超声造影在胆囊疾病中的诊断作用栗雯霏，栗建辉，张彤迪 河北医科大学第二医院 超声科，河北石家庄 050000 [摘 要]超声造影技术又称为超声对比增强，是利用超声造影剂使血液散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。该技术可以克服常规超声检查的局限性，提高胆囊良恶性疾病的诊断率，评价胆囊癌对临近肝组织浸润的情况以及评价肾功能不全患者的胆囊疾病情况。本文介绍了超声造影的基本原理，胆囊疾病超声造影的必要性，总结了近些年来国内外部分学者对胆囊疾病的造影超声诊断价值的研究，就不同病理类型疾病的造影特点、造影对良恶性病变鉴别价值、造影在胆囊疾病诊断中的优缺点以及未来发展方向进行了阐述。 [关键词]胆囊疾病；普通超声；超声造影；微泡造影剂；胆囊癌；胆囊腺瘤 引言B型超声是诊断胆系疾病的首选影像学手段，该技术对胆囊结石、肝内外胆管扩张有很高的分辨力，其主要局限性是不能评价血流情况，从而不能对胆囊和胆道肿瘤进行定性诊断[1]。通常胆囊癌表现为占据整个胆囊的的实性肿块，或者是局灶性息肉样病变。有时不能移动的胆泥也会出现类似于胆囊癌的声像图表现[2]，在这种情况下血管的有无是鉴别良恶性病变的一个指标。彩色多普勒和能量多普勒能够克服一些局限性，但仍然无法解决所有问题，如低速血流和深部的血流显示困难[3]。再者就是发现胆囊息肉样病变时体积一般较小，应用彩色多普勒和频谱多普勒多不能显示出病变内的血流信号，此时应用超声造影就非常有必要[4]。 1 超声造影的基本原理超声造影技术又称为超声对比增强，是利用超声造影剂使血液散射回声增强，明显提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性的技术。超声造影剂是由蛋白质或者脂质外壳包裹的大分子气体形成的微气泡，在适当能量的超声波（机械指数大约在0.1～0.8之间）的作用下，微泡的弹性外壳与入射超声波发生非线性谐振，使得回波信号增强上千倍，在二维灰阶成像条件就下可以轻易地显示血流。造影剂微泡经外周静脉注射后进入血液循环，在血液中具有相对稳定的理化性质，微泡直径与红细胞相当，能通过肺部毛细血管网进入体循环，从而到达全身各个脏器。微泡在器官、组织中的分布，直接反映了该器官、组织的血液循环状态。在这里，造影剂的作用是作为血池示踪剂，通过对组织内部毛细血管的回波信号的增强，可以直接观察特定组织的二维结构和微循环的灌注和消退情况，由于不同病变常常表现出特定的灌注-消退过程和不同的增强特征，因此为临床诊断和鉴别诊断提供了新的方法，在心脏、肝脏、胆囊、肾脏、子宫、卵巢、前列腺、甲状腺、乳腺、淋巴结等各个脏器以及日常检查、术中、外伤等各个临床领域均有广泛的应用。微气泡造影剂的出现和造影特异性显像技术的改进使得B型超声显像力大大增强。微泡造影剂的分子直径在1～10 μm，不能渗透到肺脏间质溶液中，是纯粹的血管内显影剂，能准确评价病变内的血流情况，能够对病变进行定性诊断，无放射性。目前常用的声诺维（Sonovue）是由六氟化硫气体包以磷脂外壳组成，固体成分经由肝脏代谢，六氟化硫气体由肺脏呼出体外[5]。 多项研究表明，超声造影能够明显增强发现胆囊病变的能力和鉴别疾病性质的能力[6-7],因此超声造影被列入了2011年胆囊疾病诊断指南当中[8]。 2 超声造影的适应症及造影检查方法原则上凡是二维超声及多普勒超声不能确诊的病变均可进行超声造影检查，超声造影早期应用多集中在肝脏疾病方面的研究[9-10]。随着人们的不断探索，超声造影逐渐应用到其他领域，如肾脏、胆囊、子宫附件、甲状腺及乳腺等[11-15]。每位病人检查前禁食8 h，注药前先应用常规二维灰阶超声检查胆囊和邻近的的肝组织并确定病变部位。确认了病变部位后探头位置要固定，显示模式转换成低机械指数模式（MI＜0.2），病变处的组织信号变弱后仔细调节增益和聚焦。超声造影剂1.2～2.4 mL经由肘前静脉给予一次团注（1～2 s内注完），然后给予5～10 mL生理盐水冲洗[16]。也有学者给予两次团注，每次1.2 mL，第一次超声造影消除10 min后，给予第二次团注。第二次启动微血管模式，观察病变内血管灌注类型。从注药时开始启动计时器，至少观察病变3 min再停止记录。重要的一点是整个造影过程中使部分肝内胆管系统也显影，以便参考邻近的肝实质造影情况[17]。 3 胆囊超声造影增强类型胆囊血管期不同于肝脏的血管期，因为胆囊的血供是由胆囊动脉持续供血，而不由门静脉供血，从而只有两个时相：动脉期（注药后10～30 s）和晚期（注药后31～180 s）。晚期较肝脏的时间短[18-19]。增强程度评价通过胆囊病变回声强度与肝脏回声强度的比较来进行。根据文献报道，胆囊造影增强类型可在4个方面进行描述：① 增强的均匀性（a.均匀性增强：定义为整个病变增强程度是一样的；b.不均匀性增强：定义为病变处增强程度不一样）；② 增强程度（a.显著增强：定义为造影剂达峰时增强程度大于临近肝脏组织；b.等回声增强：造影剂达峰时增强程度等于临近肝脏组织；c.低增强：整个造影期间增强程度低于临近肝脏；d.无增强：无增强显示）；③ 灌注缺损：无造影剂显示；④ 病变内微血管显像类型：可分为分支状、线状、点状及棘状[20]。 4 不同病理类型胆囊疾病的造影特点4.1 胆囊息肉病变 大多数胆囊息肉病变是良性的胆固醇性息肉。常规超声发现胆囊息肉病变的敏感性约为90%，常规超声区别胆囊腺瘤（有潜在恶性）和胆固醇息肉病变还不太可能。有些超声特点可提示息肉样病变的良性特征：如直径＜10 mm，多发性及回声强度较强等，而体积逐渐增大，胆囊壁局限性增厚或息肉样肿块附近出现结节则提示恶性结果。胆固醇息肉的超声特点包括多发、无声影、呈椭圆形附着在胆囊壁上，直径一般在2～5 mm的病变较易由超声做出诊断，直径较大者（高达20 mm）应当与腺瘤和胆囊癌进行鉴别诊断[21]。超声造影大多数息肉病变（93%）早期显示呈高增强，而余下的7%显示为等回声增强。在胆固醇息肉病变中，其内可见微动脉并逐渐变细，分成许多小血管，所以在造影上病变显示为点状或分叉状血管。在造影晚期64%的病例显示为低回声增强，而36%的病例显示为等回声增强[2]。还有一种炎性息肉，病变本身含有较多微血管，在超声造影早期显示为高增强，晚期还没有相关资料描述[18]。 4.2 胆囊腺瘤 胆囊腺瘤不多见，在摘除的胆囊中发病率占0.3%～0.5%[18]，在超声上腺瘤显示为无蒂的息肉样结节，回声强度稍微强于肝脏或与肝脏相同，表面光滑或呈分叶状，内部回声质地较均匀，不侵犯临近组织，在超声造影上腺瘤在早期呈均匀性高回声增强（78%）或等回声增强（22%），在晚期呈等回声增强（56%）或呈低回声增强（44%）[2]。 4.3 胆泥 胆泥是一种特殊物质和胆汁的混合体，它是胆汁溶质在胆汁中沉积形成的。在胆囊癌和胆泥鉴别诊断上超声造影有100%的敏感性[2,6]。由于胆泥没有血管，在动脉期无增强现象，在晚期也没有。 4.4 腺肌症 腺肌症是增生性胆囊病变，无恶性倾向，只是局灶性、节段性或弥漫性累及胆囊壁，在切除的胆囊标本中相对常见，约占1～9%，病理特征为胆囊壁增生伴壁内粘液性憩室（罗-阿窦）形成，突出至胆囊黏膜层，伴或不伴胆囊壁增厚。超声特点为从壁内病灶处发出彗星尾征，这些彗星尾征代表了罗-阿窦内胆固醇结晶的超声特征，在超声造影的动脉期胆囊壁有“蚕食”增强现象，即非病变区正常增强和憩室区无增强的结果所致[22]。 4.5 急性胆囊炎 急性胆囊炎是胆囊壁的急性炎症，典型者是由于结石梗阻胆囊管造成的。在超声造影上动脉期胆囊壁的增强比临近肝实质增强要早。在晚期胆囊壁与肝实质比较有明显的“廓清现象”。超声造影对发现临近肝组织内的脓肿非常重要。胆囊壁中断提示有穿孔，可由穿孔的壁无增强显像证实[3,19]。 4.6 胆囊恶性肿瘤 胆囊癌是胃肠道第五大常见恶性肿瘤，与胆囊结石有关[19]。在超声上它可表现为囊腔内的息肉样病变、浸润胆囊壁的组织肿块合并有周围肝实质侵犯，或者是弥漫性胆囊壁增厚[1,23]。在超声造影上，供应胆囊癌组织的血流显示为不规则地扭曲伸展。在造影晚期（注射造影剂35～60 s时）造影剂即可“廓清”，是进行良恶性鉴别诊断的要点[2]。注射造影剂后胆囊壁清晰度明显增加，而此时周围肝组织出现了相对少血运的特点，通过比较二者可以清晰显示胆囊癌的边界。胆囊癌的另一个特点是胆囊壁的连续性中断，在超声造影上动脉期胆囊壁中断显示地更清楚[19-20]。转移至胆囊的恶性肿瘤极为罕见，最常见的是黑色素瘤，此病变通常是多发的、基底部较宽的息肉样病变，直径多超过10 mm，本病在动脉期高度增强并迅速廓清[23-24]。 5 良恶性病变的鉴别诊断胆囊的良恶性肿瘤均由胆囊动脉的分支供血。然而在动脉期造影剂注入早期大多数病变都是回声增强，无法进行鉴别[2,7]。在动脉期84.8%的癌症和70.2%的良性病变（胆固醇息肉、腺瘤、慢性胆囊炎等）回声增强[7,18]。在病变内血管的分布可以增加一些诊断信息，一般良性病变显示为点状的增强，而恶性病变显示为扭曲的血管增强[18]。虽然在造影晚期对于确定肝脏病变的性质比较重要，但对于胆囊这个规律却不总是适用。注药后35～60 s造影剂廓清在大多数恶性肿瘤中出现[7]。胆囊壁中断在85%的胆囊癌中出现，在良性病变中从来没有出现胆囊壁中断现象（特异性100%）。结合造影剂增强类型（注射造影剂后35 s之内的早期阶段高增强或等回声增强）与病变大小可在恶性肿瘤诊断上提供90.9%的敏感性，87%的特异性和88.8%的正确诊断率[2]。袁海霞等[24]从增强时间方面分析，良性病变与恶性病变组相比，病灶开始增强的时间t1和达峰时间t2差异无统计学意义，但恶性组回声减低至肝实质回声的时间（廓清时间）t3明显短于良性组，提示恶性病变组造影剂消退较良性组快。良性病变组中有32例（43.8%）在延迟期回声仍高于或等于肝回声，恶性组未见到此现象，这也从另一个侧面说明恶性病变回声减退早于肝实质，而良性病变的减退晚于或等于肝实质。但也有特例，时美欣等[25]用超声造影观察了49例胆囊息肉样病变，其中7个胆囊癌病灶中，5个病灶表现为造影剂注入后快速增强、快速退出、呈不均匀性增强，其余2个病灶表现为略快增强、缓慢退出、均匀性增强。微血管显像技术是一种复合显像，能在连续的毎帧画面上显示出最大像素值，有助于肿瘤新生血管的显像[26]。Liu等[20]认为微血管显像可提供胆囊息肉样病变的血管形态信息和增强类型的级别，有助于良恶性病变的鉴别诊断，在其研究的79例非肿瘤病变中，主要显示为点状增强类型，在肿瘤病变中主要显示为分枝状增强类型，在非肿瘤病变和肿瘤病变中均可显示为线状增强类型，在恶性病变中只显示多刺状增强类型。孙丽萍等[27]对112例胆囊息肉样病变进行了彩色多普勒显像，18例胆囊癌中17例病灶内可见少许血流信号；20例胆囊腺瘤中18例病灶内可见血流信号；63例胆囊息肉（胆固醇性息肉55例，炎性息肉8例）中5例病灶内可见少许血流信号；6例胆囊腺肌增生症病灶内均未见明显血流信号；5例胆泥呈胆囊内低回声及中等回声结节，病灶内均未见明显血流信号，可见恶性病变和有潜在恶性倾向的病变出现血流的几率明显大于其他类型的息肉样病变。 6 小结在胆囊病变的诊断中超声造影克服了普通超声的局限性，可提供病变内部的血流状况。超声造影是一种可提供诊断胆囊病变较高正确诊断率的安全有效的方法。在鉴别良恶性病变上也较为可靠，在临床上超声造影可用于下列情况：① 肾功能损害的病人，这些病人使用CT增强造影剂是禁忌的；② 鉴别胆囊良恶性病变；③ 鉴别无移动的胆泥病变和胆囊癌；④ 评价胆囊癌病变在周围肝实质的侵害范围。但该技术还是有一定的局限性，例如由于使用低机械指数，其穿透力有所下降，在高体重指数的病人当中疾病的特异性和敏感性有所下降，嘱病人左侧卧位使胆囊靠近探头可一定程度克服这个缺陷[20]。微血管显像技术虽然可以较好的显示病灶内的微血管构架情况，通过微血管形态信息鉴别不同病理组织的胆囊病变，但良恶性病变仍有一定的重叠现象。病灶内动力学评价的3个指标（显影剂到达时间、达峰时间、廓清时间）因多数病灶较小及呼吸运动的影响不能全程完整记录下来，从而对时间-强度分析产生一定的困难[28]。近几年几家医疗设备公司的仪器均增加了排除呼吸运动干扰的软件，可使用此功能尝试进行病例操作，观察是否能进一步改进和完善胆囊疾病超声造影技术，对此疾病进行更好的诊断。 [参考文献] [1] Yarmenitis SD.Ultrasound of the gallbladder and the biliarytree[J].Eur Radiol,2002,12(2):270-282. 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This paper introduced the principle of CEUS and indications for gallbladder diseases, summarized the diagnostic values of gallbladder diseases studied by scholars at home and abroad in recent years, and elaborated CEUS characteristics of several pathological identities, differentiating values of benign and malignant lesions, advantages and disadvantages of CEUS in gallbladder disease diagnosis, and its perspectives. Key words：gallbladder diseases; conventional ultrasound; contrast-enhanced ultrasound; microbubble contrast agent; gallbladder carcinoma; gallbladder adenoma [中图分类号]R445.1 [文献标识码]A doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.04.031 [文章编号]1674-1633(2017)04-0114-04 收稿日期：2016-04-05 修回日期：2016-07-11 通讯作者：张彤迪，主任医师，研究方向为超声造影、腹部超声诊断。 通讯作者邮箱：15076266395@139.com |