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青岛市中心医院 a.分子影像科;b.心血管超声科,山东青岛 266042

[摘要]目的应用颅脑MR对照分析颈动脉彩超联合踝肱指数(Ankle Brachial Index,ABI)对中年高血压缺血性脑卒中的预测价值.方法选取2016年1月～12月间入住我院神经内科的高血压缺血性脑卒中患者50例,非脑卒中患者50例,分别行颈动脉彩超检查、ABI检测及两者联合检测,并与颅脑MR结果进行对照,对检测结果进行统计学处理.结果脑卒中组患者的总胆固醇(Total Cholesterol,TC)和低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)均高于非脑卒中组(差异有统计学意义Plt;0.05)、吸烟患者数量明显多于非脑卒中组(差异具有高度统计学意义Plt;0.01).脑卒中组患者的颈动脉IMT增厚、颈动脉斑块的发生率及ABI的异常均明显高于非脑卒中组.颈动脉彩超联合ABI检测的ROC曲线下面积显著大于单纯颈动脉彩超检查或单纯ABI检测.结论降脂、戒烟、定期进行颈动脉彩超和ABI联合检查可更为有效地防止和预测中年高血压患者缺血性脑卒中的发生.

[关键词]中年高血压;缺血性脑卒中;颅脑MR;颈动脉彩超;踝肱指数;ROC曲线

引言

脑血管疾病多发于中老年人,其致死率和致残率均较高,是国际公认的3大疾病之一[1-2].目前对于老年高血压患者合并脑血管疾病的防治和临床指导工作的研究较多,但随着中年高血压患者数量的不断增加,其相关脑血管疾病的研究工作则显不足.缺血性脑卒中属于脑血液循环障碍性疾病,主要原因是脑缺血所导致的持久性或短暂性脑损伤,近年来由高血压导致的缺血性脑卒中的发病率更是呈持续增高和年轻化的趋势.踝肱指数(Ankle Brachial Index,ABI)是指患者踝部动脉收缩压的高值和双侧上臂动脉收缩压的高值之比,颈动脉彩超则是一种对颈部动脉的管腔、内膜厚度、血流情况以及有无斑块等全面了解的无创性检查方式.我们旨在通过本研究,对中年高血压患者进行颈动脉彩超和踝肱指数的检测,对比分析此类外周血管检查方法对于缺血性脑卒中的预测价值,并通过颅脑MR进行对照评价,从而为中年高血压相关的脑血管疾病的诊断和预防选择简便、可靠、高效的检测方式.

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年1月～12月期间入住我院神经内科的中年高血压患者100例,脑卒中组50例,非脑卒中组50例.所有患者纳入标准为:① 年龄为40～59岁;② 符合《中国高血压防治指南2010》[3]中的高血压诊断标准,即在未服用抗高血压药物的情况下,非同日3次测量患者的收缩压均≥140 mmHg,同时/或者舒张压≥90 mmHg,或既往有高血压病史,目前正在接受口服降压药物治疗;③ 纳入脑卒中组的50例患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4];④ 所有患者均经颅脑MR证实;⑤ 所有患者均对本次研究知情且均签署知情同意书.排除标准:继发性高血压、颈部或颅内血管畸形、颈动脉或冠脉支架植入术后、自身免疫性疾病、恶性肿瘤等.本次研究符合医院伦理管理委员会的有关规定.

1.2 仪器与方法

记录患者性别、年龄、身高、体质量,计算BMI=体质量(kg)/身高2(m2);询问患者服用药物情况、生活习惯及吸烟史等,做好详细记录.抽取清晨空腹血,检验三酰甘油(Triacylglycerol,TG)、总胆固醇(Total Cholesterol,TC)、高密度脂蛋白胆固醇(High Density Lipoprotein Cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(Low Density Lipoprotein Cholesterol,LDL-C)等.

踝肱指数(Ankle Brachial Index,ABI)为患者踝部动脉收缩压的高值和双侧上臂动脉收缩压的高值之比.检测前患者以标准仰卧位保持静卧5 min,使用OMRON BP-203RPE Ⅲ动脉硬化诊断仪,将上臂箍带裹在肘上1～2 cm处,注意对齐动脉标志及肘关节标志,脚踝箍带裹在脚踝部,使传感器箍带接触到脚踝处,心电图电极贴附与双小臂内侧,调节仪器,测量患者双侧脚踝动脉收缩压和上臂肱动脉收缩压,仪器自动显示患者两侧肢体的踝肱指数,统计学分析取较低值.踝肱指数的正常值范围在1.0～1.3之间,≤0.9为踝肱指数异常,提示有动脉阻塞的可能.

踝肱指数测量结束后,直接进行颈动脉彩超检查,使用美国GE公司生产的VIVID E9彩色多普勒超声诊断仪,9 L线阵探头,中心频率为9 MHz左右.患者采取仰卧位,肩背部略微垫高,头部略后仰且偏向检查区的对侧,自然放松且保持平静呼吸.探头置于检查侧的颈前外侧,对颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉的内径、内-中膜厚度(Intimae-Media Thickness,IMT)、血流速度及阻力指数等进行检测.IMT以≥0.9 mm作为颈动脉内膜增厚的标准,以动脉内膜局限性突起或厚度≥1.3 mm为斑块形成的标准.

检查仪器为德国西门子公司生产的Symphony p 1.5T磁共振扫描仪.所有患者均行颅脑常规序列及DWI和PWI序列扫描,其中28例患者行MRA检查,DWI采用B值为0.800.1000,自动生成ADC图;PWI包含病灶上下范围获得14幅基本图像.增强扫描由肘前静脉团注钆喷酸普胺,剂量为0.2 mmoL/kg,速率为5 mL/s,对比剂团注后再注入20 mL生理盐水冲洗导管,扫描55次,共采集图像820幅,成像时间90 s,PWI原始图像有本机工作站得出到达峰值时间(Time to Peak,TTP)/平均通过时间(Mean Transit Time,MTT)/脑血流量(Cerebral Blood Flow,CBF)图像.

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差

表示,两组间比较采用t检验,以Plt;0.05为差异具有统计学意义.以颅脑MR为标准,采用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic Curve,ROC曲线)计算和分析颈动脉彩超和ABI对中年高血压患者缺血性脑卒中的敏感性和特异性.

2 结果

2.1 一般资料比较

非脑卒中组与脑卒中组的性别、年龄、BMI相比较无统计学意义(Pgt;0.05),TC和LDL-C比较,差异有统计学意义(Plt;0.05),吸烟史相比较差异具有显著统计学意义(Plt;0.01),见表1.

2.2 颈动脉彩超、ABI及颅脑MR的主要表现

在非脑卒中组的患者中,颈动脉彩超显示IMT≥0.9 mm的占26%,同时合并颈动脉斑块的仅占4%;在脑卒中组中,IMT≥0.9 mm则占66%,同时合并斑块的占病例组的18%.在非脑卒中组的患者中,ABI异常的占18%,全部为ABI≤0.9;在脑卒中组中,ABI异常的占36%,其中ABI≤0.9占全组的32%、ABI≥1.3占全组的4%.脑卒中组的患者颅脑MR显示,病灶最大径≤1.5 cm的占全组的62%、病灶≥1.5 cm的占全组的38%.见表2、图1～2.

2.3 ABI、颈动脉彩超的ROC曲线计算和分析

单纯进行ABI测量,ROC曲线下面积为0.738,标准误为0.055,95%可信区间为(0.631,0.845);单纯进行颈动脉彩超,ROC曲线下面积为0.782,标准误为0.050,95%可信区间为(0.684,0.881);颈动脉彩超与ABI联合使用,ROC曲线下面积为0.881,标准误为0.038,95%可信区间为(0.807,0.955).见表3和图3.

3 讨论

高血压病是最常见的慢性疾病,也是心脑血管疾病的主要危险因素之一,其脑卒中、心肌梗死、心力衰竭等主要并发症具有高致残率、高致死率和高消耗率[3-5].缺血性脑卒中的病理基础是颅内脑动脉粥样硬化以及颅外颈动脉粥样硬化所致的颈动脉狭窄、闭塞以及斑块形成或脱落.而动脉粥样硬化的危险因素有年龄、吸烟、高血压、高血脂症等[6-7].因此尽早发现中年高血压患者脑血管疾病并及时进行早期控制对于患者的预后有着极其重要的临床价值和社会意义.本研究100例中年高血压患者中,非脑卒中组与脑卒中组的性别、年龄、BMI相比较无统计学意义(Pgt;0.05),总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇比较,差异有统计学意义(Plt;0.05),吸烟史比较差异具有统计学意义(Plt;0.01).因此对于中年高血压患者,有效地控制血脂和吸烟量对于防止缺血性脑卒中的发生有着重要的意义.

表1 患者一般资料的比较

表2 颈动脉彩超、ABI及颅脑MR的主要表现 [例(%)]

图1 脑卒中患者MR表现

注:a.颅脑ADC图示右侧基底节区多发急性期脑梗死灶;b.DWI序列病灶为明显的高信号;c.T1WI序列显示病变为稍低信号;d.T2WI-FLAIR序列显示病变更多,为散在不均匀高信号.

图2 脑卒中患者的颈动脉彩超表现

注:与图1同一患者.a.左侧颈动脉内膜厚度正常,IMT最大值0.79 mm;b.右侧颈动脉偏低回声斑块形成,IMT最大值1.48 mm.

表3 ABI、颈动脉彩超的ROC曲线计算结果

图3 颈动脉彩超的ROC曲线

注:a.单纯ABI的ROC曲线;b.单纯彩超的ROC曲线;c.彩超+ABI的ROC曲线.

外周血管疾病和缺血性脑卒中的发生和发展有着密切的关联性,尤其是颈部动脉粥样硬化和外周动脉闭塞性疾病[8].作为对外周血管进行评估的检测方式,踝肱指数和颈动脉彩超检查目前已经广泛应用于临床.踝肱指数是踝部动脉收缩压和肱部动脉收缩压的比值,可对患者下肢动脉的阻塞程度和狭窄程度进行评价,对于预测脑动脉狭窄有着较高的特异性,可用于心脑血管疾病的预测[9-10].临床研究显示外周动脉闭塞性疾病患者的缺血性脑卒中的危险性会显著增加,低踝肱指数对外周动脉闭塞性疾病的诊断敏感性高达95%,特异性则接近100%[11].有研究表明,ABI降低是心脑血管事件的独立危险因素,可作为心脏不良事件和脑血管事件强有力的预测因素[12-13].但踝肱指数对于缺血性脑卒中的灵敏度较低,在临床应用中存在一定的局限性.颈动脉彩超作为一种无创且无辐射的检测方式,不仅操作简单,而且可以对颈部动脉血管的血流状况进行动态检测,还能够判断颈部动脉血管的狭窄程度,诊断颈部动脉血管有无斑块形成及闭塞状况,对缺血性脑血管疾病的早期诊断、早期治疗和预后有着指导作用[14].本研究采用踝肱指数和颈动脉彩超联合检查,操作连贯、可行性强,方法互补、结果全面,对患者的外周血管动脉硬化的程度有更加系统的了解和分析.

颅脑MR检查安全无创,可以从各个切面对颅脑的病变进行观察,丰富的检查内容和方法可以精准的验证超声和踝肱指数高度怀疑缺血性脑卒中的患者,尤其DWI序列可以反映梗死灶的大小及变化规律,而PWI可以反映缺血范围,两者可以有效的指导临床对于急性缺血性脑卒中的下一步治疗[15].有研究指出,MR的DWI和PWI序列亦可对脑卒中患者介入治疗后最终梗塞体积作出合理预测,PWI可以将敏感性从92%提高到97.5%[16-17].本研究通过与颅脑MR结果的对照,使研究结果更加具有科学性和说服力.我们的研究结果显示对于仅出现血压异常的非脑卒中组患者,颈动脉IMT增厚、颈动脉斑块的发生率及ABI的异常均明显低于脑卒中组;单纯颈动脉彩超检查或单纯踝肱指数检测对中年高血压缺血性脑卒中的预测灵敏度均偏低,颈动脉彩超联合踝肱指数检测的ROC曲线下面积显著大于单纯颈动脉彩超检查或单纯踝肱指数检测,联合检查具有明显的优势.

本研究的不足:① 样本量偏小;② 未进行中年高血压患者与老年高血压患者的数据比较分析.针对以上两点不足,我们将在今后的工作中进行深入研究.

综上所述,对于中年高血压患者,在严格控制血压的同时,养成合理的饮食结构和生活习惯、戒烟并增加体育运动,对脑血管疾病具有良好的预防作用.定期进行颈动脉彩超和踝肱指数的联合检测,则是一种无创、简便、有效的筛查方法,如发现可疑病例则进一步行颅脑MR检查,此种联合检查对患者的诊断、治疗及预后判断均具有全面而完整的指导意义和临床应用价值.

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Application of Carotid Artery Ultrasound Combined with Ankle Brachial Index and Contrast Cerebral MR Inspection in Prediction of Middle Age Hypertensive Ischemic Stroke

LIU Zhena, XIA Qingb, LENG Lingb
a.Department of Molecular Imaging; b.Department of Cardiovascular Ultrasound, Qingdao Center Medical Group, Qingdao Shandong 266042, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the application of carotid artery ultrasound combined with ankle brachial index (ABI) in prediction of middle age hypertensive ischemic stroke by contrasting cerebral MR inspection.MethodsA total of 50 patients with hypertensive ischemic stroke from neurology in our hospital between January 1, 2016 and December 31, 2016, and 50 hypertensive patients without ischemic stroke were chosen in this study. All the patients in the treatment group underwent cerebral MR inspection, carotid artery ultrasound, ABI detection, and carotid artery ultrasound combined with ankle brachial index detection. While those in the control group were treated with cerebral MRI. The detection results were analyzed statistically.ResultsThe total cholesterol (TC) and low density lipoprotein cholesterol (LDL) in stroke group were much higher than those in control group (Plt;0.05) and smokers were more than those in control group (Plt;0.01). The incidence of carotid artery IMT and carotid plaque in stroke group was significantly higher than that in control group. The area under ROC curve of carotid artery ultrasound combined with ABI was significantly larger than that of simple carotid artery ultrasound examination or simple ABI detection.ConclusionReducing lipid, quit smoking, regularly carotid artery ultrasound combined with ABI examination can predict and prevent ischemic stroke more effectively for middle age hypertensive.

Key words:middle age hypertension; ischemic stroke; cerebral MR inspection; carotid artery ultrasound; ankle brachial index; ROC curve

通讯作者:夏青,副主任医师,主要研究方向为心脏及血管超声.

彩超联合ABI对中年高血压缺血性脑卒中的预测及颅脑MR的对照

引言