门诊结构化电子病历的研究与设计
李桃a，郑西川a，李晖b
上海交通大学附属第六人民医院a.计算机中心；b.门诊办公室，上海200233
[摘 要]目的 探讨门诊结构化电子病历的必要性，并基于门诊病历的功能特点构建结构化电子病历。方法 在传统门诊医生站中引入结构化门诊电子病历，建立系统结构化接口以实现数据对接，利用数据缓存技术以减轻数据库服务器的负担，设计结构化语言以实现语义层数据交换与共享。结果 系统结构化接口的建立大大减轻了系统服务器的负担，且具有良好的扩展性。结论 推进门诊结构化电子病历的应用有助于提高医护人员的工作效率，进一步落实病历规范化，使患者的诊疗数据有机整合共享，从而保证医疗工作质量。
[关键词]门诊电子病历；结构化电子病历；门诊医生站；医院信息系统
引言
近年来，卫生部出台了一系列电子病历标准及规范，2009年的《电子病历基本架构与数据标准》，2010年的《电子病历系统功能规范》，2011年的《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等，标志着我国对电子病历有更高的要求，同时也为医院信息化发展指明了方向。
电子病历在国内发展多年，大多数医院侧重于住院电子病历，其应用能够减少医疗差错，辅助医生临床决策，提高医疗质量。由于门诊患者类型复杂、时效性较强、结构化病历转换复杂等因素，妨碍了门诊电子病历的应用深入，有的甚至还在沿用手写的传统模式。实际上，门诊电子病历系统是《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》中评价等级达到4级的基础项，是医院信息系统中重要的组成部分[1-2]。
1 电子病历应用现状分析
我院已在临床信息系统中完成了住院电子病历的应用，门诊医生工作站是电子处方和申请单的组合。但这种组合的方式是以收费为核心，虽然所有与患者就诊中的费用相关环节得到了有效地落实，但是对于完整记录患者病情发展及就诊经过的信息方面涉及较少，门诊病历及其管理还基本处于传统的手工模式，存在着一些缺陷和隐患[3]。主要体现在以下几方面：
（1）门诊病历信息未结构化。主要体现在书写随意性，书写潦草、漏项、语义模糊、用语不规范、涂改等现象，严重影响病历质量。
（2）门诊病历信息未共享。主要体现在开单项目重复下达或数据转抄，患者历史病历无法统筹调阅，相关数据无法统计。
为了最大限度地避免此类问题的发生，提高病历合格率和甲级病案率，应用门诊电子病历已经迫在眉睫[2]。目前，门诊电子病历已在全国多家医院应用，以门诊电子病历为核心的门诊医生站可以对药品、诊断、检查、化验等患者就诊信息合理管理，优化了门诊流程，提高了诊区医生的工作效率。门诊电子病历和住院电子病历的一体化，全面整合诊疗数据及共享信息[4]，在提高医护人员工作效率和工作质量的同时，也提高了医院的管理水平和整体抗风险能力[5]。
2 电子病历系统功能特点
2.1 合理的病历模型
门诊电子病历的构建模型主要以门诊患者症状和诊断为参照，在建立时不仅要符合纸质病历的书写要求，而且模型中的各层次结构都要建立在医学知识驱动型内容的基础上，结合门诊实践的使用要求，使得录入的结构化数据能真实反映疾病内在的本质[6]。
多层次的病历模型，使得病历的结构化程度高，通过对数据的分级、颗粒化存储，可为医生诊疗提供帮助，为数据的挖掘提供有力保证，为临床决策的实现提供支持，为医院信息化发展提供坚实基础。
2.2 高效的录入方式
我院住院结构化电子病历已上线多年，其应用已经为医生和管理人员带来了工作上的便利，赢得了他们的支持，医生也比较熟悉结构化录入模式。门诊电子病历与住院电子病历的录入模式及界面相同，以结构化录入为主，自然语言为辅。在符合病历规范化的同时，兼顾医生的使用习惯及个性化需求，设置各科室通用模板，特殊疾病按照不同类别做成知识库模板样式供医生选择。以带有结构保护功能的结构化方式录入数据，不但可以支持常用的文本编辑操作，而且能在录入结构化数据的同时生成符合传统习惯的自然语言文本。以结构化数据方式进行保存，支持数据的提取和转换处理。
通过这种方式可以实现门诊电子病历的高效录入，使流程更加顺通；各数据之间相辅相成，利于后期的高效利用。同时，也保证了门诊和住院电子病历数据的一致性，实现院内共享，为区域病历互联互通打下扎实基础[7]。
2.3 数据互联互通
将门诊电子病历纳入到门诊医生站中，去除手工书写环节，创建无纸化的门诊医生工作站，避免重复建设，实现各个模块数据间互联互通。考虑到数据操作的合理性，门诊电子病历可直接获取诊断、处方、申请单及报告情况等信息，无需医生转抄或手动插入，在产生数据的同时自动引入病历中，既保证处方、申请单、诊断等信息可复用性，又减少操作错误，提高就诊效率。在修改和删除处方时，病历中处方数据也自动进行数据更新，实现数据自动同步替换，避免数据的重复录入。
由于门诊电子病历和住院电子病历的存储性一致，因此可查看复诊患者在本院就诊的历史数据，了解其前期病情发展情况。再根据可靠的医疗依据，制定合理的门诊诊疗方案，并将需要的数据导入本次病历中修改应用。这对于慢性病患者在较多的科室就诊非常适用，确保了医生高效快捷地开展工作。
2.4 基于语义的查询分析
系统中对病历数据采用可扩展标记语言（XML）的形式保存，以国际、国内术语规范对文本数据进行编码，采用卫生信息交换标准（HL7）等国际通用的数据交换协议，与其他信息系统进行数据共享[8-9]。
基于语义的结构化查询，管理层能够通过自定义查询条件进行快速查询。系统内部可进行单位换算，避免了漏查数据，解决了语义相关性问题，提高了查询结果的精确度。通过病历分析统计功能，能够比较各种治疗方案的疗效或统计某些病种的发病情况，为病历数据挖掘提供有力保证，为临床决策提供有力支持[10]。有效的查询分析，使得病历数据可深度利用。
3 主要技术的实现
门诊电子病历的构建主要从系统结构、数据缓存、病历结构化这三方面重点考虑，通过合理的设计将门诊电子病历纳入到门诊医生站高度集成，与业务流程一体化。
3.1 系统结构
门诊医生站程序包含诊断和处方录入功能、申请单功能、报告调阅功能、电子病历功能等。电子病历程序是医院信息系统的核心，程序中最复杂的是病历录入，病历中包含患者的主诉、现病史、处方、申请单、诊断、医技报告等数据。为提高医生工作效率，应该尽量减少书写病历的时间，因此需要通过数据接口自动将处方、申请单、诊断、医技报告等信息导入到病历中，医生仅录入主诉、现病史即可。采用与住院系统相同的结构化编辑器来进行录入，以便更好地处理数据对接，有利于今后的数据利用。结构化编辑器能分层显示结构化信息，实现结构化数据到自由文本的映射[11]。而在数据标准方面，我们采用的是医学系统术语这一类专业术语。程序中也用到数据缓存技术，解决性能问题及宕机或程序异常退出导致的病历丢失问题。门诊电子病历系统结构图，见图1。
3.2 数据缓存
图1 门诊电子病历系统结构图
在病历输入过程中会使用到代码字典表数据，如诊断、症状、药品目录等数据。如果每个客户端在输入数据时都从数据库中读取，对数据库服务器来说负担很重。基于这部分基础数据比较稳定，很少发生变化，录入时对数据的实时性要求也不是很高，所以可以采用数据缓存的方式减轻数据库服务器的负担。具体的数据缓存机制示意图，见图2。
图2 数据缓存机制示意图
数据缓存的方式使客户端需要使用字典数据时并不直接从数据库读取，而是从本地缓存中读取。这样，客户端就不用频繁地与数据库建立连接、执行命令。当字典有更新时，也能及时更新到本地缓存中。客户端根据预先设置的时间间隔定期检测是否有需要更新的字典数据，如果需要更新，客户端程序会以多线程方式在后台更新字典，不会影响医生的操作。如果需要立即更新字典，医生也可以手工点击按钮更新最新字典就可。
医生录入病历时，如果发生宕机或断电等情况，会导致病历丢失，医生需要重新录入，无疑会浪费医生宝贵的时间。针对此情况，系统采用类似Word文档的缓存技术，录入病历时每隔几秒就将病历缓存到本地，当程序异常关闭时，医生重新录入病历时系统自动将缓存的病历加载进来。病历的缓存机制示意图，见图3。
3.3 结构化设计
电子病历的结构化和标准化是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。我院住院电子病历已经实现了结构化，能够根据诊断调入对应的结构化病种模板。该结构化应用过程需要转化代码格式，以便信息利用。对于实时性较强的门诊电子病历来说，如果严格按照这种高复杂性的转换模式推进，势必会存在较大阻力。为此，我们在设计门诊电子病历时进行了一些改进，可以根据患者症状选择调用结构化模板，模板内容结合门诊流程的知识库在推进的过程中不断完善。结构化电子病历的数据结构及实例，见图4。
图3 病历缓存机制示意图
图4 电子病历的数据结构及实例
电子病历的数据存在着一定的层级结构关系，其中有“包含”与“被包含”的关系。这种结构描述了从病历文件到数据元的逐步分解、或从数据元到病历文件的逐步聚合的关系。数据结构分为4层：① 病历文件，位于电子病历的最顶层，如门诊病历、急诊病历等；② 结构化病历，一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段，如主诉、现病史、体格检查等，文档段一般由数据组组成；③ 数据组，由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成病历文件的基本单元，如体格检查文档段中包含生命体征数据组、一般检查数据组等；④ 数据元，位于电子病历数据结构的最底层，是不可再细分的数据单元，数据元的允许值由值域定义。
4 讨论
我院的门诊处方、申请单等传统功能应用已较为成熟，那么在传统门诊医生站中引入结构化门诊电子病历，如何使门诊电子病历发挥强大的、完备的功能，如何让医护人员感觉到电子化比手工更好，这些问题值得考虑。重点要在整套系统的易用性和性能等方面下功夫，在实施的过程中，遇到的关键问题和对策主要有：
（1）我院为综合性医院，科室多，模板相对复杂，不同病种的病历格式有所不同，如果同住院电子病历一样根据病种来调模板则过于复杂，影响时效。对此，我们使用科室绑定通用模板的方法，在调用门诊病历模板时，首次自动调用“科室初诊/复诊”通用模板。对于特殊的专科模板则形成专科模板库，可供医生选择使用，并根据医生的使用习惯自动排序常用的专科模板。
（2）门诊病历打印纸张不同于住院病历，门诊病历本尤其是社保就医记录册较厚，需要使用平推式打印机，如何提供更快捷方便的打印也是需要考虑的问题。根据实际情况不同，设计两种打印模式供选择，诊间打印和集中打印。诊间打印模式即在诊室里放置打印机由医生操作打印，优点是方便患者就诊完能够直接拿到病历，缺点是可能会延长医生看诊时间；集中打印即在分诊护士台专设打印区域，将打印工作分离出医生诊室，患者问诊结束后，递上病历给护士打印，优点是节约打印机成本并且节省了医生时间，缺点是可能造成患者二次排队。
（3）门诊电子病历实施前的门诊医生站中，诊断、处方、申请单都有单独模块录入，这些信息都属于病历的一部分。门诊电子病历纳入后，即使是手动去将这些信息复制到病历中也会大大增加医生的工作量，因此不可能让医生再进行多次录入，况且界面间的频繁切换也不利于医生操作。针对这类问题，我们设计了按医生的操作流程自动切换界面的功能。比如医生书写诊断病史后，自动切换到处方录入界面，输入的处方信息保存后，处方数据自动插入到病历中的相应节点下。通过这类大量的系统自动处理达到减少医生操作的目的[12-13]。
解决这些问题，能够提高医生使用门诊电子病历时的工作效率，增加医生使用门诊电子病历的积极性。
5 结论
推进门诊结构化电子病历的应用，对医护人员、医院管理者及患者都会带来极大的便利。对医护人员而言，缩短了历史病历查阅时间及数据转抄时间，有助于提高医护人员的工作效率，保证医生的工作质量；对医院管理者而言，可以方便地进行病历资料的查询、检索与统计分析，病历规范化得到进一步落实；对患者而言，能使其诊疗数据有机整合，信息完整全面，相当于建立个人电子健康档案，复诊时无需携带各种历史资料，数据全院共享[14-16]。
[参考文献]
[1] 张晨,李维.门诊电子病历系统推广经验与体会[J].中国数字医学,2015,(2):110-112.
[2] 王蓓,王玮,彭建明,等.智能门诊电子病历系统的构建与应用[J].中国卫生信息管理杂志,2016,13(3):265-268.
[3] 马如慧.电子病历在临床应用中的问题探讨[J].中国医疗设备,2015,30(1):75-76.
[4] 黄培,易利华,郝爱民.推行结构化门诊电子病历的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2015,31(5):356-358.
[5] 高兴,张成普,裴冬梅,等.以电子病历为核心的门诊信息化系统的设计与实现[J].现代医院管理,2016,14(2):69-72.
[6] 郑西川,胡燕峰,冯贞贞.结构化描述语言电子病历模型反其关键技术实现[J].中国数字医学,2011,6(5):40-43.
[7] 全宇,孟群,胡建平,等.门诊电子病历的实现及意义[J].现代医院管理,2015,13(5):9-11.
[8] 杨鹏,刘丹红,潘峰,等.基于HL7 CDA门诊电子病历的设计与实现[J].中国数字医学,2010,5(1):50-53.
[9] 王晨,杨郁青,徐亮业,等.门诊病历电子化的研究与探讨[J].中国数字医学,2014,9(1):106-108.
[10] 郑西川,胡燕峰,孙宇,等.智能语义电子病历实现研究[J].医学信息学杂志,2012,33(7):6-10.
[11] 王玉珍,王健,赵正军,等.新版电子病历系统架构分析[J].中国医疗设备,2013,28(10):56-58.
[12] 张晨,李维.大型医院结构化门诊电子病历系统的设计与应用推广[A].中华医院信息网络大会[C].大连:2014中华医院信息网络大会论文集,2014.
[13] 柴国丽.结构化电子病历系统的设计与实现[D].大连:大连理工大学,2014.
[14] 刘致放,佟思睿.结构化电子病历系统的开发与实现[J].电子世界,2015,(17):25-28.
[15] 张荣锋.基于.NET平台的结构化电子病历系统设计与实现[D].北京:中国科学院研究生院,2012.
[16] 谢赛英.电子病历系统的设计和实现[D].上海:同济大学,2014.
本文编辑 韩淑英
Research and Design on the Outpatient Structured Electronic Medical Records
LI Taoa, ZHENG Xi-chuana, LI Huib
a.Computer Center; b.Outpatient Office, Shanghai Jiaotong University Affiliated Sixth People’s Hospital, Shanghai 200233, China
Abstract：Objective To discuss the necessity of outpatient structured electronic medical record and build outpatient structured electronic medical record based on outpatient record features. Methods Outpatient structured electronic medical record was introduced into traditional outpatient medical station, and system structured interface was created to realize data connection. Then the data caching was used to reduce the burden of the database server, and structural language was design to realize semantic layer data exchange and sharing. Results The burden of the server was greatly reduced, and the interface had good expansibility. Conclusion Promoting the structured outpatient electronic medical records was helpful to improve the working efficiency of the medical staff, further implement the standardization of medical records, organic integrate and share the patient data, and ensure the work quality.
Key words：outpatient electronic medical records; structured electronic medical records; outpatient medical station; hospital information system
[中图分类号]TP319
[文献标识码]C
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.034
[文章编号]1674-1633(2017)06-0127-04
收稿日期：2016-09-22
修回日期：2016-11-07
作者邮箱：little59@163.com