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[摘要]目的探讨术中超声在中枢神经细胞瘤手术中的应用价值。方法选取38例中枢神经细胞瘤患者应用术中超声辅助手术（研究组），选取同期手术的38例中枢神经细胞瘤患者未应用术中超声辅助手术（对照组）。记录中枢神经细胞瘤的术中超声表现，比较两组患者的手术时间及肿瘤全切除率。结果术中超声对中枢神经细胞瘤的显示率为100%。研究组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义。术中超声判断残余肿瘤敏感度100%，特异度为96.9%。结论术中超声可准确定位中枢神经细胞瘤，显著缩短手术时间，并可以准确、敏感地发现残余肿瘤，在中枢神经细胞瘤的手术中具有重要价值。

[关键词]术中超声；中枢神经细胞瘤；颅内肿瘤；中枢神经系统；超声诊断

引言

中枢神经细胞瘤是一种少见的神经来源的脑室内肿瘤，是由Hasson等 [1]于1982年首次提出的一种新的中枢神经系统的神经元肿瘤。根据2000年WHO神经系统肿瘤分类属于神经元和混合性神经元胶质瘤（WHOⅡ级）。中枢神经细胞瘤外科治疗的目的是通过最大限度的切除肿瘤而控制肿瘤的生长和复发，同时以最小的副损伤最大程度的保护神经功能。术中超声具有方便、快捷、经济、实时、无创等优点，可以在术中准确定位肿瘤，引导手术入路，肿瘤切除后即刻判断肿瘤切除程度，及时发现残余肿瘤。术中超声在我院神经外科颅内胶质瘤及颅内动静脉畸形手术中应用较为广泛，对中枢神经细胞瘤的术中超声应用也取得了一些经验，现汇报如下。

1 资料与方法

选取2010年5月～2015年5月我院神经外科收治的侧脑室中枢神经细胞瘤患者38例，男性17例，女性21例，年龄21～45岁，平均年龄（38.6±7.5）岁。38例患者均应用术中超声辅助手术过程。

选取同期收治的未应用术中超声的侧脑室中枢神经细胞瘤手术患者38例为对照组，其中男性19例，女性19例，年龄25～50岁，平均年龄（42.7±10.3）岁。

采用Aloka α10以及GE Logiq 5 彩色多普勒超声诊断仪，术中专用小凸阵探头，频率为3.5～8.0 MHz。

术前常规行头颅CT及MRI检查，初步明确诊断，依据肿瘤部位采取相应的手术入路。对患者常规开颅，去骨瓣，术中专用探头表面涂耦合剂，外套无菌塑料套，经硬膜外或直接在脑组织表面探测。二维及彩色多普勒超声定位病灶，确定其位置、深度、大小、范围及其与周边组织结构的关系。由神经外科医师设计到达病灶区域最短路径，依据该定位信息指引皮层切口和手术路径，手术过程中可随时进行超声扫查以纠正手术路径。

神经外科医师判断肿瘤切除完全后，彻底止血并取出残腔内止血材料，应用生理盐水冲洗残腔2～3次后灌注生理盐水，将超声探头置于生理盐水中及瘤腔周围脑表面进行全面扫查。超声扫查由经过一定超声技术培训并具有术中超声应用经验一年以上的神经外科医师进行；超声图像的识别由具有丰富术中超声经验的超声科医师完成。

超声检查对残余肿瘤判断标准为脑室内残存有偏强回声团；术中超声判断有残余肿瘤时，对残余肿瘤进行活检，并在对应的超声图像上进行标记，将活检组织送病理检查。肿瘤完全切除标准为脑室内无异常偏强回声。术后3 d所有患者均行MRI检查，判断肿瘤切除程度。

应用术中超声辅助手术的38例患者为研究组，未应用术中超声辅助手术的38例患者为对照组。比较两组手术时间及肿瘤切除率。手术时间的计算为开颅后为手术开始时间，开始计时，术者彻底止血后为手术结束时间，计时结束。所有患者术后3 d内复查MRI，判断肿瘤切除程度。

2 结果

术前扫查对38例患者均可显示肿瘤，术中超声对中枢神经细胞瘤的显示率为100%。中枢神经细胞瘤术中超声声像图表现：脑室内混合回声团块，边界清晰，形态欠规则，可见多发无回声囊变区及强回声钙化灶，典型者呈“蜂窝”样或“肥皂泡”样改变，见图1～3，与MRI的影像学表现相似 [2-3]。

研究组及对照组术后患者恢复基本顺利，无严重并发症发生，无死亡病例。

图1 彩色多普勒血流成像显示中枢神经呈典型“肥皂泡”样改变

图2 彩色多普勒血流成像显示肿瘤内部及周边的血流信号

图3 术前MRI矢状位示中枢神经细胞瘤

表1 研究组及对照组手术时间的比较

术后复查MRI提示研究组肿瘤全切除33例，次全切除5例；对照组肿瘤全切除24例，次全切除7例，部分切除7例。切除率包括全切除肿瘤及次全切除肿瘤，研究组肿瘤切除率为（33+5）/38=100%，对照组肿瘤切除率为（24+7）/38=81.6%。

在研究组全切除的33例病例中，手术过程中，术中超声发现残余肿瘤7例，见图4，及时提示手术医师继续切除，术中病理证实术中超声发现的6例脑室内偏强回声为残余肿瘤，超声引导下术者继续切除肿瘤，术后MRI证实超声引导下肿瘤全切除，1例脑室内偏强回声为积血，术中清除积血后再次超声探查显示肿瘤全切除。术中超声判断残余肿瘤与术后核磁对照提示，见表2，超声判断残余肿瘤敏感度为6/6=100%，特异度为31/32=96.9%，误诊率（假阳性率）为1/32=3.1%，漏诊率（假阴性率）为0。

表2 38例中枢神经细胞瘤术中超声与术后核磁对比分析（处）

图4 术后超声扫查

注：箭头显示残余肿瘤。

3 讨论

中枢神经细胞瘤手术治疗的目的在于切除肿瘤、解除脑积水、预防复发，提高患者生存率。其最佳治疗手段是手术全切除肿瘤，对于术中肿瘤切除完全的患者预后较好 [4-5]。在神经外科进入微创时代后，辅助手术，提高手术切除率，术中发现残余肿瘤的新技术层出不穷，如术中导航，术中MRI等。但是由于术中导航容易发生脑漂移 [6-7]，导致术中对病灶定位和判断残余肿瘤的精确度下降。术中MRI由于设备昂贵，极大的限制了其应用 [8]。

既往的研究表明，术中超声操作灵活、简单，可同时实时监测多台手术，在神经外科可精确定位、定向，确定肿瘤边界，指导手术，避开脑重要结构和功能区，减少手术对重要血管和部位损伤，缩短手术时间，提高显微神经外科手术的精确性和手术全切除率 [9-11]。术中超声在脑胶质瘤术中的应用已经取得较丰富经验。

中枢神经细胞瘤位置深，血供多丰富 [12-13]，本研究结果表明，术中超声可准确定位肿瘤。应用彩色多普勒血流成像可显示肿瘤内部血管及肿瘤与周围大血管的位置关系，可协助术者确定最佳手术入路，避免较大的血管损伤。由于肿瘤组织位于脑室内，脑室形态不规则，而显微镜下术者的视野有限，较大肿瘤往往容易遗漏残存，尤其是位于脑室侧角边缘的肿瘤组织，而超声图像上肿瘤组织与周围脑脊液回声差异较大，术中超声可以准确、敏感地发现残余肿瘤，并在超声引导下继续切除残余肿瘤。

本研究中，应用术中超声辅助手术组的平均手术时间明显短于未应用术中超声组，因术中超声在手术造瘘过程中可实时引导，及时纠正造瘘口方向的偏移并准确测量造瘘口距离肿瘤的距离，肿瘤切除后，术中超声可及时发现残余肿瘤，引导术者继续切除肿瘤，减少了术者因不确定是否完全切除肿瘤而向周围组织探查的时间，并同时减少了术中探查所造成的不必要的损伤。

本研究中，研究组及对照组次全切除的患者因肿瘤与丘脑、下丘脑、脑室壁、大脑内静脉等重要结构粘连紧密，为了避免严重的手术并发症而采用次全切除，而并非未发现残余肿瘤。对照组部分切除的7例患者因术前肿瘤较大，范围较广，残余肿瘤位于脑室侧角边缘，术中暴露视野有限，从而导致术中未发现残余肿瘤。

既往研究表明，术中超声判断脑胶质瘤切除程度受肿瘤性质、是否接受过放射性治疗、超声科医师经验等多种因素影响 [14-16]。脑室内中枢神经细胞瘤因其周围为无回声的脑脊液，二者回声差异显著，为肿瘤显示提供了良好的超声透声窗，不易受到其他因素的影响，从而对显示残余肿瘤具有较高的特异性和敏感度。但是发现残余肿瘤同样受到超声科医师经验及神经外科医师扫查手法的影响，现总结经验如下：① 肿瘤切除后应彻底止血，清除残腔内积血及医用材料；② 因脑室内中枢神经细胞瘤的残余肿瘤多位于侧脑室的边缘或远离造瘘口的位置，术后探查时应直接扫查法（即直接将探头置于脑表面）与间接扫查法（即将探头置于造瘘口的生理盐水中）相结合扫查，并应用扇形扫查法扩大扫查范围；③ 高度怀疑存在残余肿瘤时，应多角度扫查，并与术前超声图像进行对照，避免将侧脑室脉络丛及脑室壁等正常结构误认为残余肿瘤。

综上所述，术中超声可准确定位中枢神经细胞瘤，可协助术者确定最佳手术入路，显著缩短手术时间，并可以准确、敏感地发现残余肿瘤。因此，术中超声在中枢神经细胞瘤的手术中具有重要价值。

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WANG Li-shu a, HE Wen a, LIN Song b
a. Department of Ultrasound; b. Depart-ment of Neurosurgery, Beijing Tian Tan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China

Abstract：ObjectiveTo explore the application value of Intraoperative Ultrasound (IOUS) in resection of central neurocytoma. MethodsThe IOUS was applied in 38 patients with central neurocytoma during the resection operation, who were treated as the study group, and another 38 central neurocytoma patients in the contemporaneous operation without IOUS were selected as the control group. IOUS findings were recorded when reception operation was performed in the study group. Then all patients were examined by magnetic resonance imaging in 3 days after surgery. Subsequently, operation time and total resection rate of the two groups were compared. ResultsThe display rate of central neurocytoma by IOUS was 100%. The operation time of the study group was significantly shorter than that of the control group, and the difference was statistically significant. For the detection of the residual tumor via IOUS, the sensitivity and the specificity were 100% and 96.9% respectively. ConclusionIOUS could localize accurately the central neurocytoma, evidently shorten the resection operation time, and also discover the residual tumor exactly as well as sensitively. In a word, IOUS has a very important value in central neurocytoma surgery.

Key words：intraoperative ultrasound; central neurocytoma; intracranial tumor; central nervous system; ultrasonic diagnosis

通讯作者：何文，主任医师，教授，研究方向为血管超声、术中超声及介入性超声。

中枢神经细胞瘤术中超声的应用价值

引言

1 资料与方法

2 结果

3 讨论