids detection rate and reduce the residual rate and recurrence rate of postoperative fibroids.

Key words：uterine myoma; laparoscopic ultrasonography; laparoscopic myomectomy; residual; recurrence

基金项目：首都医科大学附属北京妇产医院中青年学科骨干培养项目（fcyy201519）。

通讯作者：吴青青，主任医师，教授，主要研究方向为妇产超声及胎儿出生缺陷。

腹腔镜超声在腹腔镜子宫肌瘤剔除术中的应用研究

引言

1 对象与方法

2 结果

3 讨论

4 结论