Article Info

[摘要]目的对比分析分化型甲状腺癌患者手术切除甲状腺组织后是否行淋巴结清扫及清扫范围的临床预后。方法连续选择2012年3月～2014年11月入我院确诊为分化型甲状腺癌患者共80例，该研究取得我院伦理委员会通过及患者、家属的知情同意权后，根据入院先后顺序将其分为对照组（n=36）和观察组（n=44），两组患者均行甲状腺全切或次全切除术，对照组不行或根据术者经验清扫最为可疑淋巴结，观察组术前行高频彩超检查，术中尽可能清扫最大范围淋巴结，对比两组患者临床效果及预后差异性。结果随访约1年，观察组肿瘤复发率显著低于对照组，生存率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的手术并发症发生率，比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术前高频彩超判断淋巴结转移与术中确诊比较，敏感性为97.4%，特异性为33.3%，阳性预测值为90.2%和阴性预测值为66.7%。结论结合术前高频彩超判断分化型甲状腺癌患者手术切除甲状腺组织后行淋巴结清扫及清扫范围有较高的准确性、效果好、复发率低，有较大的参考价值。

[关键词]分化型甲状腺癌；淋巴结清扫；高频彩超；甲状腺切除术；肿瘤复发

引言

分化型甲状腺癌临床发病率高，约为全部甲状腺癌的90%～95% [1]。随着体检早期检出微小甲状腺癌率的提高，手术切除成为临床首选 [2]，同时分化型甲状腺癌的生物特性决定了恶性程度较低，亲淋巴转移，转移较晚，无跳跃性等，单纯的甲状腺全切或次全切除术一直被公认为完美术式 [3]。然而，也有研究认为根据淋巴结分区，清扫可疑程度最大的淋巴结 [4]，既不增加手术并发症，同时可降低肿瘤复发和二次手术 [5]。该研究通过术前高频彩超指导术后淋巴结清扫及清扫范围，并取得较好效果。现将具体结果总结如下。

1 资料与方法

连续选择2012年3月～2014年11月入我院确诊为分化型甲状腺癌患者共80例，患者可有不明原因声嘶、饮水呛咳、消瘦或无明显症状，体检发现甲状腺结节 [6-7]，经彩超引导细针穿刺活检病理最终确诊。纳入标准：① 符合分化型甲状腺癌诊断标准 [8]；② 18岁≤年龄＜75岁；③ 无全身转移。排除标准：① 妊娠；② 合并甲状腺功能亢进，桥本氏甲状腺炎，严重的甲状腺功能低下等；③ 合并严重心、肝、肾等脏器功能障碍，精神异常，依从性差及拒绝该研究患者等。

该研究取得我院伦理委员会通过及患者、家属的知情同意权后，根据入院先后顺序将其分为对照组（n=36）和观察组（n=44），其中对照组男性14例，女性22例，年龄37～66岁，平均（46.9±12.3）岁；乳头状癌32例，滤泡状癌4例；肿瘤直径0.6～2.2 cm，平均（1.4±0.3）cm。观察组男性20例，女性24例，年龄35～68岁，平均（48.7±13.4）岁；乳头状癌39例，滤泡状癌5例；肿瘤直径0.7～2.5 cm，平均（1.6±0.5）cm。两组患者的性别、年龄、病理类型和肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

两组患者均行甲状腺全切或次全切除术，手术标准按照2012年甲状腺癌的诊疗指南进行。术中注意无损伤甲状旁腺，必要时可结合示踪剂（如美兰、纳米碳等）和显微技术的应用。仔细分离周围组织和结构，保护喉返神经。对照组不行或根据术者经验清扫最为可疑淋巴结，观察组术前行高频彩超，术中尽可能清扫最大范围淋巴结，对比两组患者临床效果及预后差异性。

超声仪器为Philips IE33高频彩色多普勒超声仪，线阵宽频探头，探头频率7.5～10 MHz。超声诊断颈部淋巴结转移标准 [9]为：① 淋巴结纵横比改变＞1；② 淋巴结内不规则血流信号；③ 边界不规则或模糊；④ 内部回声不均；⑤ 内部出现钙化；⑥ 皮髓质分界不清；⑦ 淋巴门结构消失或囊性变。实验均由两名丰富经验的超声科医生进行。超声颈部淋巴结分区参照美国头颈外科基金学院颈部淋巴结的分组方法 [10]，分为7区，分别为：Ⅰ区包括颏下区及颌下区淋巴结；Ⅱ区为颈内静脉淋巴结上组淋巴结；Ⅲ区为颈内静脉淋巴结中组淋巴结；Ⅳ区为颈内静脉淋巴结下组淋巴结；Ⅴ区为颈后三角内的淋巴结；Ⅵ区为颈前区淋巴结，也称中央区淋巴结 [11]；Ⅶ区为上纵隔淋巴结。

随访约一年，对比分析两组肿瘤复发率、生存率和手术并发症发生率的差异性。术前高频彩超判断淋巴结转移与术中确诊比较，得出超声诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值。

采用统计学软件SPSS 20.0对数据进行分析处理，定量资料采用均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用（%）表示，组间比较采用χ 2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组肿瘤复发率显著低于对照组，生存率显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组肿瘤的复发时间和死亡时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

两组患者的手术并发症发生率，比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

观察组共44例患者，术中病理确诊共发生淋巴结转移38例（86.4%），颈部引流区淋巴结转移影像图，见图1。其中Ⅵ区转移34例（77.3%），转移个数1～4个，平均（2.3±0.6）个；Ⅲ区转移2个，Ⅳ区1个，Ⅱ区1个。术前彩超判断可疑淋巴结转移41个，其中真阳性37例，假阳性4例，假阴性1例，真阴性2例，敏感性为97.4%，特异性为33.3%，阳性预测值为90.2%和阴性预测值为66.7%。

3 讨论

有学者认为扩大化的淋巴结清扫范围可能增加喉返神经和甲状旁腺损伤的风险，出现较为严重的临床并发症，极大降低患者的生活质量，甚至其程度远大于肿瘤的复发风险。但是不可否认的是，颈部淋巴结转移已成为一个影响甲状腺癌预后的重要因素，患者的预后与初次的手术方式和手术切除范围有非常密切的关系 [12-13]，合理的手术方式可以有效减少手术后的复发及再手术率。

表1 两组肿瘤复发率和生存率的比较 [n (%)]

表2 手术并发症发生率的比较 [n (%)]

图1 颈部引流区淋巴结转移

随着高频彩超的应用推广及经验的不断总结，其术前判断肿瘤是否转移及转移的范围的准确性不断提高。本研究观察组通过对比术前高频彩超与术中病理确诊，得出彩超的敏感性为97.4%，特异性为33.3%，阳性预测值为90.2%和阴性预测值为66.7%，可见依据彩超判断颈部淋巴结转移标准和颈部淋巴结分区标准有较高的敏感性和阳性预测值，且超声简便、经济，因此有较大的推广价值。特异性不高的原因与原发肿瘤的直径、淋巴结的位置、患者的体型及检查者的经验水平等有关。

通过该研究可知：观察组肿瘤复发率显著低于对照组，生存率明显高于对照组，差异均有统计学意义。虽然分化型甲状腺癌的恶性程度不高，淋巴结转移较晚，手术切除率高，预后较好；但该肿瘤有沉默性，可在手术后晚期发生亲淋巴结转移，导致肿瘤复发；同时手术刺激、播散病灶都是肿瘤复发的危险因素 [14]。本研究不仅研究了乳头状癌，还包括了滤泡状癌，增加了结果的阳性率，与既往研究单纯关注恶性程度更低的乳头状癌不同，该研究结果更具有现实意义。有研究支持 [15]，对于滤泡状癌和直径＞1 cm的分化型癌均应行预防性淋巴结清扫。两组患者的手术并发症发生率，比较差异无统计学意义。目前示踪剂（如美兰、纳米碳等）和显微技术的应用，可以很好的鉴别甲状旁腺和淋巴结，并在保证手术完整切除的情况下，尽可能的保留了甲状旁腺组织及其血液供应，从而使术后并发低钙症状的可能性明显降低。

本研究结果显示，对照组与观察组复发时间[（10.5±2.3）、（11.6±3.4）]月和死亡时间[（11.6±3.3）、（11.9±3.6）]月无统计学差异，表明病例的复发和死亡事件发生时间与术中淋巴结清扫的范围、程度并无恒定关系。究其原因，尽管观察组手术切除甲状腺组织后较对照组进行了更为彻底的淋巴结清扫，但是原发病灶的肿瘤干细胞潜伏时间、瘤细胞增殖时间以及肿瘤侵袭性、转移性等恶性生物学行为、恶病质危险因素并不由此发生改变。我们分析认为，研究对象的复发及死亡时间与原发病灶的的病理类型、临床分期、患者的基础条件、治疗手段等因素有着更为直接的关系。本组病例资料肿瘤的复发时间分别为：（10.5±2.3）月（对照组），（11.6±3.4）月（观察组），参考肿瘤细胞增殖动力学一般规律，对普通生长速度的肿瘤而言，单个瘤细胞生长为可测量病灶（通常1～2 cm）通常需要1年左右时间，这与本组病例的复发时间大致吻合，考虑术后3～6月内的肿瘤复发可能与手术残留肿瘤细胞有关。

综上所述，结合术前高频彩超判断分化型甲状腺 [16]癌患者手术切除甲状腺组织后行淋巴结清扫及清扫范围有较高的准确性，提高效果，降低复发率，有较大的参考价值。

[1] 章阳,崔兆清,孙善平,等.分化型甲状腺癌行颈部淋巴结清扫的意义及方式探讨[J].中国实用外科杂志,2011,31(5):414-416.

[2] 张浩.分化型甲状腺癌手术治疗的共识与分歧[J].中国实用内科杂志,2010,(8):770-772.

[3] Carty SE,Cooper DS,Doherty GM,et al.Consensus statement on the terminology and classification of central neck dissection for thyroid cance[J].Thyroid,2009,19(11):1153-1158.

[4] 王磊,王岭,凌瑞,等.预防性中央区淋巴结清扫在颈淋巴结阴性分化型甲状腺癌手术中的应用效果评价[J].实用临床医药杂志,2013,17(11):41-43.

[5] Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American thyroid association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer(the American Thyroid Association(ATA) guidelines taskforce on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer)[J]. Thyroid,2009,19(11):1167-1214.

[6] Mandel SJ.A 64-year-old woman with a thyroid nodule[J]. JAMA,2004,292(21):2632-2642.

[7] Hegedus L.Clinical practice the thyroid nodule[J].N Engl J Med,2004,351(17):1764-1771．

[8] Haugen BR,Alexander EK,Bible KC,et al.2015 American Thyroid Association management guidelines for adult patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: the American Thyroid Association guidelines task force on thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J]. Thyroid,2016,26(1):1-133.

[9] Lorne Rotstein.The role of lymphadenectomy in the management of papillary carcinoma of the thyroid[J].J Surg Oncol,2009,99(4):186-188.

[10] Yuce I,Cagli S,Bayram A,et al.Regional metastatic pattern of papillary thyroid carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryng ol,2010,267(3):437-441.

[11] 朱正志,王圣应,张晖,等.中央区淋巴结清扫在分化型甲状腺癌外科手术中的意义[J].中华内分泌外科杂志,2012,6(4):234-236.

[12] 姚宏斌,林志雄,蒋忠祥.甲状腺癌术后复发的相关因素分析[J].浙江临床医学,2012,14(4):415.

[13] 刘海斌,董剑达,蒋正财,等.淋巴结转移致甲状腺癌再手术相关问题的探讨[J].实用医学杂志,2010,26(16):2987.

[14] 张斌,姜鹏,郭慕红.Ⅲ、Ⅳ区淋巴结活检在分化型甲状腺癌颈淋巴结清扫术中的意义[J].江苏医药,2015,41(10):1185-1187.

[15] 张彬,鄢丹桂,安常明.采用领式皮纹延长切口进行甲状腺癌颈淋巴结清扫[J].中华肿瘤杂志,2009,(3):223-225.

[16] 贾启禹,黄珊,殷鸿图.彩色多普勒血流显像对甲状腺肿瘤的诊断价值[J].中国临床医学影像杂志,2004,3(15):137-139.

Application of High Frequency Color Doppler Ultrasound Before Operation Guiding for Cervical Lymph Node Dissection in Differentiated Thyroid Carcinoma

GAO Wen-xiang, WANG Zhong-yang
Department of Ultrasonography, Jiangsu Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300, China

Abstract：ObjectiveTo comparatively analyze the range and clinical prognosis of cervical lymph node dissection in resection surgical of differentiated thyroid carcinoma if color Doppler ultrasound was used or not before operation. MethodsTotal 80 patients with differentiated thyroid carcinoma who were diagnosed successively from March 2012 to March 2014, were selected and divided into control group (n=36) and observation group (n=44) according to the order of admission. The study had been approved by ethics committee of our hospital, as well as respecting patient and relative’s right of informed consent. All patients were performed total or subtotal thyroidectomy, and control group underwent non or simple cervical lymph node dissection based on the operators’ experience, while observation group underwent cervical lymph node dissection at the maximum range in view of examination of high frequency color Doppler ultrasound before operation. ResultsWith follow-up one year, the recurrence rate of tumor in observation group was significantly lower than that of control group, and the survival rate was significantly higher, the differences were statistically significant (P＜0.05). However, the difference had no statistical significance in incidence of operative complications in the two groups (P＞0.05). For comparing the preoperative diagnosis of lymph node metastasis by high frequency color Doppler ultrasound and intraoperative confirmed detection, the sensitivity was 97.4%, specificity was 33.3%, positive predictive value was 90.2% and negative predictive value was 66.7%. ConclusionPreoperative diagnosis of differentiated thyroid carcinoma by high frequency color Doppler ultrasound could be combined to cervical lymph node dissection at the dissection range after surgery of resecting thyroid tissue so as to increase accuracy, decrease recurrence and make a good effect, which had a great reference value.

Key words：differentiated thyroid carcinoma; cervical lymph node dissection; high frequency color Doppler ultrasound; thyroidectomy; tumor recurrence

术前高频彩超指导分化型甲状腺癌淋巴结清扫的应用

引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论