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陈勇良a，吴小霞b，赵辉b，李振燕b，盖芳b，王琳b，王永莎b，陈敬兹b

[摘要]目的探讨超声造影在诊断脂肪肝合并HBsAg阳性背景下局灶性病变的应用价值。方法回顾性分析脂肪肝合并HBsAg阳性背景下的55例患者58个局灶性病变的超声造影灌注模式，结合病理诊断结果，探讨超声造影对脂肪肝合并HBsAg阳性背景下肝脏良恶性病变的诊断价值。结果58个病变中，血管瘤29个，脂肪缺失10个，2个重度不典型增生结节，孤立性坏死结节2个，2个大细胞神经内分泌癌，3个炎性病变，10个病变为肝细胞肝癌。常规超声与超声造影诊断脂肪肝肝合并HBsAg阳性背景下局灶性病变准确性41.4%、72.4%，差异具有有统计学意义（P＜005）。结论超声造影检查可以实时动态观察脂肪肝合并HBsAg阳性背景下局灶性病变的血流灌注方式，可为鉴别诊断提供重要信息，具有较好的临床应用价值。

[关键词]脂肪肝；HBsAg阳性；局灶性病变；常规超声；超声造影；肝癌

引言

脂肪性肝病是一种多病因引起的以肝细胞内脂肪蓄积过多、脂肪变性为特征的临床病理综合征，已成为全球第一大肝脏疾病[1]。同时，我国是乙肝大国，HBsAg阳性病人常因肝损伤导致肝硬化纤维组织增生，甚至发生肝细胞癌。超声已成为临床筛查肝硬化肝癌的首选方法[2]。HBsAg阳性合并脂肪肝病人，也会存在良性病变[3]。但脂肪在肝细胞的聚集可掩盖病变本身的声像特征，故常规超声检查脂肪肝合并HBsAg阳性背景下局灶性病变的定性诊断准确率较低。

本研究通过对脂肪肝背景合并HBsAg阳性的肝脏局灶性病变的超声造影表现进行分析，探讨超声造影对脂肪肝背景合并HBsAg阳性病人肝脏良恶性病变的诊断价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年1月～2016年12月于石家庄市第五医院功能科就诊的脂肪肝背景合并HBsAg阳性55例患者58个局灶性病变常规灰阶超声及超声造影灌注模式，其中，男37例，女18例，平均年龄（50.1±3.5）岁。

1.2 仪器与方法

所有患者均在空腹8～12 h情况下进行检查，彩色多普勒超声诊断仪为Philips iu Elite，探头频率3.0～5.0 MHz。灰阶超声及超声造影均由高年资超声医师进行。患者取仰卧位加左侧卧位，行肋缘下斜切、肋间连续上下扇形探查，对脂肪肝程度进行分析，同时记录病变数目、位置、大小、形态、边界特征及内部血流等。

常规及彩色多普勒超声探查肝脏后，启动超声诊断仪器超声造影模式，机械指数（MI）＜0.04～0.08，造影剂为Sonovue冻干粉（意大利Bracco公司生产），使用前常规签署患者知情同意书。5 mL生理盐水溶解造影剂干粉，振荡摇匀，经外周静脉（首选左肘静脉）团注法快速注入Sonovue 2.4 mL，随即注射2～5 mL生理盐水冲管。实时动态观察肝内低回声病变及周围肝实质回声变化，每个病变至少观察6 min，同时记录造影剂进入肝动脉时间及动脉期、门脉期、延迟期增强方式，包括增强、达峰及退出时间等。超声造影时相化分为动脉期0～30 s、门脉期31～120 s和延迟期121～360 s；病变增强程度分为高增强、等增强和低增强。

1.3 确诊方法

56个病灶在超声造影后当日行穿刺活检，余2个病灶系同一患者，病理结果为手术切除术后所得。超声引导下，采用Bard Magnum公司生产的一次性活检针17 G×11 cm套管针+18 G×20 cm。患者取左侧卧位，避开肋膈角及肝内大血管，根据超声造影显示病变不同增强灌注区域取材，长度＞1 cm，肉眼观所取组织能满足病理诊断需要，由两名有经验高年资病理医师在光学高倍镜下观察组织性质并记录结果。

1.4 统计学分析

全部数据分析处理采用SPSS 13.0统计软件包，计数资料应用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规超声表现及诊断结果

55例患者呈典型脂肪肝声像图：肝脏形态饱满或正常，包膜光滑，实质回声增强细密，肝内管道显示模糊，远场不同程度回声衰减。肝实质内探及1～2个低回声病变，形态规则或欠规则，边界清晰或较模糊，内回声均匀或不均，病变大小1.0～2.3 cm。超声诊断脂肪缺失20个，其中病理诊断脂肪缺失6个，高分化肝细胞肝癌1个，余病例为血管瘤。肝癌18个，其中病理诊断脂肪缺失1个，肝细胞肝癌4个，血管瘤4个，炎性坏死病变5个，重度不典型增生2个，大细胞神经内分泌癌2个。血管瘤20个，其中病理诊断脂肪缺失3个，肝细胞肝癌5个，余为血管瘤（表1）。

表1 58个病变灰阶超声与病理诊断结果对照一览表（个）

2.2 超声造影诊断结果

58个病变行超声造影，其中42个病变符合或考虑良性病变，16个考虑恶性病变，其中脂肪缺失12个，原发性肝癌23个，血管瘤19例，炎性坏死结节4个。42个良性病变中病理诊断血管瘤27个，脂肪缺失10个，1个肝细胞肝癌，2个重度不典型增生结节，孤立性坏死结节2个。16个恶性病变病理诊断结果为大细胞神经内分泌癌2个，3个炎性病变，2个血管瘤，余9个病变为肝细胞肝癌（表2）。

表2 58个病变超声造影与病理诊断结果对照一览表（个）

2.3 常规超声和超声造影的诊断结果比较

常规灰阶超声与超声造影诊断脂肪肝合并HBsAg阳性背景下局灶性病变准确性分别为41.4%（P=0.007）、72.4%（P＜0.05），差异有统计学意义。

10个肝细胞肝癌中，高分化4个，中分化5个，1个低分化，均为小于2 cm小肝癌。5个炎性病变，4例均为低回声，其中1例中心呈高回声（图1a），超声造影显示动脉期表现为快速整体增强（图1b），门脉晚期退出（图1c），4个月后复查低回声区明显变小，边界模糊（图1d）；与大细胞神经内分泌癌灰阶声像图表现相似（图1e），超声造影表现亦表现为快进快出（图1f）。

3 讨论

中国乙肝病毒携带者为1.2亿，HBsAg阳性病人可发展为乙肝肝硬化，甚至肝癌。我国每年约有13万人死于肝癌[4]。同时，随着人们物质水平的提高，脂肪肝的发病率明显增加。HBsAg阳性合并脂肪肝病人，肝实质回声增强致密，远场回声衰减，易掩盖局灶性病变灰阶超声的典型特征，致定性诊断困难，甚至漏诊。超声造影能实时显示病变特征性和特异性的血管灌注模式，已广泛用于肝肿瘤定性诊断[5]。

本组58个病变中，大多为良性病变，以血管瘤为主，恶性结节中多为肝细胞癌，血管瘤病理为海绵状血管瘤。血管瘤在正常肝背景下常表现为高回声，少数为低回声和混合回声型，血供来自肝动脉[6]。本组数据中血管瘤大多为低回声，少数为不均质回声，低回声血管瘤内部较均匀，“周边花瓣状”以及内部“浮雕或网格样改变”声像图不明显。考虑因为脂肪肝背景下界面之间声阻抗差小，瘤体相对密度发生改变，内部网声结构不容易显示。超声造影显示8个动脉期呈快速整体增强，其中2例延迟期稍退出，诊断为肝细胞肝癌，但穿刺活检为血管瘤；6例超声造影门脉和延迟期呈等增强，患者同时为HbsAg阳性患者，不能除外高分化肝细胞肝癌，穿刺后活检证实为血管瘤。另有2个病变观察至360 s，仍表现为低增强，误诊为坏死结节，穿刺活检为血管瘤。有学者认为系血管瘤细小血管壁退行性变瘢痕形成，血流缓慢形成血栓，造影剂不易进入所致[7]。余19个病例表现为典型血管瘤超声造影表现，即动脉期呈环状或乳头样增强，造影剂逐渐向中心填充，填充速度差别大，1 s至数分钟不等，门脉期或延迟期呈高增强或等增强。有学者认为其增强表现方式血管瘤大小无关，仅与瘤体内彩色多普勒显示血流丰富程度密切相关[8]。29个血管瘤中，小于1.5 cm血管瘤8个，其中3个因瘤体较小，灰阶超声误诊为局限性脂肪缺失；2例漏诊，患者治疗后脂肪肝程度减轻后检查发现，常规灰阶超声不能除外肝癌，超声造影诊断为血管瘤，穿刺活检确诊。

图1 超声影像图片

注：a.肝右叶低回声病变，中心呈高回声，酷似肿瘤，穿刺活检为炎性细胞浸润；b.同一病灶，超声造影示动脉期呈快速整体增强；c.同一病灶，门脉晚期廓清，呈低增强；d.4个月后复查低回声病变明显变小，边界模糊；e.胆囊旁低回声病变，中心呈高回声，与图1a病例常规灰阶超声图像相似，手术切除后病理诊断为大细胞神经内分泌癌；f.同一病灶，超声造影示动脉期呈快速整体增强。

本组数据中10个病变为脂肪缺失。脂肪在肝内积累可呈弥漫性和局限性[9]，局限性脂肪肝又称非均匀性脂肪肝，可局限于某肝叶间隙或肝段、肝门区、胆囊窝周围，单发或多发，形态规则或不规则，酷似肿瘤。多数学者认为是肝内无脂肪浸润的正常肝组织，声像图表现为回声增强、细密的肝实质内，类圆形或斑片状的低回声。因其非肿瘤病变，无声晕及包膜，占位感不强，对周围肝组织无推移挤压，内无新生血管，超声造影表现为病变区的动脉期、门脉期、延迟期相较周围肝实质同步增强、减退，可帮助鉴别。

在脂肪肝背景下，肝细胞癌的包膜及低回声晕不清晰，特别位于门静脉及其分支周围的病灶易漏诊误诊。本组误诊的病变即在门静脉左前上支后方，边界模糊，误认为局限性脂肪缺失。超声造影过程中呈动脉期快速增强、延迟期轻度退出，行组织穿刺，病理诊断为高分化肝细胞肝癌。另1个病变表现为动脉期与周围肝实质同步增强，延迟期造影剂微泡退出，病理诊断为中分化HCC。考虑由于高分化肝细胞癌由门静脉和肝动脉双重血供，且以门静脉供血为主，造影剂从门静脉持续注入，造成“慢出”的造影表现[7]。肝癌内部的微血管构成和血流灌注特征与病变组织类型及分化程度相关，肿瘤本身的血流动力学特征决定了超声造影各时期的不同增强表现形式，动脉期和延迟期的增强表现是超声造影诊断病变良恶性的关键[8]。肿瘤早期新生血管量少，在肿瘤的生长与分化过程中，肝动脉血逐渐增多，门脉供血减少，并成为主要的滋养血管[9]。本研究中7例肝细胞肝癌超声表现为动脉期高增强，门脉期快速消退至低增强，即表现为“快进快出”[10]。另1个病变三期与周围肝实质同步增强、消退，超声造影诊断为良性病变，因患者甲胎蛋白明显增高，行组织穿刺活检为高分化HCC。2个不典型增生结节中，1个表现为超声造影表现为三期呈等增强，符合良性病变的超声造影表现；另1个病变表现为快进不出，考虑病变内部有新生血管形成，造影剂微泡通过新生动脉迅速进入病灶。因此，肝脏良恶性病变的超声造影模式有重叠交叉，肝细胞肝癌的增强模式与病理分化程度相关。诊断困难时，应结合肝脏背景，实验室指标，必要时可行穿刺活检确诊。

肝脏炎性病灶是由于急性或慢性感染在肝内形成的良性瘤样病变，病理类型多样，灰阶超声常表现为低回声，缺乏典型的特异性表现，发展过程和转归亦有不同[11-13]。多数患者无特殊临床表现，易被误诊为肝脏恶性肿瘤而进行不必要的治疗。炎性病变的三期增强模式特征与HCC大多不同，但仍有部分病变的增强模式与肝细胞肝癌存在一定重叠。5个病变中，2个超声造影表现为动脉期快速增强，门脉晚期造影剂开始退出，1个观察至延迟期未见明显退出。超声造影增强模式与肝细胞肝癌快进快出表现相似，误诊为肝癌。穿刺活检为炎细胞浸润。动态观察过程中，病变逐渐变小，边界模糊。结合患者胆囊切除史，考虑感染所致。反复回放病变增强特征，发现其动脉期增强范围远大于灰阶超声，达峰值时边缘模糊，门脉期廓清速度相对肝细胞肝癌缓慢。分析动脉期增强原因为病变组织由炎性细胞或纤维组织填充组成，大量炎细胞充血，小血管增生或动脉代偿血流增加，炎细胞向周围蔓延，致动脉期明显增强，且范围远大于病变本身。而HCC为肿瘤细胞，其膨胀性生长压迫周围正常肝组织，可形成假包膜，因此动脉期增强时表现为边界清晰、形态规则。杨薇等[14]研究认为门脉晚期呈现低增强的原因认为大量炎细胞浸润可引起门脉血流阻塞所致。58个病变中，2个坏死结节，因病变内部为坏死组织，超声造影表现为三期无造影剂进入，呈低增强。

本组另有两个为原发性大细胞神经内分泌癌。原发于肝的神经内分泌癌较为少见，仅占所有神经内分泌肿瘤的0.3%[15]。本病女性多见，病因不明，可能由胆管上皮内的嗜银细胞或干细胞的异常分化形成。患者初诊时超声表现为低—无回声，后方回声稍增强，考虑囊性病变。3个月后复查表现为极低回声，中心呈高回声，超声造影示动脉期快速整体增强，门脉期轻度退出和等增强。考虑由于病变前方脂肪声衰减，相应的反射声波也减少，故误诊为囊肿[16]。超声造影结果显示肝脏恶性病变病理类型较多，但大都具有以肝动脉为主和门静脉参与供血的血流动力学特点。

HBsAg阳性病人，超声作为筛查肝肿瘤的首选方法，但在脂肪肝背景下容易掩盖病变典型声像图特征，且不同病变图像可出现重叠或相似，定性诊断困难。随着影像诊断技术的发展，超声造影检查可以弥补常规超声的不足，实时动态观察脂肪肝合并HBsAg阳性背景下局灶性病变的血流灌注方式，可为鉴别诊断提供重要信息，具有较好的临床应用价值。

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Clinical Value of Contrast-Enhanced Ultrasonography in the Diagnosis of Focal Lesions of Fatty Liver with HBsAg Positive Background

CHEN Yonglianga, WU Xiaoxiab, ZHAO Huib, LI Zhenyana, GAI Fangb, WANG Linb, WANG Yongshab, CHEN Jingzib
a.Department of Fifth Infection; b.Department of Function, The Fifth Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang Hebei 050021, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of fatty liver patients with HBsAg positive background.Methods 58 focal lesions of 55 fatty liver cases with HBsAg positive background were analyzed retrospectively.The diagnosis of benign and malignant liver lesions was established by contrast-enhanced ultrasonography.ResultsAmong the 58 lesions, 29 were hemangiomas, 10 were deficient in fat, 2 were atypical hyperplastic nodules, 2 were isolated necrosis, 2 were large cell neuroendocrine carcinoma, 3 were inflammatory lesions, 10 were hepatocellular carcinoma. The accuracy of conventional ultrasound and ultrasonography in the diagnosis of fatty liver and liver with HBsAg positive background was 41.4% and 72.4%, with statistically significant difference (P＜005).ConclusionContrast-enhanced ultrasonography can observe the blood perfusion of fatty liver with HBsAg positive background, which can provide important information for differential diagnosis and have good clinical application value.

Key words:fatty liver; HBsAg positive background; conventional ultrasound; ultrasound contrast; liver cancer

通讯作者：李振燕，副主任医师，主要研究方向为肝癌超声介入治疗。