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北京大学第三附属医院海淀院区北京市海淀医院 a.放射科；b.肿瘤科，北京 100080

[摘要]目的探讨PACS翻转窗宽和窗位床旁胸片在经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）末端定位中的价值。方法由2名放射科医生对84例PICC患者的床旁胸部平片，在PACS上分别用常规窗宽、窗位和翻转窗宽、窗位两种方法进行观察，并比较两种方法的差异。同时以PICC置管后1周内的胸部CT为标准，评价翻转窗宽、窗位床旁胸部平片对PICC末端定位的准确性。结果翻转窗宽、窗位法对PICC末端的观察效果优于常规窗宽、窗位法，一致性检验的统计学结果（P＜0.001，Kappa＜0.4）；翻转窗宽、窗位床旁胸部平片对PICC末端的定位结果和胸部CT扫描的定位结果一致性好（P＜0.001，Kappa＞0.75）。结论PACS翻转窗宽、窗位床旁胸片在PICC末端定位中有较大的应用价值。

[关键词]经外周静脉置入中心静脉导管；窗宽；窗位；床旁胸片；定位

引言

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）是经外周静脉穿刺，导管头端能够在X线下显影并位于中心静脉的深静脉置管，在临床上广泛用于长期静脉输液、反复输入血制品、静脉输注化疗药物等。PICC术后的患者均需进行X线检查，用以判断导管末端是否在上腔静脉内[1-2]。利用PACS翻转窗宽、窗位的功能在床旁胸片上进行导管头端定位的报道还没有，笔者进行了相关的研究，探讨一种更好的方法来观察PICC头端的位置，从而能让临床工作者能够更准确地对PICC末端进行定位。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择84例在2014年1月～2016年5月在我院住院期间置入PICC并拍摄了床旁胸片的患者，所有患者在置管后一周内都进行了胸部CT平扫或增强扫描。其中男36例，女48例，年龄35～90岁，平均年龄（65.5±14.14）岁。所有的PICC置管均采用横L法进行置入[1]。

1.2 检查方法

床旁胸片采用HITACHI Sirius Starmobile 130 Hp和Carestream DRX-revolution mobile X-ray system DRXR-1床旁数字化X线机，胸部前后位摄片，管电压均为125 kV，摄片距离1.5 m。摄影过程中要注意摄影位置的准确，并尽量缩小照射野。CT扫描采用GE VCT64排螺旋CT，容积扫描参数：管电压120 kV，管电流380 mAs，采集层厚为5 mm，螺距0.984，球管转速0.4 s/r；进行单层面选择性重建，图像重建参数：层厚1.25 mm。

1.3 观察指标和评价标准

对所有床旁胸部平片均在PACS采用常规窗宽、窗位（以下简称常规法）和翻转窗宽、窗位（以下简称翻转法）两种方法对PICC末端的位置进行评价。PICC患者的常规和翻转法胸部平片对管头位置的评价标准分为3级，具体定义标准为1级：隐约可见，不能确定；2级：隐约可见，尚能确定；3级：清晰可见，完全确定。并在翻转法胸片上观察PICC末端水平相对应的胸椎椎体。按照PICC末端在第4～7胸椎以内为标准来判断PICC末端是否在上腔静脉内，所有翻转法胸部平片的评价结果均与同一时间段内的胸部CT平扫或增强扫描的结果进行对照。并以胸部CT扫描结果为标准，与翻转法胸片的定位结果进行对照分析。

1.4 统计学分析

所有数据均由两位放射科医生单独评价及测量，取两人测量数据的平均值。采用SPSS 16.0统计软件对测量结果进行Kappa检验，Kappa≥0.75两者一致性好，0.75＞Kappa≥0.4两者一致性一般；Kappa＜0.4两者一致性较差，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规法图像、翻转法图像以及胸部增强CT图像的对较

从图像中可以看出，翻转法图像对较常规法图像显示更为清晰直观，可以更好定位PICC末端的位置，见图1。按照PICC末端在第4～7胸椎以内为标准来判断PICC末端是否在上腔静脉内，所有翻转法图像虽不如同一时间段内的胸部CT增强扫描的图像（图2）直观，但还是能够判断出PICC末端所在位置。

图1 常规法图像和翻转法图像定义PICC末端位置

注：患者男，54岁食管鳞状细胞癌晚期，放、化疗后，肺部感染伴左侧少量胸腔积液，中度贫血、低蛋白血症，电解质紊乱，PICC术后。PICC末端位置请见附图中箭头所指。a.常规窗宽、窗位床旁胸片；b.翻转窗宽、窗位床旁胸片。

2.1 常规法和翻转法胸部平片的评分比较统计结果

两种不同的方法对PICC末端的评价结果有明显的统计学差异（表1），一致性较差（P＜0.001，Kappa＜0.4），翻转法的评分明显高于常规法的评分。

图2 胸部增强CT扫描图片

注：箭头所示PICC末端显示的情况。

表1 常规法与翻转法胸部平片对PICC末端位置评分比较结果

2.2 PICC末端位置在翻转法胸部平片上的椎体定位和CT定位比较

在翻转法胸部平片上，确定PICC末端水平与相对应的胸椎椎体，按第4～7胸椎椎体是上腔静脉相对应的椎体水平范围为标准，与CT薄层横轴位（采用纵膈窗，窗宽：350 HU，窗位：40 HU）图像确定PICC末端是否在上腔静脉内进行对照，见表2。两者的定位结果一致性好（P＜0.001，Kappa＞0.75），CT定位在上腔静脉外的病例中有62.1%（18/29）与椎体定位诊断一致，在CT定位在上腔静脉内的病例中有83.6%（46/55）与椎体定位诊断一致。

表2 PICC末端位置在翻转法胸部平片上的椎体定位和CT定位比较

3 讨论

常规胸部X线片是最常用于评价PICC末端位置的影像检查方法，在临床实践工作中如何应用现有的条件去准确判读X线片上导管头端的位置是临床医生和护士面临的一个非常普遍的实际问题[1-4]。PICC患者如果在放射科完成常规胸片的拍摄，病人体位、拍片距离和所用X光机等条件均能得到较好保证，在这样的胸部平片上进行观察和判断PICC末端的位置相对比较容易。但由于我院住院患者年龄偏大、合并症多和病情危重等特点，大量住院PICC患者的胸部X线平片都只能在床旁进行拍摄。床边胸部X线可及时纠正导管异位，提高成功率，减少并发症发生率，救治危重患[4-6]。其价值必不可少。如今临床可见应用于结直肠癌术后、化疗晚期肿瘤、AIDS等患者[7-9]。

床旁X线胸片来确定PICC末端位置时存在很多不利因素，由于床旁胸片的拍摄条件、患者体位、摄片距离和所给的曝光条件都难以和在放射科拍摄的立位胸片相提并论，为临床工作者在床旁胸片上判断PICC末端的位置增加了难度[10]。如刘倩等[11]指出，患者不配合、体外异物、床边X线机的工作性能不稳定等都会影响影像质量。且床旁胸片中，部分不能清晰显示导管末端位置的患者还需进行常规胸部X线片或CT检查。

笔者总结了2014年以来在我院84例PICC患者的床旁胸片，利用现有PACS对这些不同体位和摄片条件的X线片上的PICC末端位置进行回顾性判读，并将判读结果和同一患者一周之内的胸部CT扫描结果进行比对。对比研究PACS常规法和翻转法胸部平片对PICC末端进行观察和定位，并对翻转法PICC末端定位和胸部CT扫描PICC末端定位的一致性进行研究。

本研究数据显示常规法与翻转法胸部平片对PICC末端位置定位评分之间差异有显著统计学意义，翻转法的评分明显高于常规法的评分。这是因为翻转法对PICC末端的高密度成分分辨明显优于常规法，两位影像科诊断医生在翻转法胸部平片上对PICC末端定位的信心和准确率都比在常规法胸部平片上有明显提高。这为临床工作者对患者PICC末端的确认提供了较好的保证。

使用该患者在同一置管时期的胸部CT扫描图像为标准对照翻转法PICC末端的定位结果，发现两者之间关系一致性好（P＜0.001，Kappa＞0.75）。因此在应用翻转法PICC末端与相应胸椎椎体水平定位评估PICC末端是否位于上腔静脉内可以得到比较可靠的结果，从而为临床工作者判断PICC的置管效果提供了可靠的依据[1-2,12-15]。

本研究中是按第4～7胸椎椎体是上腔静脉相对应的椎体水平范围为标准。也有文献指出右侧第6、7后肋间隙作为PICC术后胸片上导管头端定位标志为宜[16]。笔者认为关于此方面可以做进一步研究。

翻转法PICC末端定位是一种非常便捷有效的方法，临床工作者非常容易掌握，普及应用可以有效提高对PICC末端位置的评价，值得在临床工作者中广泛推广，同时也提醒临床工作者在日常工作中应该注意对床旁胸部平片进行恰当的窗宽、窗位调整，找到合适的观察条件来进行PICC末端定位。

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Research of Value of Bedside Chest Radiograph of PACS Flip Window Width &Window Level in Localizing the End of PICC

LI Dashenga, ZHANG Yuana, WANG Nanaa, MA Nab
a.Department of Radiology; b.Department of Oncology, Beijing Haidian Section of Peking University Third Hospital, Beijing Haidian Hospital, Beijing 100080, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of bedside chest radiograph of PACS flip window width & window level in localizing the end of peripherally inserted central venous catheters (PICC).MethodsWith the methods of conventional window width & window level and flip window width & window level, 2 radiologists evaluated the images of 84 patients with PICC bedside chest radiography by conventional and fl ip window width & window methods. At the same time, the accuracy of PICC’s end localization was evaluated one week after placing of PICC by using chest CT as standard. Results The effect of fl ip window width & window level bedside chest radiography was better than that of conventional method in PICC’s end positioning (P＜0.001, Kappa＜0.4). Besides, the consistency of fip window width & window level bedside chest radiography to the chest CT was high (P＜0.001, Kappa＞0.75).Conclusion The flip window width & window level of the bedside chest radiograph on PACS has great value in PICC’s end localization.

Key words:peripherally inserted central venous catheters; window width; window level; bedside chest radiograph; fixed position

PACS翻转窗宽窗位床旁胸片在PICC末端定位中价值的研究

引言