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[摘要]目的本研究主要采用经阴道彩色多普勒（Transvaginal Color Doppler，TVCD）超声检测早早孕期间患者子宫内膜螺旋动脉显示率，探查早早孕患者双侧输卵管动脉血流动力学差异。方法选择我院妇产科门诊和住院病人中早早孕患者99例。TVCD超声诊断仪检测子宫内膜厚度、螺旋动脉、观察双侧子宫动脉输卵管支血流，并采用脉冲多普勒检测舒张期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）、阻力指数（Resistance Index，RI）、动脉峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）。比较螺旋动脉显示率及双侧输卵管动脉的血流参数，并将检测结果与最终妊娠结果进行对照分析。结果 99例中，42例为宫内妊娠，38例为输卵管妊娠，19例为宫内早孕流产。3组子宫内膜厚度比较，宫内妊娠组子宫内膜厚度比异位妊娠组和自然流产组厚，有显著性差异（P＜0.05），自然流产组和异位妊娠组比较无差异（P＞0.05）。42例宫内妊娠中，27例子宫内膜内显示螺旋动脉，显示率为64.2%；38例异位妊娠患者中，1例内膜中有动脉血流信号显示，显示率为3.0%；自然流产组显示率为26.3%，3组螺旋动脉显示率差异有统计学意义（P＜0.05）。异位妊娠组中患侧EDV高于对侧、RI低于对侧，其差异有统计学意义（P＜0.05）；而宫内妊娠组和自然流产组双侧输卵管动脉血流动力学参数差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 TVCD检测早早孕期间螺旋动脉显示率可提高异位妊娠的诊断率；滋养细胞的异位种植可以增加其周围组织血流供应。应用TVCD可在早早孕期间探测螺旋动脉和输卵管动脉的血流动力学改变，从而为异位妊娠的诊断提供更多的临床信息。

[关键词]阴道彩色多普勒超声；异位妊娠；螺旋动脉；输卵管动脉；早早孕

引言

异位妊娠破裂致孕妇死亡占妊娠期妇女死亡疾病的10%～15%[1-2]，尽管其发病率约2%，但在妇科急诊中，早孕期阴道出血、腹痛的患者中，异位妊娠占6%～16%[3]。因此，异位妊娠的早期诊断显得尤其重要，但却是临床工作中的难点，也是研究热点。当囊胚附着于子宫内膜后，使附着部位血管新生、血液循环加强，而胚胎和蜕膜的相互作用，最终改建了子宫的血液循环。本文旨在应用经阴道彩色多普勒（Transvaginal Color Doppler，TVCD）超声探测早早孕期间子宫螺旋动脉显示率并比较双侧输卵管动脉血流，探讨其血流动力学变化在早早孕期间诊断异位妊娠的可能性。

1 材料与方法

2015年12月～2016年5月我院门诊和住院疑似异位妊娠患者99例，所有患者均有停经史，平素月经规则，伴或不伴阴道出血及下腹疼痛。停经时间32～45 d，平均（38±5）d；血β-HCG水平99～1660 mIU/mL（参考值范围0.1～10 mIU/mL）；年龄18～43岁，平均年龄27岁；常规经腹或经阴道二维超声探查宫内、外未见孕囊或见到孕囊样回声，但囊内没有观测到卵黄囊或原始心管搏动，腹盆腔没有积液(血)；全部病人都没有进行盆腔手术。本研究排除了剧烈疼痛，大量失血需要急诊干预的患者。

应用德国Siemens公司Acuson S1000彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率5～7 MHz，扇扩角120°。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，探头检查前涂超声耦合剂、套无菌乳胶套，缓慢放入阴道后穹隆，转动探头柄行纵、横、斜多方位检查，根据子宫位置不同，调整检查手法，如平位子宫，子宫内膜及输卵管动脉均位于远场，不易得到清晰的图像，此时检查者可用一只手在受检者耻骨联合上稍加压，使子宫稍固定于后倾位贴近探头，可得到较好的图像。

在矢状切面上可以观测到子宫内膜，持续扫描可以比较清楚地观测到宫内口至宫底内膜的状况，纵切面测量子宫内膜厚度。在子宫内膜内进行采样，调节彩色增益、速度范围、血流与声束的夹角等参数至最佳状态，观测内膜内的血流情况（不包括内膜肌层交界处血流）。确定子宫位置，进行横向扫查，尽量清晰显示双侧输卵管长轴，输卵管动脉与输卵管伴行，在子宫角及输卵管起始处（峡部）观察子宫动脉上升支的输卵管动脉分支血流信号。

此次研究采用彩超仪器调节彩色多普勒血流显像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）增益，采用较低的脉冲重复频率与壁滤波，在子宫内膜中进行样本的采集，对血流和声束之间的角度进行校准，并且保持＜60°，获得至少5个连续清晰的脉冲多普勒血流频谱，记录螺旋动脉及双侧输卵管动脉峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）、舒张期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）、阻力指数（Resistance Index，RI）。

全部正态分布数据均以均数±标准差

表示，并进行单因素方差分析及q检验，双侧血流参数比较用配对t检验，分析双侧输卵管动脉血流差异性。两组间样本率的比较用χ2检验。采用SPSS 11.5统计软件进行分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

经手术、腹腔镜诊断的异位妊娠患者25例，超声随访发现附件区与卵巢分离的肿块13例，即本研究中异位妊娠患者38例，并且均为输卵管妊娠，占38.4%；经超声随访最终发现宫腔内孕囊42例，占42.4%；经诊断性清宫术结合超声随访和临床分析最终诊断宫内早孕流产15例，占19.2%。

需要记载病人首次检测的血清β-HCG值，以及记录3组案例中的血清β-HCG水平及其中位数，并且进行相互比较统计学上有无显著性差异（P＞0.05），见表1。

分别测量3组子宫内膜厚度。分别为宫内早孕组（1.4±0.2）cm；异位妊娠组（0.9±0.3）cm；自然流产组（1.1±0.2）cm。异位妊娠子宫内膜厚度比宫内早孕组薄，有显著性差异（P＜0.05）；宫内早孕组比自然流产组子宫内膜厚，有显著性差异（P＜0.05）；异位妊娠组与自然流产组子宫内膜厚度无显著性差异（P＞0.05），见表2。

表2 子宫内膜厚度与妊娠结局对照

注：*P＜0.05；**P＜0.01。

螺旋动脉彩色多普勒的血流信号的呈现形式主要为短线状，并且主要分布在近内膜及内膜处，为低阻力单向或双向血流波形，频带低而宽，频谱形态似斜三角形，其舒张期血流速度下降缓慢平滑，舒张期早期并未出现切迹，包络线比较粗糙。彩超表现出比较清晰且内膜深层的动脉血流为33例，并且异位妊娠组占据总案例的1例（3.0%），阻力指数为0.61；宫内妊娠组27例（64.2%），平均R（I0.50±0.03）；宫内妊娠流产组5例，RI的均值为（0.55±0.04）。χ2检查3组病人的螺旋动脉检出率具有一些不同（P＜0.05）：异位妊娠组显示率最低，仅3.0%；自然流产组其次，占26.3%，宫内孕组最高，达64.2%（见表3，图1）。

表3 子宫内膜螺旋动脉显示率 (例)

图1 螺旋动脉彩色多普勒的血流信号

注：宫内妊娠者子宫内膜内可见局限性血流信号彩色多普勒显示动脉血流信号，RI＝0.50。

异位妊娠组36例探及双侧输卵管动脉，双侧动脉峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）比较其差异无统计学意义（P＞0.05），而患侧舒张期最小血流速度（End Diastolic Velocity，EDV）显著高于健侧（P＜0.05），患侧RI显著低于健侧（P＜0.05）。其中有5例患者双侧输卵管动脉RI相等，2例患侧阻力指数比健测高。宫内早孕组42例均探及双侧输卵管动脉，双侧PSV、EDV及RI值比较可以发现没有统计学意义（P＞0.05）；流产组里包括19个案例，对双侧输卵管动脉进行观测，双侧PSV、EDV及RI比较其差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4～6，图2～3。

表4 各组双侧输卵管动脉PSV对比 (cm/s)

注：宫内妊娠及自然流产组L：左侧，R：右侧；异位妊娠组L：患侧，R：健测。

表5 各组双侧输卵管动脉EDV对比 (cm/s)

注：宫内妊娠及自然流产组L：左侧，R：右侧。异位妊娠组L：患侧，R：健测。

表6 3组妊娠双侧输卵管动脉阻力指数比较

注：宫内妊娠及自然流产组L：左侧，R：右侧。异位妊娠组L：患侧，R：健测。

图2 宫内妊娠时子宫动脉输卵管支彩超频谱图

注：a.左侧宫动脉；b.右侧宫动脉。

图3 输卵管妊娠患者子宫动脉输卵管支彩超及频谱图

注：a.患侧；b.健测。

3 讨论

子宫内膜具有比较强的增殖能力，这是身体的很多组织都无法与其相比的，主要存在于子宫腔内部，并且分布在子宫腔内壁。有学者等[3]认为异位妊娠伴阴道出血时，子宫内膜往往发生不同程度的剥脱。因此，较多学者尝试通过检测子宫内膜形态及厚度的变化帮助诊断异位妊娠；有学者[4]发现妊娠早期子宫内膜菲薄预示妊娠异常可能性大；而有关于子宫内膜厚度鉴别异位妊娠与自然流产的研究[5]中发现两组子宫内膜厚度没有显著性差异。在本研究中，所有患者血β-HCG值均＜2000 mIU/mL，检测子宫内膜厚度发现异位妊娠组和自然流产组子宫内膜明显比宫内早孕者内膜薄，而异位妊娠组和自然流产组子宫内膜无显著性差异，这是因为后两组由于激素水平的原因导致子宫内膜发育不良[6-7]。

内膜成熟过程包括了螺旋动脉的增殖，螺旋动脉能将母体的血液向绒毛间隙输送。螺旋动脉的增殖和结构的变化依赖于卵巢分泌的激素，在雌激素的作用下，管腔变粗、变长并渐渐扭曲。螺旋动脉内皮细胞的增殖持续整个黄体期和受孕的第一周[8]。胚胎和蜕膜各部分的相互作用后，最终滋养细胞改建了子宫血管系统，并和血管舒缩因子一起给予胎儿胎盘充足的营养。有研究发现[9-10]，异位妊娠患者子宫蜕膜内血管内皮生长因子表达极弱。

本研究中，在早早孕期间，应用经阴道彩超发现宫内妊娠组有27例显示深入内膜深处的局限性动脉血流信号，内膜内螺旋动脉显示率为64.2%；而异位妊娠组仅1例，显示率约3.0%，二者有显著性统计学差异。所以，如果内膜中没有获得动脉血流信号，具有极大的可能出现异位妊娠的现象。无论子宫内部还是异位妊娠只要出现动脉的血流增长的现象，特别是观察仪器较为精密时，可以清晰的观察到内膜与肌层接触点，并且清晰的观察到按一定规律排列的动脉血管，所以在选取样本时，一般不选取内膜与肌层接触点的血管。

输卵管动脉由子宫动脉和卵巢动脉分支吻合而成。本次实验主要把动脉输卵管支的开始点作为探索对象，主要因为此位置和子宫对应的部位比较稳定，并且子宫动脉可以为输卵管提供大量的血流。正常宫内妊娠时，着床、胎盘形成、分娩启动都离不开血液供应，滋养血流的侵蚀对妊娠的顺利完成非常重要[11]。研究者对组织学进行了深入的探索，并发现异位妊娠胎盘的发育和正常胎盘的发育几乎相同，还发现滋养细胞和子宫螺旋动脉都可以使血管重生，并对周围组织血流的提供产生作用，让血流动力有所变化，也可以看出彼此之间具有一定的相似性。研究者[12-13]通过大量的研究发现滋养细胞的侵蚀极大地提升了输卵管的血流量，而相关学者[14-16]证实如果研究者对输卵管内部与滋养血流进行观测，病人的子宫动脉有所减少，主要因为滋养细胞生物活性比较低，并且输卵管支血流阻力指数也有所减少，因此可以看出彼此之间呈现正相关的关系。本文38例异位妊娠中，31例患侧输卵管血流较对侧丰富，EDV比对侧高，RI较对侧低，并都具有统计学意义（P＜0.05）。本课题的研究对象均处于早早孕期间，妊娠时限较短，我们通过大量的实验可以看出输卵管妊娠初期可以观察到输卵管动脉血流动力学的变化，并且彼此之间的相差（0.10±0.05），可以看出不会因为β-HCG水平不高，而观察不到输卵管动脉血流动力学的变化，所以可以说明观察仪器在子宫里面还是子宫外部均未发现妊娠囊或包块时，可以检测双侧输卵管动脉RI，若双侧彼此之间差别很大时，极有可能发生输卵管妊娠，还需要观察β-HCG水平，以助早期诊断异位妊娠。

综上所述，本研究发现经阴道超声能清晰显示子宫内膜，在早早孕期间，正常宫内妊娠子宫内膜比异位妊娠厚，子宫内膜较薄要高度怀疑异常妊娠，如异位妊娠和宫内妊娠流产。宫内早早孕时，子宫粘膜有时可以观测到比较深入的动脉血流消息。早早孕时期螺旋动脉表现的情况可以为排除异位妊娠提供帮助；早早孕期探测双侧输卵管动脉血流参数差异可为早期异位妊娠诊断提供更丰富的信息。

[1] 李小晶,彭红艳,贺飞,等.经阴道彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠的研究[J].中国超声医学杂志,2010,26(4):346-348.

[2] 游英,郑莉娟.经腹及经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的对比研究[J].四川医学,2015,(9):1341-1343.

[3] 廖晓红.彩色多普勒超声检测异位妊娠患者卵巢黄体血流动力学变化的应用价值分析[J].中国实验诊断学,2015,(5):826-827.

[4] 朱宇.经阴道超声在128例异位妊娠诊断中的临床价值分析[J].重庆医学,2013,(23):2776-2778.

[5] 潘美美,陈少珍.经腹和经阴道彩超对早期异位妊娠诊断价值分析[J].医学影像学杂志,2015,(8):1496-1498.

[6] 郑艳莉,王志毅.经阴道彩色多普勒超声在妇科急腹症诊断中的临床应用[J].医学影像学杂志,2014,(12):2234-2235.

[7] 陈厚宏,林庭乐,莫兆君,等.经阴道彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠的应用体会[J].中国实用医药,2015,(10):45-46.

[8] 方燕璇,林小琼.探讨经腹部和经阴道彩色多普勒超声诊断早期异位妊娠的应用价值[J].广州医科大学学报,2016,44(1):61-63.

[9] 佘颖,张蒂荣,王玥,等.经腹和经阴道彩色多普勒超声检查诊断早期异位妊娠的临床分析[J].中国医药导刊,2014,(6):954-955.

[10] 王凤梅.异位妊娠经腹部彩超与经阴道彩色多普勒超声诊断的价值分析[J].实用妇科内分泌电子杂志,2015,(2):187.

[11] 崔刚.经阴道彩色多普勒超声在宫内外妊娠早期鉴别诊断中的应用价值[J].中国实验诊断学,2014,(8):1315-1316.

[12] 潘雪梅,周军.经阴道彩色多普勒超声诊断异位妊娠的研究进展[J].广东医学,2011,32(23):3137-3139.

[13] 宋芬.经阴道彩色多普勒能量超声对早期诊断输卵管异位妊娠的临床价值[J].山西医药杂志,2016,45(5):535-536.

[14] 杨爱荣.经阴道彩色多普勒超声在异位妊娠诊断中的应用价值[J].医药前沿,2015,(21):200-201.

[15] 赵进,王芳,姜琳,等.经阴道彩色多普勒超声观察子宫内膜信息诊断早期异位妊娠的价值[J].中国临床医学影像杂志, 2012,23(12):901-903.

[16] 李蒙森,石有振,郑瑜,等.经阴道三维超声联合断层超声显像技术在早期异位妊娠诊断中的应用[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,(2):128-135.

Study on the Value of TVCD Ultrasonography in the Detection of Ectopic Pregnancy in Patients Related Index During Early Pregnancy

Department of Medical Imaging, Xi’an Electric Power Central Hospital, Xi’an Shaanxi 710032, China

Abstract：Objective To explore the differences in arterial blood flow dynamic of the bilateral tubal pregnancy patients during early pregnancy, this research mainly adopted the transvaginal color Doppler (TVCD) ultrasonic detection rate of patients with the endometrial spiral artery. Methods Totally 99 cases of early pregnancy patients from obstetrics clinic and inpatient in our hospital were selected. The rate of spiral artery presentation, endometrium thickness and bilateral tubal artery were detected by TVCD and the hemodynamics parameters were measured by pulse Doppler (PD), such as peak systolic velocity (PSV), end diastolic velocity (EDV) and resistivity index (RI). Contrast analysis the correlation between the testing results and eventually pregnancy outcomes. Results In the 99 total cases, 3 groups were divided as 42 cases of intrauterine pregnancies, 38 cases of ectopic pregnancies, and 19 cases of spontaneous abortions. The endometrial thickness of the three groups was compared. Intrauterine pregnancies group was thicker than ectopic pregnancy group and spontaneous abortion group, and the difference was statistically significant (P＜0.05). There was no significant difference between the spontaneous abortion group and the ectopic pregnancy group (P＞0.05). In the intrauterine pregnancy group, 27 patients had arterial blood fl ow within the endometrium, the rate of spiral artery presentation was 64.2%; in the ectopic pregnancy group, only 1 patient had areas of endometrial blood fl ow, and 37 did not; 26.3% of the spontaneous abortion patients had arterial blood flow within the endometrium, the differences among the three groups were signif i cant (P＜0.05). In the ectopic pregnancy group, the tubal artery fl ow signal of TP side was abundant and bright compared to the other in 29 cases. The RI of TP side were lower than the other side, the EDV were higher than the other side (P＜0.05), while no difference was shown in PSV (P＞0.05). The hemodynamic parameters of tubal artery between sides hadno signif i cant difference in intrauterine pregnancy group (P＞0.05). Conclusion TVCD has important clinical value for the diagnosis of early ectopic pregnancy by testing the thickness of endometrium and spiral artery within endometrium. The abnormal implantation in ectopic pregnancy can cause more blood fl ow changes in the adjacent supplying vessels. The differences of the hemodynamic parameter of the bilateral tubal artery can provide additional information for the diagnosis of tubal pregnancy.

经阴道彩色多普勒超声检测早早孕期间患者异位妊娠相关指标的价值研究

引言

1 材料与方法

2 结果

3 讨论