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[摘要]目的探讨超声造影对于肝硬化背景下小肝癌的早期诊断的价值.方法选取青岛市第六人民医院超声科2012年10月～2016年12月住院及门诊收治的229例患者267个肝硬化基础上疑似肝癌病灶,对病灶进行超声造影检查及穿刺活检,记录各个病灶造影增强情况及病理报告.结果超声造影对于肝硬化背景下小肝癌的灵敏度为91.01%(243/267).超声造影可以大体判断小肝癌的分化程度及组织类型.高分化癌组开始增强时间及开始消退时间明显长于中-低分化癌组,且差异具有统计学意义(Plt;0.05).结论超声造影可明显提高肝硬化患者合并不同类型小肝癌的诊断率,灵敏度与准确度.对分化程度不同的肝细胞癌超声造影表现不同,可辅助诊断肝癌病理类型.

引言

肝硬化的最严重并发症是原发性肝癌,其中肝细胞性肝癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)占90%以上.肝细胞癌是多阶段、渐进地发生,病程不同阶段,临床治疗方式及效果大不相同,早期发现、早期诊断是提高疗效的关键.HCC常在肝硬化的基础上发生,其形成过程一般是由肝硬化再生结节逐渐发展为不典型再生结节及腺瘤样增生,最终发展为肝癌结节.lt;3 cm的早期肝癌是可以根治的,因此小肝癌的早期诊断及治疗是可以明显提高肝癌患者生存率.常规超声检测对大肝癌具有很高的敏感性和特异性,但在对肝硬化背景下进行肝癌的早期诊断方面效果欠佳.目前临床确诊小肝癌常多采取CT、MRI等作为常规诊断途径,但上述两种方法对于微小肝癌即≤2 cm特别是1 cm的病灶敏感度及确诊率均不高[1].超声造影(Contrastenhanced Ultrasonography,CEUS)可实时观察病灶内血流灌注情况,明显提高了肝肿瘤的检出.

1 资料与方法

1.1 一般资料

青岛市第六人民医院超声科2012年10月～2016年12月住院及门诊收治的229例患者267个病灶,均经病理检查确诊为乙肝或丙肝肝硬化背景下肝癌;男162例,女67例,男女比例约2.4:1,年龄35～70岁, 平均(51.1±13.7)岁.本研究经本院伦理委员会批准,所有受试者均签署超声造影及肝脏占位性病变穿刺活检知情同意书.纳入标准:纳入研究患者均经病理检查确诊为肝硬化合并小肝癌患者.排除标准:① 短期内并发急慢性感染、患有严重心肺基础性疾病的患者;② 排除伴有循环衰竭患者,排除具有弥漫型肝癌或已经远处转移患者;③ 既往无高血压史,无过敏史或具有过敏体质;④ 排除肝功能Childpugh C级不宜肝穿刺活检患者.所有病灶均采用美国GE公司S8进行CEUS检查,病灶最大约37 mmX34 mm,最小约14 mmX13 mm,超声造影显示典型病灶数为199个.106例甲胎蛋白AFP升高的患者中有46例gt;400 ng/mL.因HCC不同阶段病理类型不断变化,所有超声造影患者均在检查后5 d内进行穿刺活检.

1.2 检验方法

267个病灶均为肝硬化背景下肝癌,超声诊断仪采用的是美国GE公司的S8,先常规二维超声扫描,详细记录病灶特征后初步诊断,记录的病灶特征具有客观性,包括:病变的部位、形态、大小、邻近结构,内部回声特征性表现、病变的动态表现及重要的阴性表现等.造影剂使用含氟碳气体SonoVue.方法为使用前注人生理盐水5 mL.振荡混匀后抽出1.5 mL,经上肢肘静脉团注法(即5 s内将造影剂全部推进,再尾随注射5 mL生理盐水冲管)注入体内.使用低机械指数超声造影检查,在增强的不同阶段能连续实时动态检测.推注同时启动CnTI技术及内置计时器,实时观察病灶造影剂灌注情况,详细完整记录病灶各时相(注射造影剂后第8～30 s为动脉期,31～120 s为门脉期,121～360 s为延迟期)的动态图像.嘱患者屏住气并注意固定超声探头观察动脉相及门脉相,实质期快速扫描全肝是否有其他异常廓清病灶.对于造影观察显像不充分的区域相隔6～10 min行第二次造影.运用自动追踪增强定量分析软件获取病灶和病灶旁肝组织的造影剂到达时间(Arrive Time,AT)、达峰时间(Time to Peak,TTP)、峰值强度(Peak Intensity,PI),并计算得到病灶的增强时间、流出时间、增强斜率以及清除斜率.造影后研究HCC的超声造影表现与病理分级之间的关系,尝试利用造影方法判断HCC的病理分级,以期为临床选择准确的治疗方案,判断预后提供更多的信息.

实验所得数据以均数±标准差

表示,应用SPSS 11.5统计软件包自动统计,计量资料二组采用t检验,3组或3组以上采用多元方差分析,计数资料采用Fisher精确概率法检验和logistic回归分析.以Plt;0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 常规超声造影和超声造影的诊断结果

超声造影对于肝硬化背景下小肝癌的灵敏度为91.01%(243/267),超声造影可提高诊断率.常规超声及超声造影诊断结果对照,见表1.

表1 常规超声及超声造影诊断结果对照(%)

2.2 不同分化程度的造影参数结果

按照病理分级将病灶分为高分化和中低分化两组(图1～2),对两组的造影参数进行统计学分析,其中中低分化程度者较多(214个病灶),高分化程度较少(53个病灶).高分化癌组开始增强时间及开始消退时间明显长于中-低分化癌组,且差异具有统计学意义(Plt;0.05).高分化组与中低分化组的造影参数结果对照,见表2.

对两组的到达时间、达峰时间、峰值强度进行统计学比较,得到两组间的到达时间(t=2.10,P=0.52)和峰值强度(t=1.16,P=0.26)无显著统计学差异.

两组间的TTP(t=2.86,P=0.01)、开始消退时间(t=3.40,P=0.004)、增强时间(t=8.02,P=0.000)、增强斜率(t=2.48,P=0.02)、清除斜率(t=2.286,P=0.034),差异有显著统计学意义.

表2 高分化组与中低分化组的造影参数结果

229例患者267个肝硬化背景下小肝癌病灶造影结果穿刺活检后病理确诊267个肝硬化背景下小肝癌病灶,超声检查仅发现251例,漏诊16例,均为病灶位于肝被膜下及后方深方回声衰减而漏诊.

3 讨论

超声造影技术的广泛应用,HCC的检出率明显提高,Bernatik等[2]研究结果显示,超声造影对肝肿瘤的检出率由常规超声的59%提高到97%,其中以lt;2 cm和近隔顶的肿瘤的检出率较为明显.陈琼等[3]回顾性分析超声造影在肝硬化背景下HCC的诊断确诊率明显高于常规超声,超声造影诊断的准确性为97.7%,而常规超声为62.1%.有研究指出,超声造影技术对微小肿瘤的诊断水平和检出率均显著高于超声和CT检查[4].常规超声检查是高危人群监测筛查的主要手段,肝硬化背景下小肝癌的早期诊断极其重要[5].早期患者可以选择根治性疗法,5年生存率为83%～89%.对于中晚期已经失去根治的良好机会,只能靠介入和药物延缓肝癌病程进展,5年生存率仅为15%～22%[6].所以,早期诊断对于HCC有效治疗和长期生存至关重要.常规二维超声对于大肝癌的诊断较明确,而小肝癌典型图像表现为圆形或椭圆形的低回声结节,形态尚规则,边界尚清晰,结节后方超声因肿瘤细胞排列密集回声可有增强,可有晕征或侧后方声影,这与肝硬化结节及一些良性肿瘤性病变难以鉴别;另外肝硬化基础下的小肝癌约有24%的病灶呈现肿瘤内强回声结节,难以鉴别诊断,易发生误诊或漏诊[7].常规超声在肝硬化背景下并发实性占位病变时,因肝背景结构、回声不同及部分肝细胞性肝癌、肝血管瘤图像不典型,常鉴别困难,临床多行增强CT或MRI及穿刺活检等予以鉴别[8].

本研究结果显示,超声造影可显著提升对于恶性或疑似恶性的肝内占位性病变的诊断准确率.这是由于SonoVue微泡是真正的血池示踪剂,不会弥散到细胞间隙,可以实时观察病灶内血管灌注和廓清的过程,明显提高了超声检查对肝脏微小病灶的检出率和定性诊断准确率.超声造影产生的二次谐波图像,对于肝实质和病灶的回声声学分辨率明显高于单纯二维超声扫描,有利于鉴别诊断肝硬化结节与癌变结节,可提高恶性病灶的检出率及准确率[9-10].小肝癌的诊断差异有统计学意义(Plt;0.05),可作为辅助诊断小肝癌的影像学方法,其效果与增强CT效果相似.而且通过多元方差分析证实,可以应用始增时间、峰值时问、始消时间三者结合对小肝癌进行大概病理分级.

本研究中,高分化与中低分化程度的比例与文献报道基本一致.高分化癌组开始增强时间及开始消退时间明显长于中-低分化癌组,高分化组以quot;快进慢出quot;为主,中低分化组以quot;快进快出quot;为主,差异有统计学意义(Plt;0.05),与国内外文献报道一致[11-12].肝癌分化程度不同,其病理形态组织结构及微循环方面就不同,所以其CEUS增强时相亦不同.高分化癌组动脉期快速增强,实质期缓慢退出,表现为边界较不清晰的较低增强病灶,呈quot;快进慢出quot;模式.这是因为高分化肝癌多为肝动脉与门静脉双重供血有关[13].中-低分化癌组小肝癌动脉期多快速增强,即quot;快进quot;,门脉期至实质期迅速廓清,回声强度低于正常肝实质,即为quot;快出quot;,表现为边界清晰的低增强病灶,呈quot;快进快出quot;模式.还有部分小肝癌仅有少量动脉或门静脉血供,超声造影仅表现为缓慢、短暂、轻微的动脉期及门脉期增强.超声造影被誉为临床超声诊断的quot;第三次革命quot;.对于各种影像学不能确诊的小肝癌,肝穿仍是确诊的金标准.

综上所述,超声造影用于肝硬化患者肝内合并小肝癌的早期诊断有重要意义,造影可提高超声的诊断率[14],可作为辅助诊断小肝癌的影像学方法,其灵敏度与准确度均较高,且安全简便,无明显副作用,过敏率极低,值得临床上进一步推广应用.超声造影可以大体了解肝癌的分化程度,这对于临床选择治疗方案,判断预后亦有重要的指导作用.尽管肝脏造影信号灌注时相及时间长短受肝硬化中肝内光点增粗等多种因素的影响,但根据肝脏及肝内病灶时相的增强方式及时间-强度分析,在对肝脏局灶性病变的诊断和鉴别方面较常规超声显著提高[15].但是以上研究仅定性诊断方面,定量指标尚无统一标准,诊断主要依据病灶在造影各期的表现,通过观察增强方式虽可基本判断病灶性质,但主要是依靠操作医生主观判断,缺乏客观性.有研究指出,由于部分病灶增强时间极短,病灶时相变化较快;因此,常需多人对此进行观察,以提高诊断准确性[16-18].目前肝癌的超声造影对于有意义的诊断参数尚未形成统一的量化指标,造影参数与肝癌分化程度的相关性尚需进一步研究.

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Evaluatation of Ultrasonic Imaging in the Early Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinoma with Liver Cirrhosis

YU Zhaoxia, ZHAO Wei, LIU Xiaoming, GUO Shaolei
Department of Function Inspection, The 6thpeople's Hospital of Qingdao, Qingdao Shandong 266033, China

Abstract:ObjectiveTo evaluate the ultrasonic imaging in the early diagnosis of small hepatocellular carcinoma with liver cirrhosis.

MethodsWe selected 229 patients with liver cirrhosis combined with 267 suspected hepatocellular carcinoma lesions who underwent ultrasound contrast-enhanced ultrasonography and needle biopsy in our hospital from October 2012 to December 2016.The pathology reports and contrast enhancement were recorded.ResultsThe sensitivity of contrast-enhanced ultrasonography for liver cirrhosis with small hepatocellular carcinoma was 91.01% (243/267). The differentiation of small hepatocellular carcinoma and types of tissue were identified by contrast-enhanced ultrasonography. Besides, the began to contrast-enhanced time and washout time was much longer in high differentiation cancer group than that of moderate and low differentiation cancer group (Plt;0.05).

ConclusionContrast-enhanced ultrasound significantly increases the sensitivity and specificity in diagnosing different types of small hepatocellular carcinoma in liver cirrhosis patients. The different degree of ultrasound contrast performance can assist diagnosis of liver cancer pathological type.

Key words:ultrasound contrast; liver cirrhosis; small hepatocellular carcinoma; early diagnosis; pathological classification

通讯作者:郭少磊,副主任技师,主要研究方向为肝癌肿瘤标志物诊断.

超声造影对于肝硬化背景下小肝癌的早期诊断价值