基于门诊医卡通系统设计医保就医流程
孙艳，段小平
解放军第456医院 信息科，山东 济南250031
[摘 要]基于门诊医卡通系统设计了我院的医保就医流程，主要包括医卡通发卡程序、门诊医生站医保功能模块、医保科审核系统、预交金充值等程序。该医保流程的应用方便了医生对病人用药目录和统筹金额的控制，同时通过建立门诊医保医师与医保科审核的“双审核”机制，减少了不合理费用支出，实现了医院对省市医保病人的有效管理。
[关键词]军卫一号信息系统；医保系统；门诊医卡通；医生工作站；排队叫号系统
引言
近年来，随着社会经济持续发展，我国医疗体制不断改革，社会医疗保险事业正处于全面发展的时期，“军卫一号”是在军队医院中广泛使用的医院信息管理系统，其医疗保险病人就医的设计是建立在统一的医疗保险模型基础上的以医院为中心的管理系统 [1-3]。我院现在省、市医保病人就诊量不断增加，出现了诸如频繁就医、重复就医、超量用药、不合理用药等行为，仅仅依靠有限的人力资源很难完成各项管理、监督等工作。为此设计一套合理的医保病人就医流程，并与军卫系统合理衔接至关重要。
在医保病人大量增加的趋势下，有的医院通过增加硬件成本，使较多终端加入社会医疗保险系统来保证实时统筹及目录管理；有的医院通过加强医保部门集中审核，二次结算来保证医保病人就医。不管哪种方式都是以耗费人力成本和病人就诊时间为代价来保证医保病人就医的。
1 就医流程设计思路
基于门诊医卡通系统设计我院的医保就医流程，实现医院对省市医保病人的有效管理，增强医院对医保病人服务的功能和质量，提高工作效率，减少人力资源的投入和收费人员的工作量 [4-5]。针对我院的实际情况，就医流程设计，见图1。
该流程设计考虑了省医保病人和市医保病人存在医保的起付线和统筹金额不同，通过医保科审核的设计，确保病人的合理用药，加强医院对医保病人的管理，并符合医保相关部门的管理规定。
2 功能模块设计
针对医保病人就医需求，本程序设计包括医卡通发卡程序、门诊医生站和医保科审核系统、预交金充值程序等。
图1 医保患者门诊就医流程图
2.1 医卡通发卡程序设计
该程序设计了关联省市医保医保卡的功能，办卡同时可以读取病人的医保卡和医卡通信息，同时写入医保中间表（jnyb_accounts），并将费别（省直医保、济南医保）、身份（市医保普通门诊、市医保门规、省医保普通门诊、省医保大病统筹）等字段更新到军卫系统的相关字段（pat_ master_index，clinic_master）。
2.2 门诊预交金充值方式
医保病人门诊预交金充值方式有下面几种参考方式 [6-8]：
（1）不使用充值。所有病人以医保身份挂号、就诊，直接到收费处读医保卡结算，这无预交金模式是现在少数医院采用的、也是银行比较中意的一种一卡通模式 [9]。其优点是医保设备布置点少，节省设备及维护费用，病人交费时直接按社保局返回实际医保统筹额交，金额更明确；缺点是无法再相应就诊或检查科室直接扣费，需多次往返收费处，使整个就医流程时间变长。
（2）使用现金充值方式。病人按照本次预估的消费额充值，在各就诊处直接卡扣费，最后在收费处后再按医保结算，退回本次统筹金额。优点是病人充值后直接就诊扣费，减少了排队和往返收费处的时间，缺点是病人充值金额大于实际缴费金额，容易引起病人不满，收费处频繁重新结算退费，容易造成账务混乱。
（3）读取医保卡余额。将医保卡余额按医保支付方式存入医卡通，病人直接使用这种虚金额来消费，避免了上面两种方式的缺点。缺点是需要对病人医保卡进行抵押，不便于管理，也存在医保对军卫费用二次结算的麻烦，不利于对病人欠费情况的管理和医院的账务管理。
考虑我院实际情况，我们采取了医保预交金方式（1）。
2.3 门诊医生工作站的医保功能设计
门诊医生工作站是门诊信息系统的核心环节，因医保在政策上对门诊特殊病种的诊疗范围和病种进行限制，医生在给医保门诊和特殊病种的患者诊治时，必须开具符合医保用药目录、诊疗项目和医疗服务设施支付范围与标准的诊治处方单，超出范围的由参保人员按医保卡内个人账户支付，无个人账户的按现金收取 [10-12]，所以在医生开方时就对病人及病种进行限制，防止后期的问题。医生工作站的医保功能设计如下：
（1）建立医生工作站关联医保中间表（jnyb_accounts），直观显示该病人费别身份，见图2，如普通门诊病人、门规病人、大病统筹病人，方便医生对病人用药目录和统筹金额的控制。
图2 医生工作站病人费别身份显示
（2）在公共字典用户（comm）下建立了医保用药目录表（OFFICIAL_DRUG_CATALOG），医生开处方时调取该表，可以给出该药品的自付钱比例和适用范围，见图3，使医生、病人更直观地了解费用情况，也便于医院对医保费用的管理。
图3 该药品的自付钱比例和适用范围
同时允许医保病人在一次就医过程中开具自费项目，医生在提取该项目时提示其为自费项目，并将医保标志标记为自费，这种情况下病人在缴费时先收费医保费用并打印发票，同时提示收款员，该病人存在自费费用，再次刷卡调取病人自费项目并进行收费。
2.4 医保科审核程序的功能设计
对于济南市医保门规病人和省医保门诊病人 [13]，每年都存在一个起付线，超过起付线后相应费用进入医保统筹额度，对于此类病人，除了在医生工作站给医生提示外，在收费前，该病人还必须通过医院医保科的审核，见图4。通过建立门诊医保医师与医保科审核的“双审核”，减少了不合理费用支出 [14]，防止医生、病人不按规定开具处方，违反医保政策，有利于医院对医保的管理。
3 讨论
我院门诊医保流程其优势体现在医生开方时的提前医保预估医保费用，医保科合理划分医保病人的自费费用，既保证了病人的合理用药，又保证了医院和社保机构对医保费用的管控，病人缴费时准确的统筹费用计算，一次性结算完费用，减轻了多退少补的工作量，这些方式可以供其他医院借鉴。
图4 医院医保科审核实例
但在实施过程中由于与有些医院的医保设计存在不同，还是不可避免地暴露出一些问题：① 医卡通和医保卡同时使用的问题，医保卡用于扣费使用，但是在挂号和排队叫号时病人还需使用医卡通，所以病人就诊时必须同时持两张卡，容易引起部分患者的不满意；② 医保卡不支持辅诊科室卡扣费的问题，由于不采用预交金充值方式，导致医保病人无法直接在检查科室扣费，检查或取药之前必须通过收费科扣费，以延长医保就医时间为代价来换取了收费的准确统筹计算和医保的精确管理；③ 医生开方问题，医生开方时如果不对病人身份和病种进行核对，给医保病人开具自费项目，或者给门诊病人开具不符合规定病种的项目，在收费时不能使用医保交费，病人只好再回诊室让医生重新开方，在医保科审核时审核人员将该项目修改为自费后，容易引起病人的不满意。
4 结论
本文针对我院军卫系统和省市医保结算系统的特点，在门诊医卡通系统建设的基础上提出了医保就医流程设计。流程设计了预交金的充值方式，然后给出了医生开单-医保审核-联网收费的大流程，并根据流程设计了卡管理、门诊医生站、医保审核等相关程序的医保功能模块。但是也存在上文提出的一些问题，下一步的任务可以在降低省市医保硬件成本情况下，研究通过所有终端实时同步省市医保的方案来更快速、准确的接诊医保病人，并整合同一病人的自费、医保信息。完成数据整合，缩短病人的就医时间，规范医生开方问题，减少不必要的矛盾。“军卫一号”信息系统需要与多种医保系统进行数据交互，面临着与多种医保系统进行接口的问题，随着社会保障制度的不断发展，我们的医院就医流程必须要跟上节奏，不断发展 [15-16]。
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本文编辑 韩淑英C
Design of Outpatient Clinic Service Processes for Patients with Medical Insurance Based on Outpatient General-Purpose Card System
SUN Yan, DUAN Xiao-ping
Department of Information, No. 456 Hospital of the PLA, Jinan Shandong 250014, China
Abstract：This article designed the medical treatment process for patients with medical insurance based on outpatient general-purpose card system, which mainly included card issuing process, medical insurance function module of outpatient doctor workstation, audit system of medical insurance department, prepayment recharge process, etc. The application of this design was convenient for doctor to control the patients’ medicine catalogue and medical expense. At the same time, the double-audit mechanism was established and such kind of combined auditing by outpatient medical insurance physician and personnel of medical insurance department helped to reduce unreasonable expense and thus made the hospital to efficiently manage the patients with medical insurance within the whole province.
Key words：No.1 military medical project; health care system; outpatient general-purpose card system; doctor workstation; queuing and calling system
[中图分类号]TP319
[文献标识码]C
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.03.032
[文章编号]1674-1633(2017)03-0117-03
收稿日期：2016-07-19
修回日期：2016-12-14
通讯作者：段小平，高级工程师，主要研究方向为网络技术及医院信息系统的研发与维护。
通讯作者邮箱：dxp_456@126.com