肿瘤门诊电子病历系统的设计与应用
马利亚，曹磊，马国鹏
宁夏医科大学总医院肿瘤医院 信息中心，宁夏 银川 750001
[摘 要]目的 建立一套适用于肿瘤专科的门诊电子病历系统。方法 基于我院专科门诊电子病历系统及肿瘤疾病诊疗特殊性的考虑，在系统知识库开发肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科等常见肿瘤疾病模板，方便门诊医生快速调用。结果 肿瘤专科门诊电子病历系统的应用，提高了门诊医生工作效率，规范了门诊诊疗流程，取得了较好效果。结论 我院肿瘤门诊电子病历系统的上线，为建立患者完整的医疗电子档案打下了基础，对医院数字化建设具有重要意义。
[关键词]肿瘤门诊电子病历系统；专科特色；医疗电子档案；医院信息系统
引言
随着社会信息化的快速发展，信息技术在医疗领域也得到了广泛的应用。我院为加强医院数字化管理，确立了以建立肿瘤患者完整的医疗电子档案为目标，以方便患者复诊、随访以及科研等工作为主导的医院信息化建设方案。既往医院各信息系统对患者唯一身份标识不统一，导致各系统间互联互通困难，使得同一患者门诊病历及检查在其住院医生站不能关联和共享[1]。针对此问题，我院于2012年底实施了“一号通”实名制就诊项目。该项目确保了每一名入院患者就诊始终使用唯一的ID，它的实现为以后患者门诊、住院电子档案的连续性打下了基础。随着“一号通”实名制就诊的实施上线，下一步就是要完成肿瘤门诊电子病历的上线运行，最终彻底实现患者病历、检查、检验等医疗电子档案的连续性、完整性。
1 应用需求分析
电子病历是医疗机构对患者临床诊疗和指导干预的数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中被记录的完整、详细的临床信息资源[2]。
我院信息中心在进行系统需求调研时，发现临床面对巨大的门诊量，往往忽视病历记录的重要性，病历检查中常常发现空白病历及病历书写不认真现象。同时门急诊病历本由患者自行保管，忘记或丢失病历本时常发生，导致病史缺乏延续性，门诊病历复用率极低。当门急诊出现医患纠纷时，医院方面因无法举证而处于十分尴尬的境地[3]。流失的门急诊病历影响住院诊治的回溯，科研统计分析更无从谈起。另外通过调研国内众多医院电子病历系统，发现很多偏重于医学文档的录入和保存，而对于电子病历所应该带来的核心价值，即提供医生的临床决策，没有给予足够支持[4]。
根据以上调研发现的问题，我们在病历设计时，应考虑病历编辑快捷、便利的特点，既要满足医生书写、存储、打印病历的需要，又要节省病历书写时间，把时间还给病人。即对病历、知识库模板进行针对性地设计，同时设计病历归档、病历解锁功能，还要具备部分质控指标统计功能。
2 肿瘤门诊电子病历设计
2.1 病历设计特点
2.1.1 专科特色设计
肿瘤病史与其他一般常见病史有所不同，患有同样肿瘤疾病的病人，因肿瘤的类型、分期不同，再加上个体差异，其治疗手段和方法也不尽相同。一个肿瘤病人有时因病情反复复发，经过不断治疗，其病史可以延续至几年[5]。正由于肿瘤病史的特殊性，我们对病历、知识库模板进行了有针对性地设计：① 病历按肿瘤专科特色设计，分初诊、复诊病历，病历内设有建议复诊时间、疼痛评分等功能设计，使用方式如同之前已经上线的住院电子病历，医生无需适应过程；② 在系统知识库设有肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科等常见肿瘤疾病模板，方便门诊医生快速调用[6]。
2.1.2 电子病历架构设计
开发语言使用M语言，数据库选择后关系型数据库开发，采用B/S架构模式；系统遵循集成医疗环境架构，采用DICOM3.0、HL7等国际标准，支持并提供与HIS、LIS、RIS、PACS等系统的数据接口。具体架构设计，见图1。
图 1 肿瘤门诊电子病历系统架构图
2.2 功能设计
2.2.1 初诊、复诊病历
我们在病历设计上按照正规样式设计，即病人的基本信息（如姓名、性别、医保信息、过敏史等）设计在界面上方，这些病人信息从挂号收费处抓取过来，无需人工填写；所需填写的诊疗信息（如主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处理意见）设计在界面中部，这些诊疗文本都可引用知识库，方便书写。在界面底部设计了一些具有专科特色的功能：① 疼痛评分：该功能包括是否具有疼痛感、疼痛部位、疼痛性质规律、疼痛评分；② 健康教育：该部分由护士填写，记录对病人的肿瘤宣教情况；③ 建议复诊时间：可根据病人情况选择复诊时间。
门诊电子病历界面，见图2；初诊病历样式界面，见图3；复诊病历样式界面，见图4。
图 2 肿瘤门诊电子病历封面
图 3 初诊病历样式
图 4 复诊病历样式
2.2.2 知识库
电子病历疾病模板具有统一的病历书写格式，促使病历质量不断提高、病历模板不断改进完善。完善的电子病历疾病模板不仅能够减少医护人员的书写时间，提高工作效率，规范病案的书写格式，而且模板的设计都有严格的规定。病历专业化规范化，对调查研究分析以及医疗质量管理有着非常重要的作用[7]。该系统知识库设有肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科常见疾病模板，共计20个。每个模板都具有特殊字段模块化设计，对需要选择或反复填写的内容（如左右、有无、数字或日期等数值）设计成双击可选模式，医生只要双击就可选择相应内容，不再需要输入。
2.2.3 病历引用及对比功能
肿瘤患者需要经常检查，反复住院进行治疗。根据此特点，同时为了方便填写和诊疗，系统增添了病历引用和历史病历对比功能。复制粘贴的文本和结构化数据是病历系统的一对矛盾，粘贴功能的开放与否很大程度上决定了数据利用质量的好坏[8]。系统的解决方法是不用传统方式的复制粘贴功能，而是增添病历引用和历史病历对比功能。病历引用可引用同一就诊号的所有门诊电子病历内容，根据时间、科室进行查找，引用方式有分步引用和全部引用；历史病历对比功能即通过查找条件查找到两份电子病历在统一界面进行对比，方便查看以前病史。这些功能不仅可以方便诊疗，而且基本杜绝由于传统复制粘贴所带来病历粘贴出错问题。
2.2.4 病历归档、解锁、书写率查询
在系统的病历质控权限下设计了病历归档、病历解锁以及统计查询等功能。病历归档界面可对病历归档情况进行查询，并进行归档。病历解锁是由于医生临时需要改动已归档病历，经其在系统上提交，病案室人员给予系统解锁。统计查询模块可对门诊电子病历书写率进行统计。
3 结果与讨论
肿瘤门诊电子病历系统上线以来，取得了以下预期效果。
3.1 提高了门诊医生工作效率
一个优秀的信息系统不仅能方便用户的使用而且能提高工作效率[9]。随着门诊医生不断熟悉门诊电子病历系统的使用，反复对比引用历次门诊电子病历，而积累的历史病历又使得门诊医生更好地进行下一次门诊电子病历的书写，这种良性循环为门诊医生书写门诊电子病历带来了极大的方便。
3.2 低医疗成本提高医疗安全性
本院肿瘤门诊电子病历系统内嵌于HIS系统中，提高了资源利用率，节约医院投资费用。系统内数据通过局域网传递，既加快了传递信息的速度，又减少了人工传送的费用，疾病名称编码自动完成。更重要的是门诊电子病历中后台病历质控、归档模块的设置使医疗质量终末控制转为环节质量控制，提高了医院质控水平，有效地防范了医疗责任事故的发生，减少医患纠纷。
3.3 规范了门诊诊疗流程
该门诊电子病历的界面布局是参考医生就诊流程来设计的，门诊医生认真完成一份电子病历，也就基本上完成了一次正规的门诊诊疗活动，这就规范了门诊诊疗流程。例如，我们在门诊电子病历中增加了癌痛评分模板，肿瘤患者的癌痛治疗便有了连续性，规范了门诊诊疗活动。门诊电子病历直接提高临床部门的工作效率，缩短临床诊疗、检查时间，并减少或缩短收费等管理环节，对门诊流程的优化具有重要意义[10-13]。
3.4 为建立患者完整的医疗电子档案打下了基础
此次建立患者统一的门诊病历电子档案，加上我院之前上线的“一号通”实名制就诊项目，方便了肿瘤患者复诊随访，为建立患者完整的医疗电子档案打下了基础。
4 总结
我院肿瘤门诊电子病历系统的上线具有重要意义，不仅把门诊医生从手写病历的传统模式中解放了出来，更重要的是通过调研构建适合肿瘤专科使用的门诊电子病历，并逐步建立患者完整的医疗电子档案[14-16]。我们也深知电子病历绝不仅是病历的电子存储，它实质上是医疗过程的全面信息化。未来我院信息中心将继续加强培训，解决使用过程中出现的问题，更重要的是让其具备智能化和知识化，使之成为高效易用且支持临床决策的门诊电子病历系统。
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本文编辑 韩淑英
Design and Application of Oncology Specialist Outpatient Electronic Medical Records System
MA Li-ya, CAO Lei, MA Guo-peng
Information Center, General Hospital of Ningxia Medical University Cancer Hospital, Yinchuan Ningxia 750001, China
Abstract：Objective To establish a suitable tumor specialist outpatient electronic system. Methods According to the characteristics of specialist outpatient electronic medical record and tumor, the templates of common tumor diseases in medical oncology, surgical oncology and radiation oncology were development based on system knowledge base, to be convenient to call quickly for outpatient doctors. Results This system enhanced working efficiency and standardized outpatient service process, which obtained a good result. Conclusion Oncology specialist outpatient electronic medical records system built the foundation for the establishment of complete medical records of patients, which is of important significance for digital hospital construction.
Key words：oncology specialist outpatient electronic medical records system; specialty characteristics; electronic medical records; hospital information system
[中图分类号]TP319
[文献标识码]C
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.06.033
[文章编号]1674-1633(2017)06-0124-03
收稿日期：2016-09-22
修回日期：2017-05-27
作者邮箱：893006@qq.com