对进口医疗器械与国产医疗器械收费差异现象的思考
李俊，孟宏伟
国家卫生计生委医疗管理服务指导中心，北京 100044
[摘 要]本文就使用进口医疗器械比使用国产医疗器械收费更高这一现象，比较国外医疗服务收费概况，分析了该现象所带来的危害和造成这一现象的原因。最后，本文给出了调整医疗服务价格、加大对国产医疗器械生产企业的扶持力度、探索和推广按病种付费模式等几点建议。
[关键词]进口医疗器械；国产医疗器械；收费标准；按病种付费
引言
从目前北京市发改委公布的北京市医疗服务价格查询表[1]可以看到，多种医疗服务项目的收费标准存在着使用进口医疗器械比使用国产医疗器械收费更高的现象。从相差的绝对值来看，差值从一位数到三位数不等，个别项目的收费标准能相差200元之多，例如，用进口仪器做24 h动态脑电图监测，可以收费600元/人次，而用国产仪器做相同的检查，却只能收400元/人次；从相差的相对比例来看，使用进口器械的收费至少是使用国产器械收费的两倍，个别项目的收费甚至相差近8倍，例如，用进口试剂做乙型肝炎1 gM核心抗体测定，可以收费55元/项，而用国产试剂做同样的检查，却只能收7元/项。收费有差异的项目，涉及到医疗机构的放射科、耳鼻喉科、临床检验科等多个科室的多个项目，而临床检验科又是收费标准存在差异的重灾区。表1列举了使用进口医疗器械和使用国产医疗器械收费有差异的部分项目。
1 国外医疗服务收费概况
在英国，由财政部确定国民健康服务体系经费后划拨给卫生部，再由卫生部将80%的经费直接分配到地方初级卫生保健信托机构，由其按照当地居民实际需要购买各项医疗服务和药品[2]，患者并不向医疗机构直接付费。美国的医疗服务价格是不受规制的，政府既不能直接制定价格，也不能对价格进行控制，完全由市场决定，结果医疗费用以高于通货膨胀率两倍的速度持续上涨，医疗服务的可及性低，造成了极大的资源浪费和严重的公平性欠缺[3]。德国、澳大利亚实行按病种付费[4]，有效地控制了医疗费用的快速上涨,很多医院的规模也都有所下降。日本由国家统一为每项医疗服务项目制定点数，并为单位点数赋值（长期以来为每点10日元）[5]，个人自负比例为：6岁以下为20%，7～69岁为30%，70～74岁20%，75岁以上为10%。但是需要说明的是，日本还有高额医疗费支付制度，每个人看病超过一定数额就可以免费，因此，患重大疾病并不用担心。另外，根据现行规定，对生活无助的老人，治病可完全免费[6]。综上来看，国际上许多国家的医院都不按照医疗服务项目进行收费，患者也不直接向医疗机构付费。只有在中国，目前存在着用不同的医疗器械提供服务收取费用不同的现象。
表1 使用进口医疗器械和使用国产医疗器械收费有差异的部分项目表
2 产生的影响
2.1 加剧进口医疗器械垄断中国医疗器械市场
目前，世界排名前10位的医疗器械企业分别是强生、西门子、GE医疗、美敦力、百特医疗、飞利浦医疗、波斯顿科学、碧迪、史赛克、贝朗医疗[7]，没有一家是中国企业。据中国医药物资协会发布的《2015中国医疗器械行业发展状况蓝皮书》显示，国内使用的中高端医疗器械仍然依赖进口，而诊疗设备产品是最大的进口品种，其中使用光学射线仪器、彩超、医用导管、内窥镜、CT等是主要的进口产品[8]。主要的进口公司也是前面提到的那些医疗器械生产企业。
由于使用进口器械提供医疗服务，就可以获取比使用国产器械更多的收费，这就导致医疗机构在主观上不愿意使用国产器械，尽管国家采取了一系列措施来保护国产器械，例如2011年，国家科技部公布了《医疗器械科技产业“十二五”专项规划》[9]，国家卫生计生委委托中国医学装备学会遴选并公布了3批优秀国产医疗设备产品目录[10]，但是国家并没有强制要求医疗机构必须使用国产医疗器械。医疗机构作为购买方，如果使用财政拨款购置医疗器械，国家要求医疗机构要优先购置国产医疗器械，但是国家对医疗机构的财政拨款较少，医疗机构完全可以用自筹资金自由地购置进口医疗器械。国产医疗器械在中高端医疗器械市场中得不到应用，这进一步加剧了进口医疗器械垄断中国医疗器械市场的现状。
2.2 患者的医疗费用居高不下
对医疗机构而言，治疗相同的疾病，提供相同的医疗服务项目，付出相同的劳动，却仅仅因为使用进口医疗器械就可以取得更多的收入，获得更高的经济效益，医疗机构又有主动选择权，医疗机构更愿意使用进口医疗器械提供医疗服务。而对患者而言，本可以用国产医疗器械解决问题的，本可以节约一些医疗费用的，就因为收费标准不同，医疗机构竞相购置进口医疗器械，用进口医疗器械的收费标准来收费，这就导致了患者的医疗费用居高不下，患者经济负担加重，这些都加剧了看病难，看病贵的问题，也进一步加剧了医患矛盾。
2.3 国产医疗器械生产企业发展困难
尽管我国出口的医疗器械在逐年增加，但出口产品仍然集中在按摩器具、医用导管、药棉、纱布、绷带、化纤制一次性或医用无纺布物服装、X光检查造影剂、助听器、彩超、注射器等一次性耗材和中低端诊断治疗器械上[8]，而在国内，进口医疗器械的收费标准高于国产医疗器械的收费标准，进口医疗器械的“赚钱”能力更强，能为医疗机构带来更多的经济效益，这就导致国产医疗器械生产企业研制出来的产品不被需要、卖不出去，这极不利于国产医疗器械企业的发展。
3 原因分析
进口医疗器械的收费不应高于国产医疗器械的理由如下。
（1）按照经济学规律，进口医疗器械的出厂价高，其生产企业应该承担由价格高所造成的销量降低的代价，但是中国的收费标准将本该由进口医疗器械的购买方，也就是医院应该承担的购置费成本通过向患者收费间接的转嫁到了中国患者的头上，其结果就是进口医疗器械的出厂价高，销售量不降反升。
（2）由于存在信息不对称，患者对于自己病情的了解不及医生，同时患者对于自己需要用什么样的医疗服务以及服务量是多少都没有概念，这使得医疗卫生服务供给方有诱导需求、创造需求和决定需求的能力[3]。在存在诱导需求的情况下，患者无法自主选择医疗服务，更无法选择医疗器械。
（3）不同国别的医疗器械收费不同，就会出现以患者的购买力来决定医疗服务水平的现象，这不利于达到人人享有健康的目标。健康权是最基本的公民权利，从社会公平、公正的角度出发，居民的健康权不应该完全建立在其支付能力的基础上。基于居民应该平等获取基本健康的原则，所有的居民都应普遍而平等的获得基本医疗服务[11]。
（4）目前我国普遍认为进口医疗器械的质量更好，其实这是个误区，这也反映了中国还存在缺少民族自信心的问题。据报道，某省出入境检验检疫局2005年受理进口医疗器械报检390批次，就检出不合格23批次，占总批次的5.8%，理赔金额190万美元，占总金额的12.4%[12]。只是同样出现质量问题时，我们对进口医疗器械则表现的更加宽容。另外，世界品牌，中国标准的事情也屡见不鲜。当然，国产医疗器械确实存在质量参差不齐的现象。
（5）进口医疗器械的生产企业可以通过医疗设备软件获取中国人口的疾病数据，利用这些数据再开发出针对中国市场的药品[13]，进一步垄断中国的药品市场，获取高额利润。另外，临床检验科是收费标准存在差异的重灾区，许多血液样本与遗传信息相关联，这会涉及到国家安全问题[14]。
4 建议
4.1 进一步调整医疗服务价格
为了保护民族企业的发展，降低患者的医疗费用，改变进口医疗器械垄断中国医疗器械市场的现状，必须进一步调整医疗服务价格。对于相同的医疗服务项目，进口医疗器械的收费标准应与国产医疗器械的收费标准相同，甚至还要低于国产医疗器械的收费标准。
目前我国普通存在国产医疗器械价格就该更低的观念。事实上，如果国产医疗器械的质量非常好，成本自然高，价格也应该高，而目前由于无序竞争，存在劣币驱逐良币的现象，许多国产医疗器械企业先以低价中标，再以降低质量为代价，最后陷入了低价-低质量-低价的恶性循环。当调整医疗服务价格后，医院为提高利润空间，购买器械时，就会将购置费作为成本进行考虑，而为了保证医疗质量，减少不必要的医疗纠纷，又不会选择价格最低的医疗器械，这既能倒逼进口医疗器械生产企业降价，又能倒逼国产医疗器械生产企业提高产品质量。
4.2 加大对国产医疗器械生产企业的扶持力度
目前中国医疗器械产业呈现“多、小、高、弱”的特点。生产企业很多，但是企业的规模都很小，而且产品集中度高，医疗器械产品种类多，平均每种产品有10多个注册证[8]，而且主要集中在一类和二类医疗器械上。2016年，国务院发布了《中国制造2025》提出要提高医疗器械的创新能力和产业化水平，重点发展影像设备、医用机器人等高性能诊疗设备，全降解血管支架等高值医用耗材，可穿戴、远程诊疗等移动医疗产品[15]，这对国产医疗器械企业无疑是极大的鼓舞。医疗器械作为一个“高、精、尖”的科技含量高、安全要求高的行业，国家要进一步加大扶持力度，加大科研投入，尽快建立起我们自己的品牌。
4.3 探索和推广按病种付费模式
从长远来看，按病种付费的审核结算比较简单，管理费用低，而且能提高患者检查治疗的有效性,减少诱导性医疗服务,对控制医疗费用有较好的作用[16]。如何探索出符合中国国情的按病种付费模式是一个亟待解决的课题。
[参考文献]
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[6] 吕学静.日本医疗保险筹资与费用控制措施[J].中国医疗保险,2014,(5):68-70.
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[8] 中国医药物资协会.2015中国医疗器械行业发展状况蓝皮书[EB/OL].(2016-7-3).https://wenku.baidu.com/view/8b68c 39501f69e3142329456.html.
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[10] 中国医学装备学会.关于第三批优秀国产医疗设备评审结果(技术参数、企业情况)公示的函[EB/OL].(2016-11-10).http:// www.yxzb.org.cn/article/articleDetail.html?id=332.
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[14] 玛雅.民生保障:新中国经验vs市场化教训——玛雅专访北京大学中国健康发展研究中心主任李玲[EB/OL].(2015-08-10). http://www.guancha.cn/liling2/2015_08_10_329980_1.shtml.
[15] 国发〔2015〕28号.中国制造2025[S].
[16] 郑大喜,肖亚琴.新形势下公立医院推行按病种付费方式改革的难点及其突破[J].医学与社会,2011,24(1):16-18.
本文编辑 王博洁
Reflection on the Different Charge Between Using Imported Medical Equipment and Using Domestic Medical Equipment
LI Jun, MENG Hong-wei
National Center for Medical Service Adminis tration, Beijing 100044, China
Abstract：In view of the phenomenon that using imported medical equipment is more expensive than using domestic medical equipment, general situation of charges for overseas medical services was complained, and the harm and reason of this phenomenon was analyzed. Finally, this paper proposed the following recommendations: adjusting medical service prices, increasing the support for the domestic medical device manufacturers and exploring and promoting pay by the diseases related to groups.
Key words：imported medical equipment; domestic medical equipment; charging standards; diseases related to groups
[中图分类号]R197.3
[文献标识码]C
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.048
[文章编号]1674-1633(2017)06-0175-04
收稿日期：2017-02-20
修回日期：2017-03-15
作者邮箱：506168441@qq.com