乳腺疾病的常用影像学检查方法研究概述阳练，赵玉珍 中日友好医院 超声科，北京 100029 [摘 要]乳腺疾病发病率逐年升高，影像学检查成为乳腺疾病筛查及诊断重要手段。随着科技进步，在传统影像学检查方法不断完善基础上衍生出越来越多新技术。为使临床医师更加熟悉目前常用影像学检查方法，为病人选择高效的筛查及诊断方法，本文通过对国内外文献资料进行总结归纳，概述普通超声、自动乳腺全容积成像技术、超声弹性成像技术、乳腺X线检查、乳腺核磁共振等临床常用影像学检查方法的应用现状、研究进展、优势及局限性，为临床选择提供可靠依据。 [关键词]乳腺疾病；超声；超声弹性成像；自动乳腺全容积成像技术；乳腺X线摄影检查；核磁共振 引言近年来乳腺癌发病率跃居我国妇女恶性肿瘤的首位[1]，并呈逐年升高和年轻化趋势。开展乳腺癌早期诊断、早期治疗是降低乳腺癌患者病死率和提高其生存率的关键，乳腺影像学检查作为乳腺疾病筛查及诊断的主要手段，在临床中正发挥着日益重要的作用。目前我国乳腺疾病的常用影像学检查方法有：普通超声、自动乳腺全容积成像技术（Automated Breast Volume Scanner，ABVS）、超声弹性成像技术（Ultrasonic Elastography，UE）、乳腺X线摄影检查（Mammography，MG）、乳腺核磁共振MRI。目前认为，普通超声和MG是最经济、有效的检查方法，广泛运用于临床筛查及良恶性病灶鉴别诊断。MRI目前被认为是对乳腺癌诊断乳效能最高的检查手段，常用于普通超声和MG诊断阴性或不能确诊的病灶的补充诊断，对提高乳腺癌诊断准确度具有重要价值。ABVS和UE为新型超声诊断技术，较传统超声提供更多的诊断信息，近年来受越来越多学者的青睐，得到迅猛发展。而乳腺疾病种类繁多，不同检查方法对不同乳腺疾病的检出率、特异度、敏感度不同，所以有必要掌握各检查方法应用现状、研究进展、优势及局限性，合理的选择及联合运用各影像学检查方法，提高乳腺疾病诊断准确度，降低不必要的细胞学穿刺及活检率，为患者减少不必要的经济及心理负担，同时又不延误病情。 1 乳腺疾病常见检测方法研究进展1.1 普通超声检查 超声检查安全、经济、有效且软组织分辨率高，近年来已成为健康筛查乳腺疾病最为常用的检查手段，高频超声的应用能够清晰显示乳腺细微结构，在中国和亚洲其他国家，已成为乳腺疾病首选的影像学检查方法[2]，尤其是彩色多普勒及能量多普勒超声的发展，能够显示肿瘤内部及周边的血流情况，对乳腺良、恶性肿瘤的鉴别诊断有很大意义。既往研究多从病灶形状、边界、边缘、内部回声、钙化、周围结构、血流信号等方面对乳腺良恶性进行鉴别。此外，多数学者认为肿块纵横比对诊断乳腺癌有意义，刘艳萍等[3]对327个乳腺恶性肿块进行研究发现，肿块纵横比≥1占69.11%。较多文献也提出，肿块的动脉收缩期峰值流速（Peak Systolic Velocity，PSV）及阻力指数（Resistance Index，RI）可用于乳腺肿块良恶性的鉴别诊断中。于洁等[4]对160个乳腺病灶进行探讨，能检测出血流频谱的79例，其中恶性69例，良性10例，研究结果表明恶性组PSV、RI高于良性组，与既往较多研究结果一致。超声检查对乳腺囊性肿块的诊断准确性高达96%～100%[5]，在所有影像学检查中占有明显优势。再有，目前超声被认为是乳腺经皮穿刺微创治疗和活检最准确和首选的引导技术。鉴于以上优势，虽然目前用于诊断乳腺疾病的方法很多，但普通超声检查仍然具有较高的应用价值。由于超声检查与检查医生的个人经验密切相关，所以诊断准确性变化较大。既往文献指出，普通超声与MG对钙化敏感性分别为78.1%、92%，普通超声对微钙化的敏感性也明显低于MG，而微钙化是早期乳腺癌和非肿块性乳腺癌重要征象，甚至为唯一征象，因此超声对早期乳腺癌和非肿块性乳腺癌容易漏诊误诊，常与MG互为补充，二者联合诊断乳腺癌准确性明显高于单用普通超声进行诊断。 1.2 自动乳腺全容积成像技术 基于二维超声研发的ABVS作为一种超声新技术，能够对乳腺逐层扫描并自动三维重建，获取整个乳腺的横切面、矢状面及冠状面图像，ABVS的自动三维重建和标准化储存图像的优点，可有效地避免对操作者的依赖性，观察者之间的一致性良好，可重复性好[6]，自动重建的图像断层间距为0.5～0.8 mm，最小层厚仅为0.5 mm[7]，因此较传统二维超声能提供更多诊断信息。由于ABVS的独特优势，近10年，ABVS成像技术取得了迅猛的发展[8]。根据目前文献报道[9-12]，ABVS诊断乳腺癌的敏感性很高（82%～100%），而特异性相对稍低（68%～95%），但准确性并不低于普通超声，因此ABVS在临床应用中具有巨大潜能。国内外多项研究表明冠状面上病灶周围出现条索状的中、高回声向外放射状延伸，即“汇聚征”，是ABVS成像系统冠状面上独特征象，对诊断乳腺癌具有重要价值。汇聚征诊断乳腺癌的敏感度为80%～89%，特异度为96%～100%[10-11]，能够极大提高对乳腺癌的诊断效能。由于ABVS系统图像采集最小层厚为0.5 cm，对微钙化检出具有明显优势。王宏桥等[13]对48例乳腺癌患者微钙化检出率进行分析，ABVS对微钙化显示率89.58%，明显高于普通超声。此外，普通超声对乳腺微小病灶良、恶性鉴别诊断特异性低[14]，而ABVS对乳腺微小病灶形态、边界显示更清晰，对微钙化显示率较高，微小病灶检出率优于普通超声及钼靶检查[10-12]，对早期乳腺癌的诊断价值高于普通超声。贺梅婷等[15]对165个均进行普通超声、MG、ABVS检查的乳腺结节进行分析，认为ABVS对诊断乳腺良、恶性病变的敏感度和准确度均高于MG。金叶等[16]对77个均进行ABVS和MRI检查并经手术病理证实的乳腺病灶进行分析，ABVS与MRI诊断乳腺癌敏感度分别为91.18%、85.29%，二者诊断有效率差异无统计学意义，此项研究证实ABVS的诊断效能与MRI相近，且敏感性高于MRI，与Wang等[12]研究一致，说明ABVS可作为乳腺疾病鉴别诊断的有效检查手段。但由于ABVS无法对乳腺病灶进行多普勒成像，对病灶血流情况无法评价，临床运用与多普勒超声进行联合诊断，能提高对乳腺癌诊断准确率。 1.3 超声弹性成像技术 弹性成像是由Ophir等在1991年提出的，利用超声来检测组织硬度的方法。乳腺正常组织、乳腺良、恶性病灶间弹性系数（应力/应变）不同，弹性系数越高，硬度也越大[17]。一般，恶性病变较良性病变弹性系数高、硬度大，因此可以应用弹性成像技术对乳腺良、恶性病变进行鉴别诊断。组织硬度为诊断乳腺癌提供了重要信息，提高了乳腺癌诊断的特异度、灵敏度及准确度。冯清华等[18]对UE诊断乳腺良恶性病灶进行Meta分析，诊断灵敏度为78%～89%，特异度为84%～100%，说明该检查对乳腺疾病具有较高诊断价值。范晓芳等[19]在对479例经病理证实的乳腺病灶进行UE、超声、MG检查，分析得出3者的诊断符合率分别为83.50%、81.90%、79.91%，3者相结合诊断符合率为95.62%，UE对乳腺病变的诊断价值优于X线钼靶，并发现UE对液化具有较高诊断价值。目前应用于乳腺疾病的鉴别诊断的主要有比值法、评分法、半定量测定组织硬度和实时剪切波弹性成像（Shear Wave Elastrography，SWE）定量测量组织硬度的方法。其中评分法又分为5分法、改良5分法、7分法、8分法等。评分法由检查医师根据弹性图的颜色给出主观性评分，故诊断结果易受主观因素影响而产生偏倚，因此越来越多的研究倾向于应用SWE定量测量技术来反映乳腺病灶的硬度。虽然较多研究已证明SWE诊断乳腺病灶的有效性[20-22]，但诊断病灶良、恶性的临界值和SWE参数尚不统一。Lee等[20]研究得出，弹性最大值较其他参数具有最佳诊断效能，以82.3 kPa为临界值，可得到最大的ROC曲线下面积（Area Under the Curve，AUC）值。黄炎等[23]研究中采用60.12 kPa作为弹性最大值诊断临界值，采用42.08 kPa作为弹性平均值诊断临界值，得出弹性最大值参考值的敏感度高于弹性平均值，而前者特异度则低于后者。骆峰等[24]选用弹性比为诊断参数，参考既往文献研究，以3.08为诊断乳腺良恶性的临界值，＞3.08则诊断为恶性，≤3.08则诊断为良性，对183个肿块进行研究得出，UE诊断灵敏度、特异度、准确度分别为86.7%、92.7%、90.7%。随着UE技术的发展，各超声仪器相继推出多种诊断参量，主要包括声触诊组织量化技术值、时间-应变曲线分析、组织顺应性比值、组织定量分析、弹性模量值等，这些参量的诊断价值有待进一步深入研究。有文献报道UE对乳腺良、恶性肿块的鉴别诊断存在一定误诊率，特别是对＞2 cm的较大病灶，其内部可出现钙化、纤维化、坏死、液化等多种病理变化，硬度差异性较大，从而影响诊断准确性。目前，弹性成像的应用尚不成熟，常与其他影像学检查方法联合诊断乳腺疾病。 1.4 乳腺X线摄影检查 MG因其操作简单、比较经济、准确率高等优点，成为乳腺疾病首选的影像学检查方法，并广泛应用于临床[25]。在临床应用中，较多学者认为，泥沙样、簇状微钙化是诊断早期乳腺癌重要征象，甚至是唯一恶性征象，王远梅等[26]研究得到MG对钙化诊断准确率为90%，因此MG对早期乳腺癌及隐匿性乳腺癌诊断的敏感度和准确性较其他检查方法具有明显优势。既往文献报告[27-28]，MG检出乳腺病灶特异度较高75%～85%，但灵敏度从脂肪型乳腺的98%到致密型乳腺的36%，范围波动较大，因此对致密型乳腺的检查存在较大局限性，容易遗漏病灶，存在假阴性的结果。MG对病灶大小、位置评估准确度低，如孙洪侠等[29]研究结果示，MG对乳腺病灶大小、位置评估准确度分别为50%、63%，为了确保诊断准确性需结合其他检查方法。随着医学影像学的进步，研发出的数字式X线摄影（Digital Radiograph，DR）和计算机X线摄影（Computed Radiology，CR）进一步提高了照片的清晰度和对比度，降低了辐射剂量，更加有利于乳腺疾病的检查，在乳腺疾病的筛查及诊断中地位越来越高。近年来，MG的新技术得到了发展，均一定程度上提高了对乳腺疾病诊断的敏感度、特异度及诊断效能。如数字化乳腺X线断层摄影（Digital Breast Tomosynthesis，DBT）通过多角度投影，获取三维重建图像，减少了腺体重叠遮盖效应的影响，增加了乳腺病灶的对比度，提高了对乳腺病灶的检出率并降低了乳腺癌筛查的召回率。再如对比增强能谱乳腺X线摄影（Contrast Enhanced Spectral Mammography，CESM）在常规数字化MG成像基础上，进一步显示病灶血流动力学特征，在与数字化MG、MRI对比研究中发现，CESM诊断灵敏度高于MRI、MG，特异度高于MG但低于MRI。Fallenberg等[30]在比较CESM和MRI诊断效能研究中发现，CESM对乳腺恶性肿瘤检出率为100%，MRI检出率为99.7%，虽然CESM对乳腺癌的诊断存在假阴性及假阳性结果，但相对于昂贵的MRI来说，CESM同样能反映形态特征和血流变化，随着应用的推广和诊断标准及成像标准的优化，在乳腺疾病的筛查及诊断中地位越来越高。 1.5 乳腺MRI检查 MRI具有较高的软组织分辨力，不仅能显示病灶的形态学、信号强度等特点，增强MRI还可显示血流动力学特点，提高了MRI对乳腺疾病的诊断水平。MRI诊断乳腺癌具有高敏感性，但其特异性相对较低[31]，其对乳腺癌诊断的特异度为37%～97%，敏感度高达94%～100%[32]。因其独特的成像方式在某些方面弥补了乳腺X线检查和超声检查的不足，成为乳腺X线及超声检查的重要补充。但因其检查耗时长、价格昂贵、对体内有金属异物的患者检查受限，限制了其大范围应用，适用于对高危人群进行筛查。目前国内外对MRI诊断乳腺良恶性病变的研究主要集中在分析病变形态、强化模式、信号及动态增强扫描时间-信号强度曲线上。较多研究表明乳腺良性病灶多为规则、圆形或类圆形，边缘清晰，强化模式为均匀强化；而恶性病灶则多表现为不规则、星芒状或毛刺样，边缘模糊，强化模式为不均匀强化或边缘强化。但是，对乳腺良恶性病灶信号强度的研究仍存在较多争议，有学者研究报道乳腺恶性病灶T2W1以等、低信号多见，T1W1以高信号多见，而另有文献报道乳腺恶性病灶T2W1以高信号多见，但更多研究证明MRI平扫T1W1、T2W1良、恶性病灶信号强度差异无显著性，多有重叠。动态增强扫描时间-信号强度曲线对乳腺良恶性病变鉴别诊断具有重要价值，分为3型：I型为持续强化或无明显强化；II型为平台型强化；III型为快进快出型强化。I型多为良性病变，III型多为恶性肿瘤表现，雷睿等[33]以I型作为诊断良性标准，动态增强曲线灵敏度、特异度、准确度分别为76.1%、96.1%、87.2%；以III型作为恶性肿瘤诊断标准，其灵敏度、特异度、准确度分别为76.9%、100%、87.2%；而II型曲线在乳腺良恶性病灶中多有重叠。Maim等[34]研究认为平台型诊断乳腺癌特异度差异大（20.0%～97.4%）。随着MRI成像技术的进步，越来越多的功能成像应用于乳腺良恶性病变的鉴别诊断中，如扩散加权（Diffusion Weighted Imaging，DWI）是检测组织中水分子布朗运动的成像技术，ADC值表示扩散系数，用于定量分析水分子的扩散运动，目前文献报道诊断乳腺病灶良恶性的ADC临界值为0.87×10-3～1.36×10-3mm2/s，刘红霞等[35]参照既往研究以ADC值1.2×10-3mm2/s为诊断乳腺癌标准，其诊断敏感性、特异性分别为87.5%、88.8%。新近出现的功能成像还有MRI波普成像（Magnetic Resonance Spectroscopy，MRS）、MRI灌注成像（Perfusion Weighted Imaging，PWI），主要用于乳腺肿瘤良、恶性的鉴别诊断。 2 小结乳腺疾病的诊断方法繁多，除了上述介绍的方法外，还有超声造影、乳腺红外线扫描、乳腺液晶热像图检查、乳腺导管内窥镜、正电子发射体层和γ-闪烁摄影检查等新技术。这些方法为早期诊断乳腺癌开辟了新思路，由于各种原因，这些方法还未普遍应用于临床，本文未予以归纳总结。对乳腺疾病进行准确诊断，常需联合多种检查手段相互补充，应以准确诊断为原则，进一步探讨乳腺疾病筛查及诊断的优化模式。对不同年龄、临床症状、检查目的的患者需制定个体化检查方法，如何在众多检查方法中合理应用影像学检查设备，经济有效地诊断乳腺疾病，值得进一步研究。 [参考文献] [1] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics 2008[J].CA: Cancer J Clin,2008,58(2):71-96. 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In order to make clinicians more familiar with commonly used imageological examination, and has the ability to choose eff i cient screening and diagnosis method for patients, this paper overviewed the application status, research progress，advantages and limitations of common clinical imaging examination such as conventional ultrasound, automated breast volume scanner, ultrasonic elastography, mammography and magnetic resonance imaging through summarizing domestic and overseas literatures, which provided reliable evidence for clinical selection. Key words：breast disease; ultrasound; ultrasonic elastography; automated breast volume scanner; mammotography; MRI [中图分类号]R655.8 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.05.033 [文章编号]1674-1633(2017)05-0127-05 收稿日期：2016-05-23 修回日期：2016-06-13 通讯作者：赵玉珍，主任医师，研究方向为乳腺、甲状腺、腹部、盆腔肿瘤的早期超声定性诊断与肿瘤血管病理。 通讯作者邮箱：zhaoyuzhen516@sina.com |