我院医保项目管控软件的开发与应用
周晟劼，袁骏毅，李波
上海交通大学附属胸科医院 信息科，上海 200030
[摘 要]目的解决医院传统的医保项目管理工作繁琐、易出错等问题。 方法根据医院医保管理需求开发医保项目管控软件，软件的主要功能模块有：数据库同步模块、医保项目更新查询模块、上传审核模块。 结果本软件的应用保证了医院医保项目数据库与医保局项目数据库的同步；保证了医保日对账上传数据的正确性。 结论软件可以精确定位医保管控项目的关键点，从源头上解决了医院医保项目数据库难维护的问题。
[关键词]医保项目管控软件；医保项目数据库；医疗保险；医院信息系统
引言
“十三五”规划对医疗改革的建设目标中有“人人享有基本医疗卫生服务”一项，这是一项基本国策和社会福利，为人民提供了基本的医疗保障条件。医疗保险作为补偿疾病所带来医疗费用的一种保险，是医疗体制重要一环，医保流程是否合理可行，标志着一个地区医疗制度管理的水平 [1]。
上海已经进入老龄化城市，据上海社科院城市与人口发展研究所统计，截至2014年底，上海60岁以上户籍老人占全市人口的28.8%，预计到2020年，上海市户籍人口老龄化程度将达到36%，养老就医问题凸显。对此，上海的医保管控工作日益严格，从大方向设计到细节处理都逐步标准化。各级医院作为实施医疗服务的基层部门，响应医保局号召，按规定开展医保工作责无旁贷。
1 医保项目管控流程
医保项目种类包括西药、中药、诊疗项目、卫生材料、自制药剂等。这些项目都具有唯一性，一个项目只能拥有一个医保代码，不能反复注册，在册信息可供各医疗机构使用 [2]。
1.1 启用项目
为统一各家医院的上传数据，医保局规定医保项目的编码规则，如果某家医院需要使用医保项目，而此项目目前不在医保注册项目之列，管理员会根据医保编码规则为项目编码并向医保局提交注册申请，医保局确认后会将项目信息写入医保局的数据库，发布在网站上，医院的管理员通过网站的项目调整信息来维护本院医保收费项目的数据库。只有在本院医保收费项目数据库中有效，医保才能结算医保项目启用流程，见图1。
图1 项目启用流程
1.2 停用项目
随着医保项目种类的不断增加，原有的编码格式的适用性正在变差，已不能满足现有项目的信息量。为此，自2015年起，医保项目的重编码工作分批实施，重编码的项目会被停用，然后根据新的编码规则申请发布在网站上。医院管理员需要及时获取停用信息和新启用信息，调整本院的在用项目。
1.3 上传审核
医院管理员根据医保局发布的信息来维护本院医保收费项目数据库，方便医生开具可用医保项目，每天的收费信息会被采集形成数据文件上传医保局。管理员对院内数据库的维护程度关系到医保信息上传的准确性 [3]。对于违规的医保项目记录，医保局审核后会发布在管理员网站上，见图2。医院管理员需要按时查看，事后调整院内医保项目信息。
图2 医保明细上传审核网站
2 医院医保工作的难点
医院的管理员负责院内医保事物的整体处理，按标准维护好院内医保项目数据库不仅可以保证院内医保工作的有序开展，而且对于维护医保整体标准规范有很重要的意义。但是，开展维护工作也有难点 [4]：
（1）下发调整信息的范围太大，这些项目本院并非全使用，管理员维护需要逐一查看，维护不方便，稍有疏忽就会产生项目该启用的没启用，该停的没停的情况。
（2）项目维护难度大，项目信息包含名称、通用名、规格、单位等。信息维护与发布若有一点不同，都会导致生成的文件通不过医保验证。
（3）医保日对账系统审核严格，日对账文件信息上传之后不能修改。医院信息系统（HIS）生成医保日上传文件一旦出错，不能代表医院正常业务，此种情况管理员无法补救，医院会面临罚款。
3 开发管控医保软件
传统的人工处理过程繁琐，易出错，同时也耗费了管理员大量精力，利用信息化手段科学的管理医保流程逐渐成为共识。但是，由于医保管理政策也在不断升级，医疗软件公司提供的医保管理软件往往无法及时、准确调整业务。至此，我院开发管控医保软件来精确定位医保管理业务的关键点，从源头上帮助管理员管控医保流程。
3.1 开发环境
程序采用C#编程语言，Visual Studio 2008编程工具，SQL Server 2008数据库环境。硬件采用DELL PE R910服务器作为数据库服务器，通过8口切换机与8 GB SAN光纤交换机连接与主机数据库实现高速访问。网络传输方式采用有线、三层架构的组网方式，主干采用10000兆级接入，桌面采用1000兆级接入。
3.2 功能设计
医保管控软件的主要功能模块有：数据库同步模块、医保项目更新查询模块、医保项目自动更新模块、上传审核模块。
（1）数据库同步模块的功能是在本院形成一个和医保局相同的医保项目数据库，是整个管理模型的基础。医保局调整项目在网站公布的同时，也会往各个医院的前置机推送调整项目的TXT信息文件。
数据库同步模块每天凌晨1点会读取前一天的推送文件调整信息，并根据信息自动调整院内同步数据库，很大程度上保持本地有一个和医保局项目信息相同的数据库，见图3。此模块无需人工干预，只需在服务器端将服务打开即可 [5-7]。
图3 院内医保同步数据库
（2）医保项目更新查询模块和医保项目自动更新模块，用于医保项目的事前审核机制，是为解决医院管理员对医保项目维护的工作量大、问题多而设计的。管理员通过该模块对比同步数据库和医保项目数据库，发现需要调整的项目，可以有目的地调整医保项目。同时，项目自动更新模块，选取同步信息库的项目信息，自动维护医保项目，保证项目信息的完全一致，见图4。
图4 医保项目事前审核机制
（3）上传审核模块，其作用是通过同步数据库和HIS生成的上传文件的比对，找出上传文件中的违规项目，及时调整。如果发现生成文件异常，大面积比对出错，管理员就需要查看HIS医保日对账文件生成程序是否运行正常，排除故障。模块提供管理员医保文件上传之前院内的效验功能，见图5，从而保证医保日对账上传数据的正确性 [8-10]。
图5 医保项目事后审核机制
3.3 开发技术
本系统开发采用“3层架构” [11-14]，将整个业务应用划分为：界面层、业务逻辑层、数据访问层，见图6。层与层之间的关系相对独立，层功能明确，是一种常用、流行的程序设计方法。面向对象的设计标准要求“高类聚、低耦合”，按照标准开发的系统具有更好的重用性、维护性、扩展性，可以更高效地完成系统的维护开发，持续的支持业务的发展，而不会成为业务发展的障碍。
图6 3层架构设计方法
3.4 操作界面
医保管理程序可以帮助医院医保管理员快速发现上传过程中的错误项目，及时作出维护整改。以上传审核模块为例，用户可以选择需要审核的日期，点击“读取文件”按钮导入每天的上传文件信息，最后点击“比对”按钮。系统会将上传信息和院内医保同步数据库的数据进行比对，如果发现异常，记录信息会显示在界面右侧的网格框中，见图7。
图7 医保管理程序界面
4 应用效果
通过程序软件对医保流程的管控，可以在第一时间对违规项目和记录做出及时整改，使项目维护的准确性、可操作性大幅提高，很大程度上改善了上传文件的出错率，增强上传文件的规范性。试用2个月，程序自动更新的医保项目信息累计数量达到200余条，医院管理员使用程序查找到50余条停用的医保项目，降低了数据库维护难度，极大地节约了人工成本；医保日对账上传的违规记录均控制在20条之内，比之前有了明显的改善。
5 结论
三甲医院医保收费项目种类多，试用量大，导致医保项目数据库维护成本高 [15-16]。通过信息技术针对医保数据库管理维护工作中的难点，有针对性的设计程序软件，可以有效帮助医院医保规范管理，提高服务质量，具有一定的借鉴价值。
[参考文献]
[1] 赵永芳.刍议建立医院医保档案管理制度[J].中国医疗保险, 2014,(2):50-51.
[2] 陈兴明.上海市医疗保险监督的实践与探索[M].上海:上海科学技术出版社,2009.
[3] 陈克涌.上海市医疗保险监督检查实务[M].上海:上海科学技术出版社,2006.
[4] 林济南,陈立新,尚建松.医保病人住院综合信息查询统计系统[J].医疗卫生装备,2006,(12):46-47.
[5] 乜雅娴.浅析科学的医院信息化管理系统[J].中外医疗,2011, 30(2):153.
[6] 明星辰,王玉贵,涂自良.基于信息化的医疗质量实时控制[J].
中国卫生质量管理,2010,17(3):59-61.
[7] 宋开宇.HIS与社会医疗保险系统接口的设计与实现[J].医疗卫生装备,2005,(1):35.
[8] 李永武,陈煜.医疗保险体系下信息系统的开发[J].医学信息,2004,(3):127-129.
[9] 张杰.新形势下城乡居民医疗保险档案信息化管理的探讨研究[J].人力资源管理,2015,(1):253.
[10] 张志彬.医院信息系统与社会医疗保险接口的实现[J].医疗设备信息,2007,(9):26-27.
[11] 王海燕.C#.NET下三层架构数据库应用系统开发[J].计算机技术与发展,2012,(6):78-81.
[12] 密君英.基于三层架构的ASP.NET项目实战教程[M].北京:中国电力出版社,2011．
[13] 李园,陈世平.MVC设计模式在ASP.NET平台中的应用[J].计算机工程与设计,2009,30(7):3180-3184.
[14] 程春蕊,刘万军.高内聚低藕合软件架构的构建[J].计算机系统应用,2009,(7):19-21.
[15] 耿韬.上海市医保部门对需方门诊费用监管的效果分析[J].卫生经济研究,2009,(6):31-32.
[16] 叶小巾,程苏华,孟军,等.医保门诊实时结算费用拒付分析及应对措施[J].中国卫生经济,2016,35(10):32-35.
本文编辑 韩淑英
Development and Application of Medical Insurance Management Software in Our Hospital
ZHOU Sheng-jie, YUAN Jun-yi, LI Bo
Department of Information, Shanghai Chest Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200030, China
Abstract：ObjectiveTo improve the traditional medical insurance management work so that it is less tedious and error-prone. MethodsAccording to the medical insurance management requirements, the medical insurance project control software was developed. The main functional modules of this software included database synchronization module, medical insurance project update query module and upload audition module. ResultsThe application of this software ensured database synchronization between the hospital medical insurance project and medical insurance bureau project, as well as guaranteed the accuracy of daily account checking data. ConclusionThis software can accurately locate the key point of medical insurance control project, thus can help managers to control the medical insurance project database from the source.
Key words：medical insurance project control software; medical insurance project database; medical insurance; hospital information system
[中图分类号]TP311.52
[文献标识码]C
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.034
[文章编号]1674-1633(2017)03-0124-04
收稿日期：2016-02-18
修回日期：2017-01-15
作者邮箱：jiejiethierry@163.com