产时信息系统设计方案
周小甲1，杨旋1，周庆利2
1.浙江大学医学院附属妇产科医院 信息科，浙江 杭州 310006；2.浙江大学医学院附属第四医院，浙江 义乌 322000
[摘 要]信息技术的发展有效促进了医疗领域中孕产妇管理的信息化，产时信息作为孕产妇信息化管理的关键环节，其信息化程度直接影响着整个孕产妇信息化管理流程，产时信息与医院其他信息系统的集成程度也标志着医院的信息化水平的高低。本文根据杭州市孕产妇管理模式及我院产时信息相关情况对我院产时信息系统管理进行系统的方案设计。该系统实现了我院产时数据的高度共享与集成，实现了与病历文书的无缝对接。因此产时信息系统为更全面的孕产妇管理走出了关键一步。
[关键词]孕产妇管理；产时信息；全流程管理
引言
孕产妇系统管理是基本公共卫生服务的一个重要组成部分，在围生保健中起着重要作用，创新孕产妇系统保健管理模式，提高孕产妇系统保健管理质量[1]，对降低孕产妇、胎婴儿缺陷率[2-3]、死亡率，预防和治疗妊娠疾病，保障母婴健康具有很大的临床意义[4]。孕产妇系统管理是从孕前开始，到产后42 d之内，以母子共同为监护对象所进行的系统检查、监护和保健指导，并及时发现高危情况，及时转诊治疗和住院分娩，以确保母婴安全与健康的系统管理[5]。实现孕期、产时、产后的全程跟踪管理，主要包含孕产妇基本信息、初检记录、孕检记录、分娩记录、新生儿记录和产后访视记录等[6]。产时信息是指产妇进入待产状态到分娩完成（平产产妇还需产后观察2 h）这段时间产妇及新生儿需记录的信息，包括孕妇的化验指标[7]、孕周情况、产程情况、分娩后的胎盘胎膜情况、产后出血及手术情况、新生儿的出生时间、性别、Apgar评分[8]、开奶情况等信息，分为平产孕妇和剖宫产孕妇，记录信息有所不同。
产时信息是孕产妇闭环管理流程中不可或缺的重要环节，产时信息的电子化结构化采集关系到整个孕产妇的信息化管理水平。我院协调信息部门、分娩室、手术室、医务科、护理部、孕产妇保健部门、出生证办理中心等，以提高数据质量、便捷使用者操作为首要目的，以提升孕产妇的信息化水平为最终目标，对各部门所涉及产时相关数据进行整理，对产时信息管理系统进行整体设计。我院的产时信息管理涉及产时信息的记录与统计以及产时信息共享至HIS系统、病历文书系统、孕产妇保健等院内信息系统，并可实现产时信息半自动上传至杭州市产妇产时信息管理系统[9]、国家卫生计生委办公厅开展的产妇分娩信息登记系统等外部系统[10-11]。
1 需求分析
本医院产科门诊日均就诊量约800人次，高峰期可达1000人次以上，年分娩量超过1.4万，2014年更达到近1.9万人，二胎政策放开后2016年将超过2万人，业务规模居全国同类专科医院之首。2013年前我院一直采用手工方式纸质记录产时信息，这种非电子化非结构化的数据无法实现信息共享，由于医护人员的多次抄录增加了数据的错误性和不一致性，降低了医疗数据质量，也给数据的后续利用带来了困难，如产时信息的统计由人工来完成，信息的上传也由人工录入，浪费人力的同时无法保证数据的质量，并且非结构化数据无法为科研所用，浪费了宝贵的数据资源。
孕妇的孕前期、孕初期至孕23周和产后访视在社区卫生中心进行，而孕24周至孕晚期和生产过程在妇产科医院完成，产后42 d母婴检查可以在社区完成也可以在妇产科医院完成。社区卫生中心采集到的孕产妇数据保存在杭州市卫生信息中心的数据库中，已完成孕产妇健康数据的信息化管理，而孕产妇在妇产科医院的检查及生产信息记录在妇产科医院内部，入院生产这部分产时信息在整个孕产妇管理流程中尤为关键，此部分的信息化程度直接影响着整个孕产妇管理流程能否实现信息化贯通。杭州市孕产妇管理流程[12-13]，见图1。
图1 杭州市孕产妇管理流程
本文利用信息化手段实现孕产妇产时信息管理，包括产时信息的录入、文书的便捷生成、数据共享和信息统计、上传等功能，有效提升了数据质量及孕产妇管理水平。
2 流程与功能设计
2.1 流程设计
产时信息复核完成后，新生儿基本信息同步至HIS系统，同时产时信息的“已复核”标志同步至出生证管理系统，已复核的产时信息可实现《浙江省＜出生医学证明＞申领登记表》的批量打印或单份打印，打印完成后系统自动将产时信息上传至“杭州市产妇产时信息管理系统”，以实现出生证的打印。产时信息系统主要操作流程，见图2。
2.2 系统功能
产时信息录入界面分为3部分，见图3：① 左侧为产妇基本信息，右侧为对产时信息的操作按钮；② 孕产妇相关信息；③ 新生儿相关信息。将产时信息采集系统嵌入到我院电子病历系统中，与病历文书进行无缝对接，产时信息填写完成后可直接生成相关的病历文书，并可直接进行打印。
下文将从已有信息的自动获取、系统相关控制、快捷生成病历文书、相关信息统计及出生医学证明管理功能进行详细介绍。
2.2.1 已有信息的自动获取
为使使用者操作便捷，产时信息填写界面将已填写过的信息，或经计算可以得出的信息在产时信息界面打开时自动获取或计算后进行信息填充。
图2 产时信息填写流程
图3 产时录入界面
（1）诊断录入时，首次进入诊断录入框，会根据孕次、产次、孕周检索诊断，省去医生自己检索步骤。
（2）涉及到的时间控件在鼠标单击时间录入框时自动获取当前时间。
（3） 孕周（来源于产科大病历中的“末次月经”）、第_胎、第_产（来源于产科大病历中的孕次、产次+1）的自动计算。
（4）根据宫缩开始时间、宫口开全时间、新生儿出生时间、胎盘娩出时间自动计算第一、二、三产程及总产程，并共享至病历文书系统。
（5）新生儿Apgar评分会根据各项评分结果自动相加计算，并共享至病历文书系统。
（6）系统自动获取化验结果如乙肝、梅毒、血型检验结果，阳性结果会用红色字体显示，以便提醒医护人员，最大限度保障医疗安全。
2.2.2 系统控制
（1）“需填项”的设定，防止因为信息项过多，医生录入过程中遗漏某些项目的填写，系统设定为保存时，对“需填项”进行校验，提醒医生有遗漏项目。
（2） 默认值设定，针对产时信息中某些变动不多的信息，系统设定默认值，方便录入者操作，如Apgar评分、产时新生儿抢救措施、胎膜颜色、平产病人产时用药等信息。
（3）项目校验功能，为防止录入错误，将某些数据进行规则控制，孕周为0的不能保存，产程的计算结果不能为负值，即产程计算相关的时间顺序应满足：宫缩开始时间小于宫口开全时间小于胎儿娩出时间小于胎盘娩出时间。身长、体重明显错误控制，控制身长范围：10～70 cm，体重范围 ：50～10000 g。
（4）“复核”后产时信息不能修改，防止信息多次修改造成信息不一致，但某些拥有较高权限的工号，如护士长可以进行修改，使错误信息得到及时纠正，领导层面能对数据质量有更全面的了解。
（5）出生证相关的文书可在出生证办理处进行批量打印，但需保证产时信息已进行了最终“复核”。
（6）由于信息的共享都是在产时信息复核完成后进行的，所以产时信息填写完成24 h后仍未复核的，系统会在产时界面之前首先弹出待复核列表，可在此界面双击进入复核界面完成复核，防止信息复核被遗漏，造成产时信息共享到其他系统失败。
2.2.3 快捷生成及打印文书
（1）单击“生成文书”，涉及产时信息的病历文书会以列表形式显示出来，选择计划生成的文书，系统会将已填写的产时信息引用到病历文书中，极大实现了信息的共享，方便了使用者的操作。
（2）为防止文书被多次创建，系统会限制同一份文书只能创建一次，文书创建后若有改动，在“浏览文书”中进行文书的“二次引用”，重新获取最新数据。
（3）产时信息相关病历文书可在本界面中快速生成，实现母亲及新生儿文书内容一键浏览并可编辑，见图4。
图4 文书浏览界面
2.2.4 信息统计
信息统计模块可以形成36个产时相关信息的汇总表，可根据出生时间段及住院号进行检索，也可以根据胎数及是否活胎进行统计，并可导出为Excel表格方便后续的数据分析及检索。妇女保健部门也可根据此信息进行新生儿出生缺陷的管理，提升了我院出生缺陷管理水平。
2.2.5 出生证管理
出生证申领管理模块可以直接获取新生儿产时信息，产时信息复核完成后可进行《浙江省＜出生医学证明＞申领登记表》的打印，打印完成后产时信息自动上传至杭州市产妇产时信息管理系统，改变了以往通过人工将产时信息录入杭州市系统，节省了人力，保证了数据质量。
3 总结与展望
我院产时信息的信息化管理对于全市乃至全省的孕产妇管理有积极的推动作用，后续社区的孕产妇信息与我院产时信息的全面整合意味着孕产妇的全流程的信息化管理迈上了新的台阶，在此基础上对高危孕产妇的跟踪管理及转诊服务[14]及新生儿出生缺陷管理将会有更加完善的数据支撑，有助于提高使用者工作效率，提高数据质量，最大限度实现信息的高度共享，方便信息的查询利用。
目前系统仍存在需要完善的内容，如系统运行过程中，不同环节由不同的信息录入者产生不同数据，若某个环节出现数据错误，需要发现数据错误的人员通知数据录入人员进行数据修改，例如办理新生儿出生证明环节，病人核对后发现丈夫姓名错误，由于此信息是病区医生在填写孕妇入院病历时录入的数据，所以出生证办理人员需要找到录入医生，通知其修改数据，系统重新同步、更新数据，整个过程周期长、效率低、过程繁琐，建立健全数据错误反馈机制能有效地将错误信息直接反馈至相关人员。另外，新生儿脚印的采集可以采用电子化采集的手段，完善信息系统中的数据。
以健康档案为核心的区域卫生信息化建设对孕产妇保健信息化提出了新的任务和更高的要求[15]，有助于将孕产妇管理由被动变为主动，由静态变为动态，由结果管理变为过程管理，提高管理质量[16]，孕产保健管理中蕴藏着大量的信息，利用信息化的高效手段能更方便的提升孕产保健过程中的各项服务，推动孕产妇管理向着更高质量、更高效率的方向稳步发展。
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Design Scheme of Intrapartum Information System
ZHOU Xiaojia1, YANG Xuan1, ZHOU Qingli2
1.Department of Information, Women’s Hospital School of Medicine Zhejiang University, Hangzhou Zhejiang 310006, China;2.The Fourth Affiliated Hospital Zhejiang University School of Medicine, Yiwu Zhejiang 322000, China
Abstract:The development of information technology has promoted the informationization of maternal health management effectively. As the key link of maternal information management system, the informationization level of intrapartum information impacts the whole process of maternal information management directly. The system integration degree of intrapartum information and the rest of the hospital’s information systems also marks the level of hospital informatization. In this paper, we designed intrapartum information management system according to Hangzhou maternal management mode and intrapartum information in our hospital. Intrapartum information system realized the high-level data sharing and integration, and implemented the seamless docking with medical documents system. Intrapartum information system walked out of the key step for more comprehensive maternal management.
Key words:maternal management; intrapartum information; whole-process management
[中图分类号]R172；TP399
[文献标识码]C
doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2017.12.031
[文章编号]1674-1633(2017)012-0124-03
收稿日期：2016-12-23
修回日期：2016-12-31
基金项目：浙江省科技计划项目（2014C33082）。
作者邮箱：zhouxiaojia2013@126.com
本文编辑 李美松