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陈勇良a,吴小霞b,赵辉b,李振燕b,杜瑞清b,马春华b,耿建章a,陈蕾a

[摘要]目的探讨超声造影在小肝癌诊断中的应用价值.方法回顾性分析在石家庄市第五医院功能科行超声造影并经穿刺活检病理诊断lt;1.5 cm病变35例,分析其二维灰阶超声及超声造影特征.结果病灶大小显示,≤1 cm 9个,1.1 cm 5个,1.2 cm 5个,1.3 cm 6个,1.4 cm 10个;其中高回声病变8个,等回声1个,余26个为低回声,伴低回声晕者5个.超声造影显示快进快出18个,快进不出6个,等增强-退出1个,低-等-低增强1个,等增强4个,低-等增强3个,低增强2个.穿刺活检证实血管瘤3个,再生结节3个,不典型增生结节5个,肝细胞癌 22个,腺癌1个,胆管细胞癌1个.常规超声及超声造影诊断小肝癌的敏感性、特异性、准确性分别为50.4%、 66.7%、45.7%及89.6%、66.7 %、62.8%.超声造影诊断小肝癌敏感性及准确性明显高于常规超声.结论超声造影能更好显示肝脏小肝癌微血管灌注特征,从而有效地进行良恶性病变的鉴别,大大提高小肝癌甚至微小肝癌的诊断准确率,具有很高的应用价值和发展前景.

引言

原发性肝癌是常见恶性肿瘤,其中肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma,HCC)是最常见的病理类型,占原发性肝癌90%以上[1].瘤体直径lt;l cm称为微小癌,1～3 cm称为小肝癌[2].在我国,肝炎后肝硬化是原发性肝癌的主要病因,但因肝硬化背景下小肝癌的常规超声表现缺乏特异性,良、恶性的鉴别诊断较困难.

近年来,由于新型声学造影剂SonoVne及其相关技术发展应用于肝脏日趋成熟,使超声对小肝癌的检出率明显提高.本文通过回顾性分析 2014年1月～2017年1月在石家庄市第五医院功能科行超声造影并经穿刺活检病理诊断的 35 例 lt;1.5 cm肝脏病变,旨在探讨超声造影在诊断小肝癌的应用价值.quot;

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年1月～2017年1月在石家庄市第五医院功能科行超声造影并经穿刺活检病理诊断35例lt;1.5 cm病变,男29例,女6例,年龄36～73岁,平均(51.3±5)岁.

1.2 仪器与造影剂

使用PHILIPS iU Elite彩色多普勒超声诊断仪,探头频率3.0～5.0 MHz,机械指数MIlt;0.04～0.08,选择双幅实时造影显像模式.声学造影剂使用意大利Bracco公司生产的声诺维,主要成分为六氟化硫,0.9%生理盐水5 mL溶解的造影剂干粉,振荡摇匀后待用.

1.3 检查方法

常规灰阶超声检查前患者禁食8～12 h,嘱患者仰卧位及侧卧位,行肋缘下斜切、肋间连续上下扇形扫查肝脏,同时记录病变大小、形态、位置、数目、内部回声及边界特征,彩色多普勒血流观察血流分布状况.选择观察目标的最佳切面,经肘部浅静脉快速团注入,再注入5 mL 等渗盐水冲管.在注射造影剂同时启动内置计时器,实时不间断地观察肝内病变及周围肝实质灌注变化特征;每个病变至少观察6 min,并存储于机器硬盘.造影过程中保持探头固定并嘱患者控制呼吸深度及频率,以确保能完整捕捉病变的全部时相.显像不满意或需观察其他病变时,可在第一次造影10 min后行第二次造影.超声造影及穿刺活检前患者均常规签署知情同意书.

图像分析:由两名高年资超声造影医师依据超声造影表现做出诊断.病变增强程度分为高增强、等增强、低增强.时相化分:动脉期0～30 s、门脉期31～120 s、延迟期121～360 s.

1.4 确诊方法

35个病灶在超声造影后即刻行穿刺活检.采用17 GX11 cm套管针加18 GX20 cm一次性活检针,针对超声造影显示病变内部不同增强灌注区域分别取材1～2条,肉眼观标本组织条能满足病理诊断分析,长度gt;1 cm.10%甲醛固定,常规石蜡包埋,行HE染色,由两名有经验高年资病理医师在不知道超声造影检查结果的前提下观察组织性质并记录.

1.5 统计学分析

全部数据分析处理采用SPSS 13.0统计软件包,计数资料应用卡方检验,以Plt;0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 常规超声及超声造影检查结果

病变最大直径1.4 cm,最小直径0.8 cm.35个病变中径线≤1 cm的9个,1.1 cm的5个,1.2 cm的5个,1.3 cm的6个,1.4 cm的10个;其中高回声8个,等回声1个,余为低回声,伴低回声晕者5个.超声诊断血管瘤8个,再生结节10个,肝细胞肝癌17个.

35个病变超声造影增强模式,见表1.其中血管瘤2个,再生结节4个,不典型增生结节5个,肝细胞肝癌24个.

表1 35个病变超声造影增强方式一览表(个)

2.2 病理诊断结果

35个病变中,血管瘤3个,再生结节(Regenerated Nodular,RN)3个,不典型增生结节(Dtysplastic Nodule,DN)5个,HCC 22个,腺癌1个,胆管细胞癌1个,见表2.

表2 35个病变超声造影增强模式与病理诊断一览表(个)

2.3 常规超声与超声造影对小肝癌诊断结果对比

常规超声诊断小肝癌的敏感性、特异性、准确性分别为50.4%、66.7%和45.7%.超声造影诊断小肝癌的敏感性、特异性、准确性分别为89.6%、66.7%和62.8%.两种方法诊断小肝癌特异性相同;敏感性无明显差异,P=0.437,无统计学意义;准确性有明显差异,P=0.007,Plt;0.05,有统计学意义(表3).

表3 常规超声与超声造影对小肝癌诊断结果对比 (个)

3 讨论

原发性肝癌是我国的常见病.近年来,发病率呈逐年上升趋势,且日趋年轻化,发病率及病死率分别占全球的55%和53%[3].由于肝癌起病隐匿,早期临床缺乏特异性症状或症状不明显,确诊时大多数患者已至晚期或发生转移,早期诊断是延长患者生存期改善预后的关键[4].目前肝癌的诊断主要依靠CT和MRI检查和血清甲胎蛋白的检测.

高性能的超声仪器能显示直径0.5 cm的小病灶,因其经济、操作简便、无创伤、可重复使用,为筛查肝内局灶性病变的有效手段和肝癌诊断的首选影像学技术方法[5].本组数据中,有5个病变周边伴低回声晕环,低回声晕病理学基础是癌细胞膨胀性生长过程中,病变对周围正常肝组织压迫形成的假包膜所致,为超声诊断小肝癌的可靠性特征.检查中,掌握肝内良、恶性病变灰阶超声特征,可大大提高超声检出及诊断准确率.赵芳等[6]认为肝内病变常规灰阶超声的表现与其内部组织结构有关,其内可有多种组织学病变构成共存.脂肪与纤维成分较少者呈低回声,当病变内实质细胞呈空泡样及脂肪变性、细胞组织间出现大量凝固性坏死时则超声图像表现为高回声[7].但常规灰阶超声由于受到肝脏病灶的大小、部位、回声特性、仪器分辨率及检查者经验等因素影响,特别在合并弥漫型结节性肝硬化情况下,肝内局灶性病变超声表现可能会出现多种重叠及交叉,故定性诊断正确率不高[8].彩色多普勒血流显像的应用,虽提高了肝癌的检出率.但病变较小时,但易受呼吸运动及病变回声、位置、大小的影响,血流显示较困难.有研究显示[9],超声检查检出肝占位病变的准确率在53%～77%,钱晓莉等[10]分析常规超声定性诊断肝癌的准确性为62.1%,略低于本研究数据的70.8%.

随着超声造影谐波成像技术在临床的广泛应用,因其能实时连续动态观察肝脏肿瘤组织不同时相中表现出的特征性和特异性的血管模式[11],显著提高病变内部新生血管的检出,使小肝癌的检出率大大提高.Bernatik等[12]学者的研究结果显示,超声造影技术对肝脏肿瘤的检出率由常规超声的59%提高至97%,其中尤以lt;2 cm及近隔顶肿瘤的检出最为明显.且患者检查前无需做碘过敏试验,特别适合于不能做增强CT和MRI的肝肾功能不良及对造影剂过敏的患者.肝内病变的微血管构成和血流灌注特点与病变组织类型及组织分化程度相关,病变大小与分化程度不相关[13].肝细胞肝癌因为其具有增生杂乱、扭曲扩张的新生动脉血管,这种病理基础决定了超声造影表现为动脉期高增强、门脉或延迟期减退,即形成quot;快进快出quot;的增强模式[14].灰阶超声造影新技术对肝肿瘤诊.病变体积较小时,多呈整体均匀高增强.本研究中均为lt;1.5 cm病变,呈典型quot;快进快出quot;增强模式病变有18例,其中1例为腺癌,2例不典型增生结节.6例快进不出病变,2例延迟期呈稍高增强,诊断为血管瘤,余病变诊断为肝细胞肝癌.穿刺活检证实为3例血管瘤,1例DN,2例低分化HCC.

肝硬化再生结节由肝组织纤维化形成.在癌变或发生异型之前,组织弹性降低,其供血肝动脉细小分支可受压变细,阻碍血液在结节内分布,肝动脉的血流量减少.典型灰阶超声图像表现为粗糙的肝实质内出现低回声或高回声结节,单发或多发,散在或弥漫分布,大小由3～5 mm至数厘米不等,无包膜,形态不规则.肝硬化再生结节向HCC转化过程中,血流动力学变化为源于汇管区的肝动脉及门静脉供血的变化.主要表现为门静脉供血逐渐减少,新生动脉血管增生并出现代偿,逐渐增多最终代替门静脉成为病变的主要滋养血管[15].本组病例超声造影三期呈等增强模式4例病变,1例再生结节,与1例DN结节及1例高分化HCC、1例中分化HCC.2例三期呈低增强病变,1例为DN结节,另1例为高分化HCC,显示RN、DN结节及HCC之间灌注方式存在一定程度的交叉与重叠.同时,一例病变内也可有多种组织成分存在.此时,应结合灰阶超声表现、病史、甲胎蛋白等综合考虑,避免漏诊误诊.

本组35个病灶中,26个病变为低回声,占病变的74.28%.因病变较小,变性坏死组织较少,多呈低回声,圆或椭圆形,周边可见清晰包膜,内部回声均匀或欠均匀,当病变呈低-无回声,且包膜明显增强时应与小囊肿鉴别.肝囊肿形成病因不明,多数学者认为与肝内胆管和淋巴管发育异常,远端胆管回流受阻,致近端囊性扩张而形成.单纯性肝囊肿为肝内圆形或椭圆形,囊壁薄光滑的无回声,后方多有明显增强效应.生长缓慢,常无明显临床症状,当体积较大时,患者可表现为肝区不适.囊肿较小时,由于声束容积效应,可使囊肿内部呈弱回声.调节仪器灵敏度及多切面观察可帮助诊断.小肝癌超声造影表现为动脉期造影剂快速进入病灶内,呈高增强,门脉或延迟期造影剂快速退出.而肝囊肿超声造影表现为三期无造影剂进入,始终呈无增强,与小肝癌易鉴别.

本研究中有8个高回声病变,3个为血管瘤,2个再生结节,3个肝癌,其中1个为腺癌,余2个为肝细胞肝癌.高回声肝癌应注意与血管瘤相鉴别.血管瘤是最常见的肝脏良性病变,常规超声多呈中高回声.血管瘤为扩张的毛细血管和纤维结缔组织构成,内部呈筛网状,可有高回声包膜,因毛细血管血流缓慢,彩色多普勒显示多数血管瘤内无彩色血流,周边常有静脉绕行.典型血管瘤超声造影表现动脉期呈周边结节状增强和向心性填充现[16],当血管瘤体较小时,超声造影动脉期亦可表现为快速整体高增强,与肝细胞肝癌动脉期增强方式表现相同而误诊.两者鉴别点在于血管瘤在门脉期甚至延迟期可保持一定程度的高增强,而肝癌门脉或/和延迟期造影剂多退出低增强,两者门脉或延迟期不同增强特征可帮助诊断.但对仍难以诊断的病变,可通过穿刺活检定性诊断[17].

综上所述,超声造影可以通过实时连续观察造影剂在病变内增强时相,准确地判断小肝癌微血管灌注特征,从而有效地进行良恶性病变的鉴别,提高对小肝癌甚至微小肝癌及不典型增生结节的诊断准确率,具有很高的应用价值和发展前景.但超声造影切面观察时易受患者胃肠气体、检查声窗、肥胖等因素干扰,应用有一定局限性,特别是病变较小,血供不丰富,更易遗漏及误诊.此时应注意各时期,特别是动脉期多切面多角度对全肝扫查,必要时短时间可再次超声造影检查,及时发现常规超声未能检出的病变,降低漏诊误诊率.

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Value of Contrast-Enhanced Ultrasonography in the Diagnosis of Small Hepatocellular Carcinoma

CHEN Yonglianga, WU Xiaoxiab, ZHAO Huib, LI Zhenyanb, DU Ruiqingb, MA Chunhuab, GENG Jianzhanga, CHEN Leia
a.Department of Fifth Infection; b.Department of Function, The 6thHospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang Hebei 050021, China

Abstract:ObjectiveTo investigate the value of contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of small hepatocellular carcinoma(HCC).MethodsA retrospective analysis including 35 cases with lesions less than 1.5 cm in the department of ultrasound the fifth hospital of Shijiazhuang was performed, and the characteristics of two-dimensional gray scale ultrasound and contrast-enhanced ultrasound were analyzed.ResultsThe size of lesions showed that 9 lesions were less than 1 cm, 5 lesions were 1.1 cm, 5 lesions were 1.2 cm, 6 lesions were 1.3 cm and 10 lesions were 1.4 cm. The number of lesions with high-echo, iso-ehco and low-ehco were 8,1 and 26, respectively. Among the patients with low-ehco, 6 were accompanied with faint. Contrast-enhanced ultrasonography (CEUS)showed that there were 18 lesions presented fast forward and rewind, 6 lesions presented fast forward and no rewind, 1 lesions presented equal enhancement to exit, 1 lesion showed low to enhancement to low enhancement, 4 lesions showed enhancement,3 lesions presented low enhancement to enhancement and 2 lesions showed low enhancement. The results of aspiration biopsy showed that there were 3 hemangiomas, 3 regenerative nodules, 5 atypical hyperplasia nodules, 22 HCC, 1 adenocarcinoma, and 1 cholangiocarcinoma. The sensitivity, specificity and accuracy in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma were 50.4%,66.7% and 45.7% for of conventional ultrasonography, and 89.6%, 66.7%, and 62.8% for contrast-enhanced ultrasonography respectively. The sensitivity and accuracy of contrast-enhanced ultrasonography in diagnosis of small hepatocellular carcinoma were higher than that of conventional ultrasound.ConclusionCompared with conventional ultrasound, CEUS can better display hepatic microvascular perfusion characteristics of small hepatocellular carcinoma, so it is effective in identification of benign and malignant lesions. Therefore this methods is of high application value and development prospects in improving the accuracy of diagnosis of small hepatocellular carcinoma and small hepatocellular carcinoma.

Key words:liver cirrhosis; focal nodules; ultrasound contrast; small liver cancer; aspiration biopsy

通讯作者:李振燕,副主任医师,主要研究方向为肝癌超声介入治疗.