医院无纸化电子病历建设研究吴亚杰，杨扬，杨晓鹏 郑州大学第一附属医院 信息处，河南郑州 450052 [摘 要]本文通过在近几年医院电子病历的无纸化建设实践过程中积累的一些经验和体会，对医院电子病历无纸化建设的现状进行了分析。提出了无纸化电子病历建设的技术要求，包括数据源、医疗过程、医患互签文书及外院病案的无纸化要求和电子病历的归档管理，总结了无纸化电子病历的实现保证。 [关键词]电子病历；无纸化；数字认证；医患互签；归档管理 引言近几年来，医院信息化在医院跨越式的发展过程中，其地位和作用越来越重要，已经成为医院快速发展的核心支撑。随着信息化应用的不断完善，很多医院提出了无纸化电子病历的建设目标。但这些医院在实施无纸化电子病历时，由于国家没有相关的建设规范和标准，往往存在着认识困扰和盲目建设的问题 [1],尤其是在电子病历系统普及以后，病历中各数据的录入、审核、浏览都已实现电子化，但当一份完整病历走出临床科室进入病案科后，却需要打印出来签字存档打回纸质原形。我院自2012年起实施电子病历的无纸化工作，严格遵照国家卫计委颁布的各类信息化建设标准，实现了以HIS、EMRS、PACS和LIS构建的数字化医院软件体系的基础系统，逐步开展了手麻系统、重症系统、移动护理系统、血液透析系统、合理用药系统、急救等系统的建设和应用，通过数字认证技术的开展，实现了全院级无纸化电子病历的应用。作为国家卫计委电子病历和临床路径试点单位，通过信息化手段的实施，目前已形成了医疗服务的闭环模式的全电子流程管理，在国家卫计委电子病历系统功能应用水平分级评价中被评为五级单位，经过几年的实践和摸索，总结了一些体会和经验，探讨电子病历无纸化建设的方法。其中既包括了来自电子病历系统的文书，HIS系统的医嘱单，护理系统的体温单、护理记录，也包括来自医技系统的报告单，甚至包含了诸如知情同意书等医患互签的各类文书，建立一个完全抛弃纸质病历打印环节的数字化闭环全流程。为作试点医院我们希望通过满足病历的真实性、合法性、关联性来实现住院病历无纸化存储。这也是数字化医院未来发展的方向。 1 现状分析从医院发展的角度来说，目前县级以上医院都在不断的扩充规模，以应付门诊、住院患者急剧增加的趋势。为提高医院服务和管理的效率，县级以上医院基本都实现了电子病历系统的应用，很多医院开始了无纸化电子病历的一些探索 [2]，但是在真正意义上医院无纸化电子病历的建设中，还存在以下一些问题。 1.1 认识的误区 目前许多医院认为，只要医院使用电子病历系统，或是不打印病历，就可以称为无纸化电子病历，这样的认识是很肤浅和片面的。由于国家对医院无纸化电子病历没有明确的定义和规范，因此，在对医院无纸化电子病历的认知上，还存在着诸多的误区。 1.2 范围的界定 无纸化电子病历，不仅仅是一个电子病历系统就可以实现的，它需要很多系统和技术的支撑和融合 [3]。因此，从无纸化电子病历的应用上来说，任何对医疗过程产生影响(如各类电子申请单、同意书)，任何产生医疗文书的信息系统(如HIS、LIS、PACS、手麻、重症等)都在无纸化电子病历的范围之内。 1.3 管理的缺陷 现在医院管理模式基本还停留在有纸质病历的时期，对于医院无纸化电子病历这个新生事物，在管理者的观念上还没有发生根本改变，很多医院还是按照纸质病历时代固有的思维、管理方式和业务流程去要求无纸化电子病历的工作，这样就造成了一种畸形的管理模式 [4]。 1.4 法律的认可度 医院电子病历无纸化摒弃了原有的纸质病历模式，因此，出现医疗纠纷时，患者对病历公正性的认可度，法院对医院提供的电子病历的认可度，一直目前社会存在巨大争议的一个问题，也是目前困扰着医院无纸化电子病历发展的一个难题。 2 技术要求从技术上来说，要实现医院无纸化电子病历，除了实现电子病历系统的医疗文书无纸化存储之外，还应涉及在整个医疗过程中生成的各类医疗文书的无纸化建设，主要包括以下几个方面。 2.1 数据源的无纸化要求 医院针对患者的数据源大概分为：① 大型检查、治疗设备，如核磁、CT、DR、CR、超声、核医学、介入、放疗等；② 小型检查设备，如电生理设备(心电图、脑电图、肌电图等)；③ 各类检验设备，如病理、检验、输血科和实验室等；④ 辅助检查设备，如骨密度扫描、耳科检查、口腔科牙片等。现在的医疗设备都有标准的医学数字成像和通信接口，这为无纸化提供了便利的条件 [5]，但是，也有一些设备，没有标准的接口，需要进行接口的转换才能满足无纸化的需求。 2.2 医疗过程的无纸化要求 患者在医院就诊时，根据治疗的需要，会产生各类检查、检验申请单，结果的报告单，住院患者还会产生各类会诊申请单、报告单等。医疗过程中说产生的医疗文书，通过信息系统的逐步完善，就可以达到无纸化的要求。 2.3 医患互签的无纸化要求 在医院的医疗文书中，还有很多是需要医患互签的，如知情同意书、手术同意书、病危通知书、麻醉同意书等，这类文书的处理目前来说都是通过疾患沟通后，有医生和患者或是患者家属直接在纸质文书上签字认可 [6]。但是，通过信息技术，患者可以在移动终端上调阅各类知情同意书，阅读后，患者通过写字板和指纹机技术进行签名和确认，当然，这需要数字认证来确认患者签名的合法性 [7]。 2.4 外院病案的无纸化要求 现在医院的患者住院时，经常会带着在其它医院的一些医疗文书，医院的主管医生会以这些资料作为患者诊断和治疗的补充和参考 [8]。按照卫计委的规定，这些外来的医疗文书将作为本次患者住院的医学资料纳入病案进行管理，因此，对这些资料的电子化问题也是无纸化电子病历的一个要求，除了用扫描和拍照等技术手段将资料电子化外，还要能够将这些电子化的资料与住院患者的电子病历进行对照和链接 [9]，保证在调用患者的电子病历时能看到这部分的信息。 2.5 电子病历的归档管理 电子病历涉及的内容不仅仅是电子病历系统产生的医疗文书，还涉及到诸如HIS系统的医嘱、PACS系统的报告单及图像、LIS系统的检验报告、手术与麻醉管理系统的麻醉记录单等诸多其它信息系统产生的医疗文书，与电子病历系统相比，除HIS产生的医嘱单或在医疗过程中产生的会诊记录单外，其它应用系统产生的医疗文书的归档时间点，均应该以报告完成后提交为准，这样可以保证电子病历内容的一致性 [10]。 3 实现保证医院无纸化电子病历的实现，除技术层面的保证外，还与医院的管理，各职能部门的相互配合和实施的技术手段等都有密切的联系，主要包括以下几个方面。 3.1 移动医疗的保证 无纸化电子病历最终的体现是不再有纸质的运行病历，医护人员查房以及对患者进行治疗没有了纸质病历的参照，因此，医院必须部署移动医疗系统，通过移动医疗的手段使得医护人员对患者的现状有一个清楚的了解 [11]。医生、护理在移动查房和治疗的过程中，可以通过移动查房车、平板电脑和PDA等终端设备，方便的浏览患者医嘱、病历、影像、检验等一些基本信息，可以在床边直接下医嘱、填写医疗文书、对患者进行治疗等，这是保证无纸化电子病历能够实现的基本要求。 3.2 数字认证的保证 数字认证包括两个方面，一是数字签名，二是时间戳，由于电子病历无纸化后，已经没有纸质病历，没有医护人员签名的医疗文书，其合法性的问题已成为无纸化电子病历成败的关键 [12]。因此，医院电子病历的合法性必须通过卫计委承认的数字认证体系来保证，在医嘱下达、病历文书书写、检查、检验报告提交、病历的归档等各个环节嵌入数字认证，以保证整个无纸化病历各个流程中的合法性 [13]。 3.3 制度和管理的规范 医院实现无纸化电子病历后，以前一些传统的就医流程要进行改造，各类医疗文书的书写必须要有相应的规范，这样就需要医院的医务部门从医院的层面从制度上和管理上进行要求 [14]，主要分为：① 医院无纸化电子病历的制度要求；② 电子病历书写规范的管理；③ 检查、检验报告提交后的管理；④ 各类申请单(如检查、检验、手术、会诊等)的流程确定；⑤ 各类医患互签同意书的管理；⑥ 招标设备无纸化的要求；⑦ 外院纸质医疗文书无纸化的管理；⑧ 归档后电子病历的管理；⑨ 电子病历召回的管理；⑩ 数字认证的管理等。 3.4 政府的支持 医院无纸化电子病历的合法性问题，不是医院这个层面能够解决的，需要政府部门强有力的支持。政府部门除了在政策上认定各类电子医疗文书的合法性外，为解决患者和法律部门对医院产生电子医疗文书唯一性的疑问，从技术层面上，可以委托数据公司，或是政府建立电子病历的数据中心，从医院实时提取各类电子病历的信息，包括保留原始和修改后的信息，当医院与患者出现医疗纠纷时，患者或是法律部门可以直接从数据中心提取证据，这样可以从根本上解决患者或法律部门对医院产生的电子医疗文书的不信任 [15]。 综上所述，医院无纸化电子病历工作，不但是一个医院长期信息化建设的过程，也是医院信息化建设积累的最终结果，它需要医院对自身信息化的建设进行认真的规划和投资建设 [16]。医院信息化只是医院管理中的一个现代化的管理工具，要实现医院电子病历无纸化的目标，需要规范的制度和完善的管理，需要医院全体职工对此理念的认同和配合，因此，医院无纸化电子病历的实现是一个循序渐进的过程。随着国家对无纸化电子病历政策的支持和医院信息化的逐步完善，医院无纸化电子病历的建设将迅速发展。 [参考文献] [1] 陈金雄.电子病历建设与发展[J].中国数字医学,2011,6(5):53-55. [2] 刘云,郭建军,赵俊,等.医院信息化建设在医院发展中的作用研究[J].中国数字医学,2013,(7):38-40. [3] 钟文明,刘叶珍,吴智娟,等.全面无纸化在住院信息化建设中的应用研究[J].中国医院统计,2013,(4):248-250. [4] 陈玉民,王昕明.电子病历无纸化管理的优势与难点[J].价值工程,2012,31(18):160-160. [5] 马锡坤,于京杰,杨霜英,等.电子病历系统的集成和建设[J].中国医疗设备,2012,27(1):59-60. [6] 李兴.数字医院模式下电子病历的无纸化存储[J].数字技术与应用,2015,(8):223-223. [7] 马如慧.电子病历在临床应用中的问题探讨[J].中国医疗设备,2011,26(1):75-76. [8] 曹紫男.医院信息化的建设体会与思考[J].无线互联科技, 2014,(4):225-225. [9] 金峰.电子病历系统在我院的应用[J].中国医疗设备,2010, 25(2):71-72. [10] 卢樱,朱旭玮,刘晓东.浅谈电子病历的发展和在我院的应用[J].中国医疗设备,2010,25(1):83-84. [11] 王帅,苏维.电子病历与医疗质量实时控制研究[J].医学信息学杂志,2011,(3):2-6. [12] 袁波.电子认证在我院电子病历归档系统中的应用[J].中国医院管理,2011,(2):56. [13] 龚箭,衣琳琳.浅谈电子病历管理的现状与发展[J].吉林医学,2011,(4):816. [14] 庄严,钱阳明,翁盛鑫,等.医院电子病历系统的设计[J].解放军医院管理杂志,2010,17(10):974-976. [15] 袁骏毅,朱立峰,袁克俭,等.临床路径在电子病历中的设计与实现[J].中国医疗设备,2010,25(10):25-26. [16] 陈金雄.电子病历与电子病历系统[J].医疗卫生装备, 2010,(10):1-4. 本文编辑 王博洁 Study of Hospital Paperless Electronic Medical Record Construction WU Ya-jie, YANG Yang, YANG Xiao-peng Abstract：Based on the experience and understanding accumulated during the practice process of hospital paperless electronic medical records (EMR) construction in recent years, this paper analyzed the current situation of hospital paperless EMR construction. The author put forward the technical requirements including data source, medical process, mutual signing of informed consent and paperless medical records from other hospital and archive management of EMR, and summarized implementation assurance of paperless EMR. Key words：electronic medical records; paperless; digital certificate; doctor-patient mutual signing; archive management [中图分类号]R197.324 [文献标识码]C doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.02.042 [文章编号]1674-1633(2017)02-0151-03 收稿日期：2016-02-18 修回日期：2016-03-09 作者邮箱：zzdxxxkwyj@163.com |