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邓晶1a，李奥1a，周文斌1b，徐祎1c，李沁1a，栗翠英1a，苏浩波2

1.南京医科大学第一附属医院 a.超声医学科；b.乳腺外科；c.病理科，江苏南京 210029；2.南京医科大学附属南京医院介入科，江苏南京 210006

[摘要]目的探讨乳腺癌腋窝淋巴结的超声评估价值。方法回顾性分析2016年1月～2017年4月于南京医科大学第一附属医院收治的乳腺癌患者腋窝淋巴结265例。双侧对比分析，重点观察淋巴结的皮质增厚的程度及状态，淋巴门的结构。结果超声评估腋窝正常的淋巴结132例，病理转移20例；异常的133例，病理转移77例。灵敏度79.38%、特异度66.67%、阳性预测值57.89%、阴性预测值84.85%。按皮质增厚3.0 mm分组，皮质≥3.0 mm的淋巴结转移明显，尤其是淋巴门消失的淋巴结达到100%的转移（P＜0.05）。但同一皮质厚度组中均匀与不均匀在淋巴结转移上无明显差异（P＞0.05），超声正常组（假阴性）较皮质≥3.0 mm淋巴结转移负荷偏低（P＜0.05），与皮质＜3 mm组差异不明显（P＞0.05）。结论超声能够较好评估乳腺癌腋窝淋巴结的状态，皮质≥3.0 mm的淋巴结有较高的转移率。

引言

乳腺癌发病率的不断攀升，已成为中国女性恶性肿瘤之首。早期乳腺癌腋窝淋巴结的评价依靠临床触诊及钼靶，准确度大概50%，所以腋窝分期最初依赖腋窝淋巴结清扫（Axillary Lymphnode Dissection，ALND），由于ALND 具有显著的并发症，包括伤口感染、淋巴水肿（15%～40%）、感觉异常等，所以它被已逐步被前哨淋巴结活检（Sentinel Lymphnode Biopsy，SLNB）所替代，因此也大大减少了并发症的发生率（淋巴水肿的发生率5%～7%）。目前日趋强调的精准医学要求外科的手术越做越小，初步的研究认为超声将有可能替代SLNB作为术前腋窝分期的有效评估手段[1-3]。本研究回顾性分析超声腋窝淋巴结的评估预测价值，进一步探讨腋窝淋巴结的分期评估策略。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月～2017年4月我院收治的乳腺癌患者的临床资料，排除超声检查前行穿刺、肿块切除20例，排除治疗未结束、资料不完整病例，共入组255例乳腺癌患者。包括24例术前行新辅助化疗患者，均治疗结束手术。入组患者均为女性，年龄29～88岁，平均年龄52.31岁；其中混杂型癌107例（以浸润性导管癌和导管内癌混杂为主占100例），浸润性导管癌96例，导管内癌25例，乳头状癌10例，小叶癌8例（浸润性6例，原位2例），粘液癌4例，化生癌4例，腺样囊腺癌1例，其中双侧病变10例，多灶病变9例。超声评估腋窝淋巴结状态共265例（包括10例双侧）。

1.2 仪器与方法

使用百胜Mylab Twice、西门子3000彩色多普勒超声诊断仪，采用10～15 MHz高频线阵探头。对乳腺及腋窝淋巴结进行常规超声扫查。对比双侧腋窝淋巴结超声图像进行评估，分正常组和异常组。异常组根据皮质厚度、增厚状态，淋巴门的结构进行分组。具体分组如下：超声正常，双侧淋巴结对称，皮质均匀，厚＜3.0 mm，淋巴门的结构存在；超声异常，双侧淋巴结超声不对称：① 皮质均匀增厚＜ 3.0 mm，较对侧明显增厚，淋巴门的结构存在；② 皮质局灶性增厚＜3.0 mm，呈局灶性增厚，淋巴门的结构存在；③ 皮质均匀增厚≥3.0 mm，较对侧明显增厚，淋巴门的结构存在；④ 皮质局灶性增厚≥3.0 mm，呈局灶性增厚，淋巴门的结构存在；⑤ 皮质增厚≥3.0 mm，淋巴门的结构消失。乳腺癌腋窝淋巴结的超声表现，见图1。

图1 乳腺癌腋窝淋巴结的超声表现

注：a.超声显示正常淋巴结，ALND淋巴结状态0/15；b.超声异常组①ALND淋巴结状态0/19；c.超声异常组②ALND淋巴结状态1/17；d.超声异常组③ALND淋巴结状态3/19；e.超声异常组④ALND淋巴结状态17/42；f.超声异常组⑤ALND淋巴结状态6/23。

切除的腋窝淋巴结进行常规HE染色，淋巴结转移灶的类型判定参照美国癌症联合会的乳腺癌分期，淋巴结转移阳性包括宏转移（最大径＞2.0 mm肿瘤病灶）和微转移（最大径0.2～2.0 mm肿瘤病灶，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇＞200个细胞）；淋巴结转移阴性包括组织病理未见肿瘤病灶或只见孤立肿瘤细胞（Isolated Tumor Cell，ITC），即最大径＜0.2 mm的肿瘤病灶，单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞[4]。

1.3 统计学方分析

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。以术后组织病理学结果为金标准，检测超声检查对腋窝淋巴结评价的特异度、灵敏度、准确率、阳性预测值、阴性预测值。

2 结果

2.1 超声评估腋窝淋巴结情况与病理的对比

超声评估淋巴结与病理对比图像数据，分别见表1和图2。本组共扫查265例腋窝淋巴结，超声评估正常132例，其中病理转移阴性112例，包括4例孤立性细胞转移。病理转移阳性20例，包括3例微转移。超声评估异常133例，其中病理转移阴性56例，包括7例孤立性细胞转移。病理转移阳性77例，包括3例微转移。本组超声评估乳腺癌腋窝淋巴结的灵敏度79.38%、特异度66.67%、准确率71.32%、阳性预测值57.89%、阴性预测值84.85%。

表1 超声评估淋巴结与病理对比（例）

注：a为孤立肿瘤细胞转移；b为微转移。

图2 淋巴结超声与病理的对比

注：a.淋巴结皮质增厚明显，超声评估异常；b.HE染色，病理淋巴结未见转移灶，淋巴结脂化明显（HE×40）。

2.2 超声不同组别的淋巴结与病理转移性相关性分析

各组之间淋巴结转移有明显差异性（P＜0.001）（表2），正常组的转移率15.15%（20/132）；异常组皮质＜3.0 mm转移率32.39%（23/71）；皮质≥3.0 mm转移率87.10%（54/62），皮质≥3.0 mm的淋巴结转移明显（P＜0.05），尤其是淋巴门消失的淋巴结达到100%的转移。但同一皮质厚度组中均匀与不均匀在淋巴结转移上无明显差异（P＞0.05）（表 3）。

表2 不同组别淋巴结转移的对比（例）

表3 不同组别淋巴结转移的两两比较P值

注：*为Bonferroni校正后P值；#为Fisher’s精确概率法。

2.3 不同组别腋窝淋巴结负荷的对比

各组之间腋窝淋巴结转移的负荷有差异性（P＜0.05）（图3、表4）。皮质≥3.0 mm与超声评估正常组有差异（P＜0.05），与皮质＜3.0 mm组差异不明显（P＞0.05），皮质＜3.0 mm与超声评估正常组无明显差异（P＞0.05）（表5）。

图3 前哨假阴性的转移性淋巴结超声表现

注：a.淋巴结皮质局灶性增厚，超声评估异常，术中前哨淋巴结阴性0/6，未做ALND；b.10个月后同一个淋巴结局灶性增厚范围明显增大，粗针穿刺淋巴结转移，ALND淋巴结状态1/21。

表4 不同组别腋窝淋巴结负荷的对比

注：a为孤立肿瘤细胞转移；b为微转移。

表5 不同组别腋窝淋巴结负荷的两两比较

注：*为Fisher’s精确概率法；#Bonferroni校正后P值。

3 讨论

乳腺癌腋窝淋巴结的评估一直是临床及影像的焦点，较高准确性的评估可以大大较低不必要的SLNB和过度的ALND带来的并发症[5-7]，随着精准医学的与日俱进，探寻合理有效的评估策略尤为重要。

本组超声正常的淋巴结132例，出现转移的有20例，占15.87%，分析原因：第一，高频超声探头可对最大径5.0 mm以上的淋巴结进行评价[8]，因为超声可显示淋巴结大小受限，比如小叶癌中的转移性淋巴结体积就很小，文献报道超声对于浸润性小叶癌的淋巴结转移假阳性率达到46%[9]，微小转移占乳腺癌淋巴结转移的10%～30%[10]。由于影像的宏观表现不可能完全代替微观的变化，导致了一部分假阴性，本组6例浸润性小叶癌病理淋巴结转移阳性的4例，超声假阴性有2例，淋巴结转移个数均超过3枚。可以通过常规的SLNB降低这部分的假阴性率。第二，人为因素。超声总会出现不可避免的漏诊，最大程度的扩大腋窝扫查范围，加强扫查精准度，做好超声仪器的调节，都将有效降低可以避免的漏诊。

本组超声异常的淋巴结133例，未出现转移的56例，包括7例孤立性转移，占42.11%，阳性预测值及特异性不高。分析原因：

（1）假阳性的病例主要集中在淋巴结皮质厚度＜3.0 mm组内，共有48例病理未发现转移，包括6例孤立性转移，占假阳性病例的85.71%（48/56），占此类病例的67.61%（48/71）。由于本研究以腋窝淋巴结超声对比不对称即为异常的标准，导致特异性较低，但阴性预测值相应提高约84.85%，灵敏度79.38%，与文献的阴性预测值约84%，灵敏度70%相似[11]。

（2）对于皮质≥3 mm的淋巴结本组病理的转移率较高，8例病理未见转移，部分呈高度窦性增生或大细胞改变，本组研究中有4例直接进行了ALND。结合病例分析，降低超声假阳率的策略可以先通过超声引导下细针穿刺（Fine-Needle Aspiration，FNA），结果阴性的追加SLNB，有效的减少SLNB及过度的ALND。文献报道通过超声引导下的FNA灵敏度82.8%～86.4%、特异性100%。减少了20%的SLNB[12-14]。另发现2例超声似皮质增厚的异常淋巴结，结合镜下观为脂肪增厚的慢性炎性淋巴结（图2）。此类淋巴结脂化明显，窦脂肪回声偏低，与菲薄的皮质较难区分，尤其在深部，后场有部分衰减更加容易误诊，可以通过适当加压区分脂肪与皮质以减少超声的假阳率。

临床上SLNB存在一定的假阴性率（False Negative Rate，FNR），本研究中有两例术前超声评估淋巴结阳性，而SLNB阴性，新辅助后ALND阳性。还有一例超声评估淋巴结阳性，术前SLNB阴性，术后10个月超声评估的淋巴结转移明显增大，行ALND阳性（图3）。这3个病例均只有1个淋巴结转移，总负荷较低。Boughey等[15]报道的470例的统计分析，通过细针穿刺联合SLNB将FNR从12.9%降低到9.8%。针对这部分病例可以结合超声造影，针对淋巴结异常灌注区进行有效的细针穿刺可以提高准确性，减少假阴性率，减少病人的二次手术伤害。

虽然腋窝淋巴结超声的定性诊断受到腋窝组织结构复杂、转移病灶小等原因的限制，但其对阴性病例诊断准确性有较高的临床价值，张玲等[16]在对腋窝淋巴结新鲜标本的超声研究中亦指出超声评估正常假阴性病例的转移负荷相对较低。宋聪睿等[17]研究亦指出，超声评估腋窝淋巴结正常的非前哨的转移负荷较低，本组研究超声正常组较异常组中皮质≥3.0 mm的淋巴结转移负荷相对较低，与文献较一致。

本研究20例未入组病例因乳腺肿块穿刺或切除导致患侧淋巴结皮质较对侧明显增厚，导致了较高的假阳性率约55%（11/20）。对于此类淋巴结的评估需要结合FNA和SLNB将有效降低假阳性率，不能盲目的行ALND。

本研究的局限性在于超声评估的淋巴结并不一定就是前哨淋巴结，不是每一个病例都行ALND及淋巴结穿刺，理论上超声的淋巴结与病理上不能做到一一对应。通过本研究旨在探讨常规超声评估乳腺癌腋窝淋巴结的状态及局限性，提出进一步有效评估的策略路径，为无创评估腋窝淋巴结寻求依据，国外已有相关的SOUND临床试验正在进行[18]，我们也将进一步完善评估流程，通过大样本的研究更好的为无创评估提供有效依据。

超声能够较好评估乳腺癌腋窝淋巴结的状态，虽然由于转移淋巴结较小，腋窝解剖较复杂等因素的限制，有一定的假阳和假阴性率。但对于超声探查异常的淋巴结皮质＞3.0 mm的淋巴结有较高的转移率，对于皮质＜3.0 mm的淋巴结亦有约30%的转移率，FNA和SLNB是最佳的评估途径，可以有效减少超声的假阳和假阴性率。

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DENG Jing1a, LI Ao1a, ZHOU Wenbing1b, XU Yi1c, LI Qin1a, LI Cuiying1a, SU Haobo2
1.a.Department of Ultrasonography; b.Department of Breast Surgery; c.Department of Pathology, The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210029, China;2.Department of Ultrasound, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of ultrasonography in diagnosis of axillary lymph node (ALN) metastasis in breast cancer.MethodsA retrospective analysis of 265 cases of axillary lymph nodes who were diagnosed as breast cancer admitted in the first affiliated hospital of nanjing medical university from January 2016 to April 2017 were included in this study. The degree and the state of the lymph nodes of cortical thickening and the hilus structure in bilateral were analyzed.ResultsNomal axillary lymph nodes were found in 132 cases, 20 with pathological metastasis. 133 with unnormal axillary lymph nodes, among them, 77 were found with pathological metastasis. The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value were 79.38%,66.67%, 57.89% and 84.85% respectively. These patients were then grouped according to the cortical thickening of 3.0 mm. As a result, patients with cortical thickness ≥3.0 mm had higher lymph node metastasis rate. In particular, the metastasis rate was 100%in lymph node with disappearance hilus (P＜0.05). But in the same group of cortical thickness uniform and non-uniform, there is no obvious difference for lymph node metastasis (P＞0.05). Ultrasonic normal group (false negative) had lower metastatic nodal burden than that of cortical thickness ≥3.0 mm group (P＜0.05).ConclusionUltrasound can effectively evaluate axillary lymph node status in breast cancer. The metastasis rate is higher in cortical thickness ≥3.0 mm than that of cortical thickness ＜3.0 mm.

基金项目：国家自然科学基金青年科学基金（81401427）；国家自然科学基金青年科学基金（81502299）；江苏省教育厅高校自然基金项目（14KJB320003）。

通讯作者：苏浩波，副主任医师,主要研究方向为肿瘤介入和医学影像诊断。

乳腺癌腋窝淋巴结超声评估的价值

引言